BAB I

DEFINISI

General Consent atau Persetujuan Umum adalah menyatakan kesepakatan yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait
dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan serta peraturan Rumah Sakit
Umum Trijaya Medical Center yang bersifat umum.
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat pendaftaran adalah
upaya Rumah Sakit untuk meningkatan kemampuan pasien, keluarga yang dilakukan
pada saat pasien baru datang (melakukan pendaftaran).
Administrasi penerimaan pasien rawat inap adalah ketentuan yang mengatur
tentang administrasi penerimaan pasien rawat inap sebelum masuk ruang rawat.
Tujuan dilakukan persetujuan umum (general consent) dan pemberian edukasi
kepada pasien adalah sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, meningkatkan partisipasi pasien dan
keluarga dalam rencana tatalaksana, agar keluarga dan pasien mendapatkan informasi
yang akurat dan benar, memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan penjaminan pasien, hak dan kewajiban pasien.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Petugas kesehatan bertanggng jawab dalam memberikan informasi yang tepat

dan akurat.
2. Admission bertanggung jawab dalam memberikan informasi Rumah Sakit
tentang:
a. Informasi jenis pelayanan
b. Hari buka poliklinik
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Fasilitas ruangan rawat inap
e. Administrasi pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan

2
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Pasien/ keluarga inti/ wali diberi penjelasan secara lisan dan tertulis tentang hak
dan kewajibannya.
2. Pasien/ keluarga inti/ wali agar menandatangani persetujuan umum/ general
consent.
3. Pasien diberikan penjelesan tentang kondisi mereka dan rencana pengobatannya.
4. Pasien mengenal identitas para dokter daan praktisi yang lain yang bertanggung
jawab melayani mereka.
5. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
6. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.
7. Orang lain selain poasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.

3
 BAB IV
TATALAKSANA

1. Tatacara permintaan general consent

Pada saat pasien pertama kali mendaftar sebagai pasien rawat jalan dan setiap
kali pasien dirawat inap, petugas admission akan meminta persetujuan umum
(general consent) dengan menandatangani Formulir Persetujuan Umum ( General
Consent) dari pasien atau keluarganya.
Persetujuan Umum (general consent) berisi persetujuan terhadap tindakan
yang berisiko rendah, prosedur diagnostic, pengobatan medis, batas-batas yang
telah ditetapkan dan persetujuan lainnya. Petugas admission menginformasikan
bahwa tindakan dan prosedur, serta pengobatan yang berisiko tinggi akan
memerlukan persetujuan khusus (inform consent) yang akan diminta secara
terpisah.
Formulir Persetujuan Umum ( general consent) didokumentasikan dalam rekam
medis.
2. Informasi dalam Persetujuan Umum (General consent)
Identitas penandatangan Persetujuan Umum ( general consent)
Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan.
- Pasien dan/atau kelurganya memberikan izin kepada dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis
termasuk tetapi tidak terbatas pada elektrokardiogram, X-ray, tes
darah, terapi fisik seperti pemasangan infus , dan pemberian obat.
Barang-barang milik pasien
- Pasien dan/atau keluarga memahami bahwa Rumah Sakit tidak
bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik pasien
dan/atau keluarganya dan mereka secara pribadi bertanggung jawab
terhadap barang-barang berharga yang dimiliki termasuk namun tidak
terbatas pada uang, perhiasan, handphone, kartu kredit dan barang
lainnya. Pasien/ keluarga memahami dan menyetujui bahwa apabila
membawanya, maka

4
 - Rumah Sakit tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan
atau pencurian
- Namun bila dibutuhkan pasien dapat menitipkan barang-barang
berharga tersebut pada Rumah Sakit.
- Pasien/keluarga harus memberitahu/ menitipkan pada rumah sakit jika
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang
lainnya untuk diamankan.
Persetujuan pelepasan informasi medis
- Pasien dan/atau keluarga telah memahami informasi yang tentang
dirinya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan medis, dijamin kerahasiaannya
oleh Rumah Sakit.
- Pasien dan/atau keluarga memberi wewenang kepada rumah sakit
untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokterannya bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak
terbatas pada asuransi, BPJS, perusahaan dan/atau lembaga
pemerintah lainnya
- Apabila ada pihak lain di luar yang disebutkan dalam formulir
persetujuan umum maka pasien harus mengisi formulir permintaan
pelepasan informasi medis.
- Pasien dan/atau keluarganya memberi wewenang kepada Rumah Sakit
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatannya kepada anggota keluarga yang ditulis dalam
persetujuan umum.
Privasi
- Pasien dan/atau keluarga mengijinkan/tidak mengijinkan akses bagi
anggota keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan
menengok/menemui karena ingin beristirahat atau penyebab lainnya.
- Apabila pasien menginginkan privasi khusus agar mengisi formulir
permintaan privasi.
Hak dan kewajiban sebagai pasien
Dengan menandatangani dokumen persetujuan umum ( general consent) maka
pasien dan/atau keluarga mengakui bahwa telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban sebagai pasien, serta memiliki hak untuk mengambil

5
 bagian dalam keputusan mengenai penyakitnya dan dalam hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.

Pengajuan Keluhan
Pasien dan/atau keluarga menyatakan bahwa telah menerima informasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri pasien.
Pasien dan/atau keluarga setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.
Informasi Rawat Inap
- Pasien dan/atau keluarga diberi informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh rumah sakit dan jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan Rumah Sakit.
- Anggota keluarga yang menunggu pasien, harus selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun.
yang akan mengunjungi pasien di luar jam berkunjung bersedia untuk
dimintai/ diperiksa identitasnya.
Informasi biaya
- Pasien dan/atau keluarga menyatakan setuju, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka pasien
wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
- Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit.
- Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah
menanggung pembiayaan pasien, pasien dan/atau keluarga memberi
wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberi tagihan dari semua
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan asuransi
mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi
tanggung jawab pribadi pasien atau tidak ditanggung oleh asuransi,
maka Rumah Sakit berwenang memberi tagihan biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan
pasien dan/atau keluarga bertanggungjawab untuk membayarnya.
- Pasien juga menyadari dan memahami bahwa apabila pasien dan/atau
keluarga tidak memberikan persetujuan atau di kemudian hari

6
 mencabut persetujuan untuk melepaskan rahasia kedokteran kepada
perusahaan atau asuransi yang ditentukan, maka pasien dan/atau
keluarga bertanggungjawab untuk membayar semua pelayanan dan
tindakan medis ini di Rumah Sakit.
- Saya memahami bila pengobatan dan tindakan tertentu dengan
biaya lebih dari : a) Rp.300.000,- b) Rp.500.000,- c) Rp.1.000.000,-d)
Tidak terbatas, akan dilaksanakan setelah saya menyetujui
pengobatan/ tindakan tersebut.

Melalui dokumen ini, pasien/ keluarga menegaskan kembali bahwa

mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan Rumah Sakit untuk memberikan
perawatan, diagnostic dan terapi kepada pasien sebagai pasien Rawat Inap maupun
Rawat Jalan termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.
Pasien dan/atau keluarga menandatangi Persetujuan Umum sebagai bukti telah
membaca, memahami, dan menyetujui item dalam Persetujuan Umum ( general
consent)

7
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)

2. Formulir Permintaan Privasi
3. Formulir Penyimpanan Barang Berharga
4. Formulir Pengembalian Barang Berharga
5. Formulir Permintaan Pelepasan Informasi Medis
6. Formulir Komplain
7. Berita Acara Penyelesaian Komplain
8. ID penunggu pasien
9. ID pengunjung di luar jam berkunjung
10. Formulir Persetujuan Tindakan Medis.