DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

PANDUAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT TK IV GUNTUR

GARUT

2022
 BAB I
DEFINISI

1. Umum
a. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu
upaya yang tidak wajib diterima oleh seorang (pasien) yang bersangkutan. Karena
sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak seorangpun yang dapat memastikan
keadaan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut
(uncertainty result), dan karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya
dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia
menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut
tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
b. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil
guna apabila terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat
saling mengisi dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu
diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter atau dokter gigi
dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau menolak, adalah merupakan hak
pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah mendapat informasi dari dokter atau
dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang diberikan kepadanya.
c. Persetujuan Tindakan Kedokteran terdiri dari 2 kategori yaitu Persetujuan Umum
(General Consent) dan Persetujuan Tindakan Khusus (Informed Consent).

2. PENGERTIAN
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. General Consent adalah Persetujuan terhadap tindakan kedokteran yang
bersifat umum dan tidak mengandung resiko tinggi.
c. Informed Consent terdiri dari kata Informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed
Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari
seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
d. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut
Tindakan Kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik,
terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien.
e. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan
medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian
atau kecacatan.
f. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
g. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
h. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Ayah :

 Ayah Kandung
 Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Ibu:

 Ibu Kandung
 Termasuk “Ibu” adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat
Suami :

 Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Istri :

 Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-

laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri
persetujuan / penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
i. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
j. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

k. Pasien Mr/Mrs X adalah semua pasien yang datang ke IGD tanpa identitas
pribadi, pasien yng diantar pihak berwajib atau orang lain selain keluarga kandung
pasien yang tidak tahu sama sekali identitas pasien.
 BAB II

A. TUJUAN
1. Agar pasien/keluarga mendapatkan informasi kepastian pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit
2. Melindungi kepentingan/kebutuhan pasien akan pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.

B. RUANG LINGKUP
1. Persetujuan umum tertuang dalam formulir Pendaftaran Pasien Baru Rawat Inap
yang berisi :
a. Data identitas pasien meliputi :
 Nama Pasien
 Nomor rekam medis
 Tanggal lahir
 Alamat tempat tinggal
 No. Telp
 Nama keluarga yang dapat dihubungi
 Nomor telp keluarga yang dapat dihubungi
 Alamat tempat tinggal
b. Persetujuan umum meliputi
 Kesediaan mentatai peraturan dan tata tertib yang ada di RS Guntur
 Persetujuan dilakukan pemeriksaan/tindakan yang diperlukan dalam upaya
kesembuhan/keselamatan jiwa pasien
 Persetujuan memberi kuasa kepada dokter yang merawat untuk
memberikan/melepas informasi keterangan medis kepada pihak yang
bertanggungjawab atas biaya perawatan pasien.
 Terpenuhinya keinginan pasien untuk merahasiakan identitas pasien jika
diperlukan.
 Pemberian informasi hak dan kewajiban, Perkiraan biaya, pelayanan yang
ditawarkan dan hasil pengobatan yang diharapkan.
 Persetujuan menitipkan barang berharga ke petugas keamanan jika belum
ada keluarga pasien yang mengurusi.

C. PIHAK YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 18 tahun atau telah menikah.
2. Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (General consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a. Ayah/ Ibu Kandung
b. Saudara – saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (General Consent) atau Penolakan Tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Ayah/Ibu Adopsi
b. Saudara – saudara Kandung
c. Induk Semang

4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (General Consent) atau
penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
a. Ayah/Ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara – Saudara Kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle) General
Consent tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
a. Wali
b. Kurator
6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, General Consent tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Suami/ Istri
b. Ayah/ Ibu Kandung
c. Anak- anak Kandung
d. Saudara-saudara kandung
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Persetujuan Tindakan Umum (General Consent).

a. Semua Pasien harus mengisi Formulir General Consent saat pertama

berobat di Rumah Sakit TK. IV 03.07.04 Guntur

b. General Consent dibuat saat pasien mendaftar di loket pendaftaran/admisi.

c. Pertugas harus memberikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk

membaca dan mempelajari isi General Consent.

d. Petugas menjelaskan menggunakan bahasa yang sederhana sehingga

pasien dan keluarga mampu memahaminya.

e. Pembuatan General Consent untuk pasien dengan indikasi Gawat Darurat dapat
dilaksanakan setelah kegawat-daruratannya teratasi.

f. Petugas harus membacakan isi General Consent kepada pasien yang tidak bisa
baca-tulis, setelah pasien/keluarga mengerti bisa membubuhkan cap jempol
pengganti tandatangan.Persetujuan umum diberikan pada saat pasien dinyatakan
rawat inap dan rawat jalan oleh dokter.

g. Pengisian persetujuan umum (general consent oleh pasien/keluarga pasien, atau

dibantu oleh petugas admisi/pendaftaran pasien.

h. Penandatanganan persetujuan umum dilakukan oleh pasien/keluarga pasien yang

menyetujui dan petugas admisi/pendaftaran pasien yang melayani pendaftaran.

i. Penandatanganan persetujuan umum pasien mr/mrs X dilakukan oleh

petugas IGD yang jaga saat itu.

j. Pemberian informasi ke pasien tentang rincian isi general consent oleh

petugas admisi/petugas pendaftaran.

k. Formulir Persetujuan Umum (general consent) disimpan di rekam medis

pasien
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumentasi Persetujuan Umum/General Consent

a. Semua hal – hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan
persetujuan
umum/general consent harus dicatat dalam rekam medis.
b. Seluruh dokumen mengenai persetujuan umum harus disimpan bersama-
sama rekam medis.

2. Revisi dan Audit

a. Kebijakan ini diadakan evaluasi dan penyempurnaan setiap saat.

b. Laporan insiden akan ditindaklanjuti dengan evaluasi dan pengkajian insidensi

dari kajian tersebut, bila diperlukan segera diadakan revisi kebijakan.

c. Secara normatif kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 (tiga)
tahun.

Dengan ditetapkannya Panduan Persetujuan Umum/General Consent ini maka setiap

personil Rumah Sakit TK. IV 03.07.04 Guntur agar melaksanakan ketentuan tentang
Panduan Persetujuan Umum/General Consent ini dengan sebaik - baiknya.

Garut, 22 Februari 2022

Kepala Rumah Sakit Guntur

dr. Feri Nirantara S.,Sp.PD.

Mayor Ckm NRP 11080096530284