BAB I

DEFINISI
A. Latar Belakang

Informed consent merupakan suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang

efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang
akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat
dari aspek hukum bukanlah sebagai perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke
arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Atau Informed
Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
1. Pengertian tindakan kedokteran
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut
Tindakan Kedokteran,adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh Dokter atau
dokter gigi terhadap pasien.
c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien
d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan
medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan.
e. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah Sakit baik
dalam sehat maupun sakit.
f. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik didalam maupun diluar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan perundang undangan .
1
g. Keluarga terdekatadalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya .
 Ayah :
Ayah kandung termasuk “Ayah“ adalah ayah angkat yang
ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan
hukum adat.
 Ibu
Ibu kandung termasukIbu adalah ibu angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat
 Suami
Seorang laki laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seseorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang –undangan yang
berlaku
 Istri
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seseorang laki laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain
yang belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan
hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan
orang tua.
 Induk semang, adalah orang yag berkewajiban untuk mengawasi
serta ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti
pemimpin asrama dari anak perantau atau kepala Rumah tangga dari
seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
h. Gangguan mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang
secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi
kehidupan seseorang, mencakup gangguan mental berat, Reterdasi mental
sedang, Reterdasi mental berat, dementian senilis.
i. Pasien Gawat Darurat , adalah pasien yang tiba – tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau

2
 anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat pertolongan
secepatnya.
B. Tujuan

Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh
tenaga kesehatan rumah sakit dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan
kedokteran.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. DAFTAR-DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT :
SesuaiUndang-undang No 44 tahun 2009 tentangrumahsakit,
terdapatbeberapatindakankedokteran dan kedokterangigi yang wajibdiberikan
informed consent. Tindakantersebutyaitu
a. Semuatindakanpembedahan dan tindakan invasive.
b. Semuatindakananesthesi&sedasi (sedasisedang&sedasidalam).
c. Semuatindakan/ pengobatan yang beresikotinggi.
d. Tindakan transfusi produk darah
B. YANG PERLU DIPERHATIKAN ADALAH :
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab
seseorang (pasien) itu sendiri, dengan demikian sepanjang keadaan tersebut
tidak sampai mengganggu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau
tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud sepenuhnya menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
untuk meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya
merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seorang ( pasien )
yang bersangkutan, karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak
seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut (unsertainty result) dan
karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimanya dipaksakan, jika
seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima
tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut
tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna apabila
terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling

4
 mengisi dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerjasama yang baik ini
perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter
atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau menolak,
adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah
mendapat informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang akan
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan pelayanan
kedokteran yang diberikan kepadanya.
d. Informed consent terdiri dari kata informed yang berarti persetujuan (izin).
Yang dimaksud dengan informed consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau izin dari seseorang (pasien) yang diberikan
secara bebas, rasional, tanpa paksa (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter atau dokter gigi dengan pasien melalui informed consent harus ada
panduan sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit
C. DASAR
Sebagai dasar ditetapkannya panduan pelaksanaan persetujuan Tindakan
Kedokteran ini adalah peraturan perundang undangan dalam Bidang Kesehatan
yang menyangkut persetujuan tindakan kedokteran yaitu :
a. Undang-ndang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
b. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
c. Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
d. Peraturan pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998
tentang Rumah Sakit.
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkesper/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran

Dalam menetapkan dan persetujuan Tindakan kedokteran harus
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
a. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban
dokter atau dokter gigi.
b. Pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dianggap benar jika
memenuhi persyaratan dibawah ini :
 Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan untuk
tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent
must be for what will be actually performied).
 Persetujuan atau penolakan tindakan diberikan tanpa paksaan
(Voluntary).
 Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum.
 Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan
tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
c. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang
kurangnya mencakup :
 Diangnosis dan tata cara tindakan kedokteran (Comtemplated
medical prosedure).
 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
 Alternatif tindakan lain, dan resikonya (alternative medical
procedures and risk).

6
  Resiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi
yang mungkin terjadi.
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and
withount medical procedures).
 Resiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan
tidak dilakukan.
 Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedur).
 Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan
kedokteran.
d. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan
sepengatahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi, tanggung jawab berada ditangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi. Penjelasan harus
diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara
lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman, penjelasan tersebut
dicatat dan direkomendasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencamtumkan :
 Tanggal
 Waktu
 Nama
 Tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.

Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang
akan diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau
pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat

7
 memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh
seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.

2. Hal- hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :

a. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien yang dapat
meliputi :
 Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
 Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding
 Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan
dilakukannya tindakan kedokteran .
 Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan
tindakan
b. Penjelasan tentang tindakan kedokteran
yang dilakukan meliputi :
1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnosis, terapeutik ataupun rehabilitatif
2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan diambil pasien
selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau
ketidaknyamanan yang mungkin terjadi
3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekeranganya
dibandingkan dengan tindakan yng direncanakan
4) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing masing
alternatif tindakan
5) Perlunasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi
keadaan darurat akibat resiko dan komplikasi tersebut atau
keadaantak terduga lainnya, perluasan tindakan kedokteran yang
tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk
menyelamatkan pasien, setelah perluasan tindakan kedokteran
dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan
kepada pasien atau keluarga terdekat.

8
3. Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua
resiko dan kompikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan
kedokteran yang dilakukan,kecuali :
a. Resiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.
b. Resiko dan komplikasiyang sangat jarag terjadi ataudampaknya yang
sangat ringan.
c. Resiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
4. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functional)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam)

Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam
hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelaan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan
kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga tentu dapat
membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga
kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien,
persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat
dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.

5. Pihak yang berhakmemberikanpersetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.

9
b. Pasien dibawah umur 21 tahun persetujuan (informed consent) atau
penolakan tindakan medis yang diberikan oleh menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Ayah/ibu kandung
 Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informend consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
1. Ayah/ibu kandung
2. Saudara-saudara kandung
3. Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informend
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1. Ayah/ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang dibawah pengampuan (curatelle) persetujuan
atau penolakan tindakanmedisdiberikanmenuruthaltersebut :
1. Wali
2. Curator (Orang yang menjadi pengampu)
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut :
1. Suami/istri
2. Ayah/ibu kandung
3. Anak kandung
4. Saudara-saudara kandung

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap

(oral consent) tersurat (written consent) atau tersirat (impliend
consent). Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi

10
 harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam
bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir persetujuan tindakan
kedokteran, sebelum ditanda tangani atau dibubuhi cap ibu jari tangan
kiri, formulir tersebutsudah di isi dengan lengkap oleh dokter atau
dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran oleh tenaga
medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya,atau jika dipandangperlu dibacakan
dihadapannya, persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan yang
mengandung resiko tinggi, dalam hal persetujuan lisan yang diberikan
dianggap memberikan keraguan, maka dapat dimintakan persetujuan
tertulis.
6. Ketentuan pada situasikhusus.
i. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withhoiding life support) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat.
ii. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga
terdekat pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari
tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan persetujuan diberikan
secara tertulis
7. Penolakan tindakan kedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan
keluarga terdekat setelah menerima penjelasan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
b. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak persetujuan tindakan adalah orang tua,
keluarga, wali atau kuratornya.
c. Bila pasien yang telah menikah maka suami atau istri tidak diikut
sertakan menandatangani persetujuan tindakan, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible yaitu tubektomi atau
vasektomi.

11
d. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada dokter
maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis
apapun yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
e. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi menolak
untuk memberikan persetujuan maka penolakan tersebut harus secara
tertulis dan akibat penolakan menjadi tanggungjawab pasien.
f. Penolakan tindakan tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
g. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap saat
kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada
tahap pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
h. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka
yang berhak menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali.
i. Penarikan kembali persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan
secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.

12
 BAB IV
DOKUMENTAS
I

1. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapat persetujuan
tindakan harus dicatat dalam rekam medis.
2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan harus disimpan bersama-sama
rekam medis.
3. Format persetujuan tindakan atau penolakan menggunakan formulir sebagai
berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh 2 orang saksi, tenaga keperawatan
bertindak sebagai salah satu saksi.
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
c. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan kedokteran.
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut
membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.

13
 RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO
Jl. Prof. HB. Jasin No. 457 telp. (0435) 8527839

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

POLDA GORONTALO
Nomor : 017/PER/RSB /I/2023
TENTANG
PERATURAN PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA
GORONTALO
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di rumah sakit maka setiap perlakuan atau
tindakan medis maupun non medis yang diberikan kepada pasien
harus jelas dan terjamin antara hak dan kewajiban dari dokter
maupun pasien;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas dipandang perlu
tersedianya panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran di
RS Bhayangkara polda gorontalo.
c. bahwa sehubungan dengan butir b tersebut diatas dipandang perlu
ditetapkan Keputusan kepala RS Bhayangkara polda gorontalo
tentang Pemberlakuan Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) di RS Bhayangkara di gorontalo.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Rumah Sakit;

3
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA GORONTALO

3. Undang-undang Negara RI. Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 269/MENKES/SK/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran. Berita Negara Republik Indonesia Nomor 915 Tahun
2012.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Peraturan Kepala Rs. Bhayangkara Polda Gorontalo Tentang
Pemberlakuan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) Di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Gorontalo.
KEDUA : Menetapkan panduan pelaksanaan persetujuan tindakan
kedokteran sebagai acuan pelaksanaan persetujuan ataupun
penolakan tindakan kedokteran/informed consent di Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Gorontalo
KETIGA : Panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
disosialisasikan ke seluruh unit kerja di RS.Bhayangkara Polda
Gorontalo untuk dilaksanakan;
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

4
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA GORONTALO
Jl. Runi S. Kabli Hutuo Kel.Hutuo Kec.Limboto Kab.Gorontalo telp. ()

Ditetapkan di : Gorontalo
Tanggal : 01 Januari
2023.
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
POLDA GORONTALO
KEPALA RUMAH SAKIT

AKP.Dr.Agung,Sp.M

Tembusan :
1. Kepada Yth.Ketua
2. Arsip

5
 RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO
Jl. Prof. HB. Jasin No. 457 telp. (0435) 8527839

6
 PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No Dokumen No. Halaman

Revisi
RS Bhayangkara 077/SPO/01/RSBG/I/2023
Polda Gorontalo -
½
Ditetapkan oleh :

STANDAR Tanggal Terbit Kepala Rumah

Sakit
PROSEDUR 01 Januari 2023
OPERASIONAL
(SPO) AKP dr.Agung Darmawan,Sp.M

PENGERTIAN Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan
kondisi kesehatannya.

TUJUAN Sebagai acuan dan langkah-langkah dalam memberikan informed

consent kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien dan keluarga
memahami tujuan tindakan dan semua aspek yang terkait dengan
tindakan tersebut.

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Nomor : 017/PER/RSBG/I/2023 tentang

pemberlakuan panduan persetujuan tindakan kedokteran/informed
consent di Lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Polda Gorontalo

PROSEDUR
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri, jelaskan profesi/unit
kerja.
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien.
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari wajah
yang tampak lelah di depan pasien.
 PEMBERIAN INFORMED CONSENT

RS Bhayangkara
No. Dokumen No.Revisi Halaman
Polda Gorontalo
077/SPO/01/RSBG/VIII/2023 - 2/2

5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada

pasien dan atau keluarga.
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami materi yang disampaikan.
7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditandatangani oleh pasien
atau keluarga.
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum memberi keputusan.
9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada.
10.Formulir dapat di tandatangani oleh pasien atau di wakilkan oleh keluarga
atas permintaan pasien.
11.Formulir persetujuan yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam
berkas rekam medik.
12.Petugas mencatat dan mendokumentasikan dalam berkas rekam medik
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi &
penerima penjelasan.
UNIT TERKAIT PPA RS Bhayangkara Polda Gorontalo