Lampiran Keputusan Kaumkital Ilyas Tarakan

PANGKALAN UTAMA TNI-AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN NomorKep/ / IV/2018
Tanggal April 2018

BAB I
DEFINISI
1. TUJUAN
a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada
setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290 / menkes /
per / III / 2008 pasal 3 ).

2. DEFINISI
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan.yang dimaksud dengan infermed consent
dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju atau ijin dari seorang pasien yang
diberikan bebas, rasional, tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang kegiatan
kedokteran yang dimaksud.
Definisi / pengertian berikut ini adalah yang terkait dengan pelaksanaan Persetujuan
tindakan Kedokteran ( Informed Consent ).
a. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
atau rehabilitative yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
c. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
d. Tindakan Kedokteran adalah tindakan yang bersifat diagnostik terapentik yang
dilakukan kepada pasien.

1
e. Tindakan Invasif adalah tindakan kedokteran langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
f. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang
bekerja di Rumkital Ilyas Tarakan.
g. Orang Tua adalah ayah dan ibu ;
a. Ayah : a) ayah kandung.
b) ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau hukum adat.
b. Ibu : a) ibu kandung.
b) ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau hukum adat.
c) memberikan persetujuan/penolakan apabila ayah tidak ada atau
berhalangan
Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
h. Suami adalah seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
wanita berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku.
i. Istri adalah seorang wanita dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki
berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku. Apabila yang
bersangkutan mempunyai lebih dari satu istri, persetujuan/penolakan dapat
dilakukan oleh salah satu dari mereka.
j. Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa, untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum atau yang
menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
k. Induk Semang adalah orang yang wajib mengawasi dan ikut bertanggung jawab
terhadap pribadi orang lain seperti pemimpin asrama anak perantauan atau
kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum
dewasa.
l. Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara
klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan
seseorang, meliputi gangguan mental berat, retardasi mental sedang; retardasi
mental berat; dementia senilis.
m. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya.

2
n. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak
yang mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang
dinyatakan berada di bawah pengampuan (curatele).

BAB II
RUANG LINGKUP

3
1. Ruang lingkup panduan ini meliputi :
a. Dasar hukum.
b. Tujuan persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent).
c. Yang berhak memberikan informasi / penjelasan.
d. Yang berhak memberikan persetujuan / penolakan.
e. Informasi / Penjelasan.
f. Syarat persetujuan tindakan kedokteran.
2. Dasar Hukum
Dasar hukum yang terkait dengan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
adalah :
a. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
b. Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1988
tentang rumah sakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 585/Menkes/SK/VI/1993 Tentang
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
di Rumah Sakit.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749 a / Menkes / Per / IX / 1989
tentang Rekam Medis / Medical record.
f. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585 / Men.Kes / Per / IX /1989 tentang
Persetujuan Tindakan medis.
g. Kep Menkes No 1507 / Menkes / SK / X / 2005 tentang Pedoman Pelayanan
Konseling Testing HIV / AIDS secara sukarela.
h. Permenkes No. 290 / Menkes / Per / III / 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran.
i. Keputusan Direktorat Jenal Pelayanan Medik nomor HK.00.06.3.5.1866
tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medik.
j. Konsil Kedokteran Indonesia, Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
yang Baik, Jakarta, 2006.
k. Surat keputusan Karumkital Ilyas Tarakan No, Kep/ / IV/2018 tentang
Pedoman Manajemen Administrasi Medis ( Pedoman Penyelenggaraan dan
Pengelolaan Rekam Medis Revisi I )

4
3. Penggunaan Persetujuan Informed consent dilihat dari berbagai aspek pada hubungan
antara dokter dan pasien, diantaranya:
a. Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi
pasien, misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau perusahaan
asuransi. Prinsipnya tetap sama, yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu
tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja yang akan terlibat.
b. Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal dari
kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus dilakukan
dengan perhatian khusus.
c. Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses
belajar-mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass) ketika
sedang menerima konsultasi pasien, maka pasien perlu diminta
persetujuannya. Demikian pula apabila dokter ingin merekam, membuat foto
ataupun membuat film video untuk kepentingan pendidikan.
d. Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang lebih
memerlukan persetujuan dibandingkan pasien yang akan menjalani
perawatan. Sebelum dokter memulai penelitian dokter tersebut harus
mendapat persetujuan dari Panitia etika penelitian. Dalam hal ini
Departemen Kesehatan telah menerbitkan beberapa panduan yang
berguna.
4. Yang berhak memberikan informasi / penjelasan
c. Tanggung Jawab utama untuk memberikan informasi / penjelasan adalah dokter
yang akan melakukan tindakan medik bila berhalangan dapat diwakilkan ke
dokter lain, tetap menjadi tanggungjawabnya.
d. Untuk pasein yang memerlukan tindakan bukan bedah ( non invasif ),
informasi / penjelasan bisa diwakilkan.
5. Yang berhak memberikan persetujuan / penolakan
a. Pasien sendiri yang sudah dewasa yaitu umur lebih 21 tahun atau sudah
menikah, dalam keadaan sadar, sehat mental, tanpa paksaan. Khusus pasien
VCT (Voluntary Counselling And Testing) berdasarkan Kepmenkes RI No.
1507/Menkes/SK/X/2005 tentang Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing

5
 HIV/AIDS Secara Sukarela yaitu bagi laki-laki umur 19 tahun dan wanita 16
tahun.
b. Pasien dewasa yang berada dibawah kemampuan (Curatelle), persetujuan /
penolakan dilakukan oleh wali ( curator )nya.
c. Pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan/penolakan dilakukan
oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Wali yang sah.
3). Saudara-saudara kandung.
d. Pasien yang sudah menikah, persetujuan/penolakan dilakukan oleh mereka
sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Suami atau istri.
2). Ayah atau ibu kandung.
3). Anak-anak kandung.
4). Saudara-saudara kandung.
e. Pasien dengan usia dibawah 21 tahun, persetujuan / penolakan diberikan oleh
mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
f. Pasien dengan usia dibawa 21 tahun, tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir, persetujuan/penolakan diberikan oleh mereka sesuai
urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah / Ibu angkat.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
3). Keluarga terdekat.
4). Induk Semang.

6. Informasi / Penjelasan
a. Informasi/penjelasan tentang tindakan medik yang akan dilakukan harus
adequat (cukup) dan disampaikan dengan bahasa yang mudah difahami /
dimengerti.
Informasi / penjelasan dianggap adequate apabila meliputi :
1) Diagnosa dan pronose penyakit
2) Tujuan/alasan tindakan medik yang akan dilakukan dan prospek kebersihan.

6
 3) Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect ( akibat ikutan ) yang mungkin
terjadi. Resiko-resiko yang harus diinformasikan kepada pasien yang
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran :
(a) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
(b) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya.
4) Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
5) Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
b. Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum dimintakan
persetujuan tindakan kedokteran adalah :
1) Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
2) Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya. Ini tercantum dalam PerMenKes No
290/Menkes/Per / III / 2008.

7. Macam-macam persetujuan Pasien :

a. Pernyataan Persetujuan Rawat Inap
adalah persetujuan yang diberikan pasien apabila pasien setuju untuk di rawat inap
dan mengijinkan dokter/perawat melakukan tindakan/pengobatan tanpa persetujuan
pasien selama di rawat inap, tindakan tersebut adalah: Injeksi, infus/transfuse, ECG,
Rontgen, Sunction, Nebulizer, pemberian oksigen, bilas lambung, skin test,
pengambilan sampling darah, pemasangan monitor, RJP, perawatan luka,
pemeriksaan tanda-tanda vital.
b. Persetujuan umum (General Consent)
Adalah Persetujuan pasien yang diperoleh setelah pasien bersedia untuk dirawat
inap di Rumkital Ilyas Tarakan. Formulir tersebut berisi tentang pemberian informasi
dan penjelasan mengenai : hak dan kewajiban pasien, persetujuan pelayanan
kesehatan, hak untuk membuka rahasia kedokteran maupun kerahasiaanya, berhak
mendapatkan privasi, persetujuan mahasiswa kesehatan berpartisipasi dalam
perawatan pasien, persetujuan untuk tidak membawa barang-barang berharga
selama dirawat, persetujuan untuk membayar biaya perawatan sesuai tarif dan
ketentuan rumah sakit (untuk pasien umum).

c. Persetujuan atau penolakan tindakan medis

7
 1) Hanya untuk tindakan medis yang spesifik.
2) Diberikan oleh pasien tanpa paksaan.
3) Diberikan oleh pasien yang sehat mental ( Voluntary ) atau pihak yang
memang berhak sesuai hukum.
4) Diberikan oleh pasien setelah mendapatkan informasi / penjelasan
yang cukup ( adequat ).

d. Persetujuan Penelitian
Adalah persetujuan yang diberikan kepada pasien setelah mendapatkan informasi
dan penjelasan bahwa pasien akan diikutkan dalam proses penelitian.

8. Persetujuan tertulis diperlukan pada keadaan-keadaan sbb:

a. Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
b. Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
c. Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien
d. Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
9. Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang
selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10. Dengan mengacu kepada kepustakaan, KKI melalui buku manual ini memberikan
12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya,
termasuk pilihan untuk tidak diobati
d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti
penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian

8
 apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek
samping yang biasa terjadi dan yang serius
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi
tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan
gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
eksperimental
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor
atau dinilai kembali
h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan
tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
i. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan
dilakukan
j. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap
waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas
konsekuensi pembatalan tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter
lain
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

BAB III
TATA LAKSANA

9
1. Umum
a. Masalah kesehatan setiap orang adalah tanggung jawab masing-masing.
Sepanjang keadaan kesehatannya tidak mengganggu orang lain maka
keputusan untuk mengobati atau tidak mengobati dirinya, sepenuhnya menjadi
tanggung jawabnya.
b. Tindakan kedokteran yang dilakukan dokter untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang, hanya merupakan upaya yang tidak wajib
diterima oleh yang bersangkutan.Sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran
tidak seorangpun yang dapat memastikan hasil akhirnya. Oleh karena itu tidak
pada tempatnya bila penerimaannya dipaksakan.
c. Tindakan kedokteran akan lebih berhasil guna dan berdaya guna bila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien. Penjelasan yang cukup
(adequat) tentang penyakit pasien merupakan kewajiban dokter dan hak
pasien.

2. Tata Laksana Pemberian Informed Consent

a. Setelah diagnosa ditegakkan, pasien diberi informasi/penjelasan yang cukup
(adequat).
b. Apabila pasien menolak maka harus menandatangani Form Pemberian
Informasi dan Pernyataan Penolakan operasi / tindakan medic / tindakan
diagnostik .
c. Apabila pasien menyetujui maka harus menandatangani Form Pemberian
Informasi dan Pernyataan Persetujuan Operasi/Tindakan Medis/ Tindakan
diagnostic , terutama untuk tindakan yang beresiko tinggi.
d. Untuk tindakan yang tidak beresiko tinggi, persetujuan dapat dinyatakan secara
lisan ( Oral Consent ).
e. Tanda tangan dapat diganti dengan cap ibu jari tangan kiri pada form yang
disediakan.
f. Sebelum ditanda tangani, form persetujuan / penolakan sudah diisi lengkap
oleh dokter yang akan melakukan tindakan atau yang diberi delegasi, kemudian
pasien diminta membacanya atau bila perlu dibacakan.
g. Apabila pasien yang berhak menyetujui menolak untuk diberi penjelasan dan
menyerahkan penuh pada keputusan dokter maka orang tersebut dianggap
telah menyetujui apapun yang akan dilakukan dokter

10
 h. Perluasan tindakan medis, selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dengan alasan apapun, kecuali bila terpaksa harus dilakukan untuk
keselamatan jiwa pasien.
i. Pasien yang menikah dan bisa memberikan persetujuan untuk dirinya sendiri
maka suami / istri tidak ikut menanda tangani persetujuan tindakan medik,
kecuali untuk tindakan KB yang sifatnya Irreversible yaitu Vasektomi/
Tubektomi.
j. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
k. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga, maka yang berhak
menarik kembali ( mencabut ) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota
keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
l. Penarikan kembali ( pencabutan ) persetujuan tindakan medik harus diberikan
secara tertulis sebelum tindakan dimulai.
m. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan
tindakan medik harus dicatat dalam rekam medik.
n. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam
berkas rekam medik yang bersangkutan.
o. Demi kepentingan pasien, informed consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
p. Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan sebagai
tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP pasal 351 (trepass,
battery, bodily assault)

Tata Laksana Pembukaan Informasi

1. Pembukaan informasi pasien kepada pihak lain harus ada permintaan tertulis /
memerlukan persetujuan pasien.
2. Pembukaan informasi tidak memerlukan persetujuan pasien pada keadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, misalnya dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina

11
3. Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi
prinsip “need to know”, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga
tersebut hanya secukupnya – yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi

Tata Laksana Pemeriksaan HIV

1. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar epidemiologi
ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang harus dapat mempunyai
akses untuk menjalani test HIV AIDS.
2. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan persetujuan tertulis.
Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan segala implikasinya jika kelak
ditemukan positip menderita (konseling).
3. Terhadap populasi tertentu, petugas kesehatan dapat meminta persetujuan
pemeriksaan skrining tanpa konseling terlebih dahulu (provider initiative testing
conselling), konseling dilakukan kemudian.
4. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk dilakukan test
HIV AIDS bila terdapat indikasi kliniknya.
5. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau menolak untuk
memberikan persetujuan sebelum dilakukan test maka dia harus diperlakukan sebagai
kasus yang terinfeksi.
6. Test harus dilakukan pada donor darah dan organ untuk kepentingan transplantasi.
7. Aturan pemberian persetujuan lainnya mengikuti tatacara aturan umum.

Tata laksana Pemberian Informasi

1. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang mereka. Sehingga
menghadirkan seorang interpreter mungkin merupakan suatu sikap yang penting, baik
dia seorang profesional ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa
dibutuhkan persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter bila
hal yang akan didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi.
2. Menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain apabila hal itu dapat
membantu memberikan informasi yang bersifat rinci. Pastikan bahwa alat bantu
tersebut sudah berdasarkan informasi yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang
menjelaskan tentang prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas
kepada pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk berpikir lebih lanjut,
tetapi jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi.

12
3. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa keluarga atau
teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
4. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress ) agar diberikan
dengan cara yang sensitif dan empati. Rujuk mereka untuk konseling bila diperlukan.
5. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi,
misalnya perawat, baik untuk memberikan dukungan kepada pasien maupun untuk
turut membantu memberikan penjelasan
6. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
7. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan
kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat klarifikasi, sebelum kemudian
diminta membuat keputusan

Tata Laksana Penelitian

1. Dokter dan dokter gigi dalam melakukan penelitian dengan menggunakan manusia
sebagai subjek harus memperoleh persetujuan dari mereka yang menjadi subjek
dalam penelitian tersebut. (dicanangkan dalam Code of Nuremberg serta Declaration
of Helsinki yang sejak 1964 selalu diperbaiki dalam World Medical Assembly dan
terakhir di Afrika Selatan tahun 1996).
2. Prinsip dasar etika yang salah satunya adalah menghargai otonomi atau hak
seseorang mengharuskan adanya persetujuan suatu tindakan. Baik itu tindakan
medik, maupun tindakan yang hanya mencari data dengan suatu kuesioner, serta
tindakan penapisan (skrining) untuk memilih subjek yang akan digunakan dalam
penelitian.
3. Penelitian harus memenuhi kriteria tertentu untuk dapat menggunakan manusia
sebagai subyek penelitian, yang ditentukan oleh Panitia Etika Penelitian. Pastikan
bahwa penelitian tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien,
bahwa subyek penelitian tahu bahwa ia sedang mengikuti penelitian, dan keterlibatan
subyek penelitian adalah secara sukarela.
4. Persetujuan harus diperoleh dengan suatu proses, yaitu proses komunikasi antara
peneliti dan calon subjek penelitian. Komunikasi dalam hal ini adalah berupa
pemberian informasi tentang segala sesuatu mengenai tindakan dan berisi hal-hal
yang sesuai dengan keperluan maupun penapisan yang akan dilakukan. Sedang
informasi yang diberikan, kecuali lisan sebaiknya juga tertulis agar bukti yang ada
dapat didokumentasikan. Selanjutnya informasi seharusnya berisi :
a. tujuan penelitian atau penapisan

13
 b. manfaat penelitian dan penapisan
c. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
d. keuntungan penelitian dan penapisan
e. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai, termasuk risiko yang
mungkin terjadi hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang
kesehatan bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat sewaktu-waktu
mengundurkan diri.
f. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika Penelitian.

Tata Laksana Skrining

1. Persetujuan dilakukannya uji skrining harus didahului dengan penjelasan yang tepat
dan layak, serta pada keadaan tertentu memerlukan tindak lanjut, misalnya dengan
konseling dan support group.
2. Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat memberikan tindakan
yang efektif.
3. Terdapat kemungkinan bahwa uji skrining tersebut memiliki ketidakpastian, misalnya
false positive dan false negative
4. Beberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang serius bagi pasien
dan keluarganya, tidak hanya dari segi kesehatan, melainkan juga segi sosial dan
ekonomi.

Bab IV
DOKUMENTASI

14
1. Persetujuan ataupun penolakan pasien terhadap tindakan medik yang akan
dilakukan, didokumentasikan pada formulir yang sudah tersedia yaitu formulir
pernyataan persetujuan dan formulir pernyataan penolakan.
2. Ketentuan yang harus dipenuhi dalam pengisian formulir informed consent :
a. Diketahui dan ditanda tangani oleh 2 orang saksi, salah satu saksi adalah perawat /
paramedik lain.
b. Form informed Consent harus disimpan dalam berkas RM.
c. Form informed Consent harus diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum tindakan
dilakukan
d. Form persetujuan rawat inap dan Form persetujuan umum ( General Consent) juga
di dokumentasikan di Rekam Medis pasien
e. Form persetujuan penelitian didokumentasikan pada pada Rekam Medis pasien
yang terlibat sebagai sampel penelitian.

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Imam S,Sp.T.H.T-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla

Letkol Laut ( K ) NRP 14077 / P

CONTOH FORMAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

15
CONTOH FORMAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

16
CONTOH FORMAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

17
CONTOH FORMAT PERSETUJUAN UMUM( GENERAL CONSENT)

18
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien: Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumkital Ilyas Tarakan telah mendapat
informasi tentang 18 hak pasien ( sesuai brosur ) dan kewajiban saya sebaga i pasien serta yang
berhubungan dengan :
a. Mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis umumnya,
b. Untuk dirawat dengan memperhatikan norma kemanusiaan dan saya sepenuhnya akan
berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya
c. Untuk membuat keputusan tindakan lanjut terkait perawatan medis saya.
d. Menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tidakk dapat
melakukannya.

2. Persetujuan pelayanan kesehatan. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat
di Rumkital Ilyas Tarakan dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Rumkital
Ilyas Tarakan, dokter dan perawat untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan
saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, EKG, EEGtermasuk x-
ray, pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (infus, kateter, NGT, Outo pulse, Nabuleser, pasien monitor. Oksigen dan lain-lain)) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Membuka rahasia kedokteran. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang
merawat saya untuk memeriksa dan/ atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada Tim
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.

4. Rahasia Kedokteran. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (Orang tua
kandung/suami Istri/kakak/adik saya).

5. Privasi. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit
saya selama dalam perawatan dalam hal ;
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan
keperawatan dan pengobatan harus seijin saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada orang lain tanpa seijin saya kecuali
terhadap keluarga saya (Orang tua kandung/ suami Istri/ kakak/ adik saya) dan bila saya
dalam keadaan tidak sadar
c. Saya Tidak ingin di kunjungi oleh : …………………….

6. Saya mengakui bahwa Rumkital Ilyas Tarakan merupakan rumah sakit Pendidikan yang menjadi
tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan kesehatan lain. Karena itu, mereka mungkin
berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa
kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah
supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

7. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan,
elektronik) ke Rumah Sakit Ilyas Tarakan dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit Ilyas
Tarakan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

8. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur internal Rumah sakit
Ilyas Tarakan untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik Saya
berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya dengan prosedur yang ada.

19
9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan
yang diberikan sesuai tarif rumah sakit dan ketentuan Rumah Sakit Ilyas Tarakan dengan jaminan
perusahaan atau pribadi

10. Saya mengakui bahwa saya telah memenuhiinformasi tentang fasilitas jenis pelayanan yang dapat
diberikan dan perkiraan biaya selama saya mendapat perawatan di Rumkital Ilyas Tarakan, dan
saya menyetujui untuk dirawat sesuai yang menjadi hak saya dan atau sesuai kemampuan jaminan
saya

11. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua profesional kesehatan
yang bekerja di Rumah Sakit Ilyas Tarakan, saya mempercayakan perawatan kesehatan saya
sebagai pasien rawat inap yang dikirim dari pelayanan diagnostik dan atau terapi di Instalasi Gawat
Darurat (IGD).

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah
memahaminya.

UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI.

Saya menandatangani dokumen ini atas nama saya sendiri. Tanggal: ___/___/____
Dalam keadaan saya tidak dapat memberikan persetujuan, (bulan/ hari/ tahun)
maka tanda tangan saya dapat diwakilkan oleh orang yang
saya percaya. dan memilki kapasitas legal untuk otorisasi dan
menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen ini.

Pasien/ Penanggung jawab pasien: ________________ Tarakan, Tanggal/ jam:

Keluarga terdekat : ____________________ Hubungan : ______________________

Penanggung jawab bukan keluarga : ___ Hubungan : ______________________

Jika Pasien tidak dapat menandatangani:

Tanda Tangan Saksi: _______________ Tanda Tangan Petugas: : ____________

CONTOH FORMAT PERSETUJUAN PENELITIAN

20
 PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai
penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh ............................................... dan
informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan
dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai,
saya :
Nama : ............................................
Alamat : ............................................
Identitas : ...........................................
Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian/penapisan tersebut.

Tanda tangan Saksi

(nama jelas) (nama jelas)

CONTOH FORMAT PERSETUJUAN PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN WALI SUBYEK PENELITIAN

_______________________________________________________________________

21
NAMA INSTITUSI/RUMAH SAKIT : ...........................................................................
_______________________________________________________________________
SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko penelitian
tersebut di bawah ini yang berjudul :
_______________________________________________________________________
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan : anak/ ..................................................
(hubungan keluarga terdekat dalam hal penderita tidak dapat memutuskan sendiri)
Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………

Dalam penelitian tersebut dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan, berhak
membatalkan persetujuan ini.
........................., .......................20.....
Mengetahui: Yang menyetujui:
Penanggung jawab penelitian Wali peserta uji klinik

(.........................................) (........................................)
Saksi :

CONTOH (..............................................)
FORMAT PERSETUJUAN PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

_______________________________________________________________________

22
NAMA INSTITUSI/RUMAH SAKIT : ...........................................................................
_______________________________________________________________________
SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari risiko penelitian
tersebut di bawah ini yang berjudul :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam uji klinik di atas dengan catatan bila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan
ini.

........................., .......................20.....
Mengetahui: Yang menyetujui:
Penanggung jawab penelitian Wali peserta uji klinik

(.........................................) (........................................)
Saksi :

(..............................................)

PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

23
 DAFTAR TINDAKAN MEDIS
YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

1. IVFD ( Pasang Infus )

2. Aspirasi sumsum tulang
3. Duodenal aspiration test
4. Test Gores (Scratch test)
5. Biopsi Hati
6. Biopsi Ginjal Perkutan
7. Kateterisasi Kandung Kemih Secara Kontinyu
8. Water Deprivation test dan Pitresin test
9. Test Kematangan Paru / Shake Test
11. APT / Downey test
12. Penghisap Lendir
13. Nebulizer
14. Mantoux test
15. Fungsi Pleura
16. Lumbal Pungsi
17. Tranfusi Darah
18. Terapi Intratekal (Pungsi lumbal)
19. Dialisis Peritoneal
20. Terapi Insulin Subkutan pada penderiuta IDDM
21. Vena Seksi
22. Tranfusi Tukar / exchange transfusion pada neonatus
23. Foto Terapi / terapi sinar
24. . Injeksi
25. NGT
26. Darembes

BAGIAN KANDUNGAN

OPERASI CANGGIH

1. Histerektomi radikal ( Wertheim )

2. Laparoskopi operatif
3. Tuboplasty ( Rekanalisasi Tuba )
4. Reparasi Fistel ( Fistulectomy )
5. Histerektomi dengan penyulit

OPERASI BESAR
1. Histerektomi / Histerotomi
2. Vaginal Histerektomi
24
3. Sectio Caesaria
4. Laparotomi
5. Konisasi
6. Vaginoplasty

OPERASI SEDANG
1. Operasi Perineum, Kolporaphi
2. Ekstraksi Vakum / Forsep pada persalinan
3. Sterilisasi
4. Laparaskopi steril ( MOW )
5. Laparaskopi diagnostic
6. Kuretase ( D / C )
7. Eksterpasi polip + kuretase
8. Marsupialisasi

OPERASI KECIL
1. Eksterpasi
2. Biopsi
3. Hiotubasi
4. Insersi / aff IUD
5. Insersi / aff implan
6. Insisi

TINDAKAN DI BAGIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN

1. Placenta manual
2. Induksi persalinan
3. Pasang / angkat AKBK
4. Pasang / angkat AK
5. Pertolongan persalinan
6. Pengobatan Chemotherapi

BAGIAN NEFROLOGI
1. Transfusi Darah
2. Barasentesis Cairan Asites

BAGIAN ENDOSCOPI / HATI

1. Lavement
2. Punksi Asites
3. Naso Gastric Tube
4. Gastric Cooling
5. Biopsi hari
6. Endoscopi-coluscopi /ERCP

BAGIAN GASTRO ENTEROLOGI

1. Naso Gastro Tube
2. SB Tube
3. Transfusi Darah
4. Gastric Cooling
5. Parasentesis Cairan Ascites
5. Folley Catheter

25
6. Gastro Duodenoscopy

BAGIAN PARU
1. Bronkoskopi + Washing + Brushing + Biopsi forceps
2. Mantoux test
3. Test Alergi
4. Fine needle aspiration biopsy
5. Transbronchial lung biopsy
6. Bronchoalveolar lavage
7. Punksi pleura + proof Punksi
8. Biopsi Pleura
9. Pemasangan dan perawatan WSD / Cystovik
10. Spoeling rongga pleura
11. Pleurodesis
12. Aspirasi transtorakal
13. Pemeriksaan Spirometri
14. Terapi Oksigen
15. Transthoracal needle aspiration (blind)
16. Transthoracal needle aspiration ( CT guided )
17. Terapi Inhalasi ( nebulizer dll )
18. Transthoracal needle aspiration ( USG guided )
19. Torakospi medik
20. Ventilasi mekanis non invasif
21. Manajemen Kemoterapi
22. manajemen radioterapi
23. Punksi vena
24. Punksi arteri
25. Injeksi im, sc,iv
26. Pasang infus

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

1. Injeksi SC, IM, IA

BAGIAN PENYAKIT SYARAF

1. Lumbal Punksi
2. Caudografi
4. MRI
5. EMG (Elektromiografi)
6. EEG
7. Perspirasi Test

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

1. Terapi Elektrokonvulsi
2. Masuk ruangan Isolasi : Pencegahan gaduh gelisah
3. Pengikatan Penderita : Pencegahan kegelisahan atau kerusakan pada pasien / orang
lain.

BAGIAN KES. GIGI DAN MULUT

26
 Divisi ORTHODONSIA
- Tindakan Perawatan Orthodonsia

 Divisi KONSERVASI
- Tindakan perawatan endodonsia dan preparasi gigi yang menggunakan Anestesi
- Tindakan perawatan endodonsia sampai restorasi

 Divisi PERIODONSIA
 Gingival Surgical Techques
 Curettage
 Surgical Gingivectomy
 Gingivoplasty

 The Periontal flap

 Treatment of Gingival Enlargement
 The Flap Technique for Pocket therapy
 Resective Osseous Surgery
 Vertical Grooving
 Radicular Blending
 Flattening Interproximal Bone

 Reconstructive Periodontal Surgery

 Bone Graft

 Furcation : Involvement and Treatment

 Periodontal Plastic and Esthetic Surgery
 Gingival Augmentation Apical to Recession
 Gingival Augmentation Coronal to recession ( Root Coverage)
 Frenectomy ang Frenotomy
 Root Coverage
 Papilla Reconstruction
 Excessive Gingival Display

 Oral Implantology

 Divisi BEDAH MULUT

- Tindakan yang menggunakan anestesi lokal maupun general serta segala jenis
operasi gigi dan rahang (Operasi kecil / besar)

 Divisi PROSTHODONSIA
- Preparasi mahkota dan jembatan yang menggunakan anestesi

 Divisi PEDODONSIA
- Tindakan yang menggunakan Anestesi

BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI

I. ONCOLOGY

27
II. KNEE

28
III. SPINE

29
IV. PAEDIATRIK

V TRAUMA
30
VI. HAND

31
32
33
VII. HIP

34
BAGIAN BEDAH UROLOGI

OPERASI SEDANG
1. Pasang Ureter Cateter

BAGIAN BEDAH DISGESTIVE

OPERASI BESAR
1. Debridement
2. Laparotomi

OPERASI KHUSUS
1. Laparoskopi Cholecystectomi

OPERASI SEDANG
1. Hemiotomi
2. Haemorrhoidectomi
3. Fistuladectomi
4. Nekrotomi
5. Appendectomi
6. Colostomy
7. Hemiotomi

OPERASI KECIL
1. Gastrostomi

BAGIAN IGD / KAMAR TERIMA

TINDAKAN MEDIS + PERAWATAN UMUM
1. Tindakan pemasangan infuse
2. Tindakan injectie ( IM, IV, IC, SC ) termasuk skin test
3. Nebuliser
4. pengambilan Spisimen darah dan urine untuk pemeriksaan laborat
5. Radiodiagnostik konvensional (foto polos dengan X-ray)
6. EKG
7. Resusitasi cairan
8. Pemberian O2
9. Tindakan Suction
10. Pemasangan cateter
11. pemasangan NG-Tube
12. pemasangan Monitor
13. perawatan Luka dan penggantian balutan
14. GDA stik

35
TINDAKAN KHUSUS

1. RJP ( Resusitasi Jantung Paru )

2. Intubasi
3. Heacting
4. Pemasangan ETT
5. Penggunaan DC – Shock
6. MRI
7. CT-Scan
8. USG
9. Vena – SECTI
10. Ventilator Transport
11. Tindakan Gips.

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

1. Punksi
2. Insisi
3. Ekskohleasi
4. Eksterpasi
5. Pengobatan dengan TCA
6. Biopsi
7. Ekstraksi kuku
8. Radiotomi
9. Kauterisasi dengan hyfrecator (Bedah Plastik)
10. Bedah Kimiawi / Chemical Peeling
11. Dermabrasi
12. Sirkumsisi
13. Dorsumsisi .
14. Marsupialisasi
15. Lasser
17. Blephano Plasty
18. Lippo Suction
19. Filler
20. Rhino Plasti
21. Aplikasi PRP
22. Derma Roller
23. Injeksi

BAGIAN THT

OPERASI KECIL
1. Laringoskopi Indirect
2. Fibre optic laringoskopi
3. Stroboskopi
4. Insisi abses lokal
5. Irigasi sinus lokal
6. Extraksi kokesteasocis local anestesi
36
7. Extraksi polip / granulasi MAE lokal anestesi
8. Open biopsy dengan lokal anestesi
9. Reposisi fraktur OS nasal dengan lokal anestesi
10. pemberian obat buat pemeriksaan OAE, ABR, ASSR

OPERASI SEDANG
1. Open biopsi dengan anestesi umum
2. Adenotonsilektomi (ATE)
3. Tonsilektomi (TE)
4. Irigasi sinus anestesi umum
5. Exsisi perkrondoisis Auricularis
6. Reposisi fraktur OS Nasal dengan anestesi umum
7. Etmoidektomi
8. Exterpasi Fistel Pre Auriculer
9. Esofagoskopi
10. Kontosomi
11. Sinuskopi

OPERASI BESAR
1. Broncoscopy
2. Exterpasi Ductus Phyroglosus
3. Trakeotomi
4. Cold weel – Luc
5. Mastoidektomi simple
6. Miringoplasti / Timpanoplasti
7. Rinotomi lateral
8. Exterpasi Angiofibroma kecil < 2 cm
9. Hemitiroidektomi
10. Extirpasi tumor / carsinoma lidah kecil < 2 cm
11. Palatoplasty / Palatoraply
12. Exterpasi tumor palatum / rongga mulut
13. Fronto Etmoidektomi
14. Insisi abses leher dalam
15. Insisi abses submandibula
16. Exterpasi tumor submandibula

OPERASI KHUSUS / CANGGIH

1. Septoplasty
2. Rhinoseptoplasty
3. Reseksi mandibula
4. Maxilektomi
5. FESS ( Fungtional Endoscopy Sinus Surgery )
6. Timpano mastoidektomi ( wall up )
7. Radikal mastoidektomi ( wall down )
8. Radikal Neck Diseksi
9. Total Laringektomi
10. Total Laringektomi + plaf
11. Total / Near total tiroidektomi
12. Parotidektomi
13. hemiglosektomi
37
14. Cochlear Implantation

BAGIAN MATA

1. Injeksi Sub Conjungtiva / Periorbita/Subtenon

2. Flourescein Test
3. Myiacil Test
4. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata (Kontak/non kontak)
5. Enucleasi bulbi
6. Eviscerasi bulbi
7. Excenterasi orbita
8. ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction)
9. ECCE + IOL (Extra Capsuler Cataract Extraction + Intra Ocular Lens)
10. ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction)
11. Decission
12. Phacoemulsifikasi
13. Iridectomy
14. Iridectomy Preventif
15. Encircling/ Cerclage
16. Trabeculectomy
17.Operasi Ocular Muscle Lighthening
18.Operasi Ocular Muscle Shortening
19.Other Op Onoccular Muscle
20. Blepharoplasty
21. Repair Ectropion
22. Repair Canaliculi Punctum
23. Op. Hordeolum / Chalazion
24. Symblepharectomy
25. Jahit Conjungtiva
26. Conjungtiva Flap
27. Ekstraksi Corpus alienum
28. Jahit Kornea
29. Jahit Sclera
30. Paracentesa
31. Aspirasi / Irigasi BMD
32. Lepas Jahitan
33. Operasi SBL
34. Eksisi Pterigium

Tarakan, April 2018

Karumkital Ilyas Tarakan

dr. Imam S,Sp.T.H.T.-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla

Letkol Laut ( K ) NRP 14077 / P

38