DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan.........................................................................2
Bab II Pengertian............................................................................3
Bab III Persetujuan dan Penjelasan..................................................5
Bab IV Monitoring dan Evaluasi......................................................9
Bab V Penutup…………………………………………………...12

1
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, tidak jarang tenaga medis berencana

untuk melakukan tindakan kedokteran kepada pasien sebagai upaya untuk
meningkatkan/memulihkan kesehatan pasien maupun sebagai sarana untuk
diagnostik.

Setiap orang/pasien berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami
informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap yang dituangkan dalam
bentuk surat persetujuan/penolakan secara tertulis.

Oleh karena itu disusunlah PEDOMAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN RS ROYAL TARUMA sebagai acuan tenaga
kesehatan di RS Royal Taruma dalam mendapatkan persetujuan tindakan
kedokteran.

II. Tujuan
Pedoman ini bertujuan sebagai panduan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran.

2
 BAB II
PENGERTIAN

a. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan

Kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
b. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
c. Tindakan invasif adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien.
d. Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
e. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
f. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
g. Keluarga terdekat adalah:
- Suami yaitu seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
- Istri yaitu seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang lakui-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu istri, maka
persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh
salah satu dari mereka.
- Ayah kandung atau ibu kandung,

3
 - Anak kandung,
- saudara kandung atau pengampunya.
Termasuk ’ayah’ adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan perundang-undangan.
Termasuk ’ibu’ adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
h. Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menggantikan kedudukan orang tua sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum
Perdata.
i. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gaat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
j. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut Kitab
Undang Undang Hukum Perdata atau telah/pernah menikah, tidak terganggu
kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami
kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami
penyakit/gangguan mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.
k. Gangguan Mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara
klinis ditentukan oleh dokter menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam
fungsi kehidupan seseorang, yang mencakup Gangguan jiwa, Retardasi Mental,
Demensia Senilis.

4
 BAB III
PERSETUJUAN DAN PENJELASAN TINDAKAN KEDOKTERAN

I. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan
tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
2. Persetujuan tersebut dapat diberikan oleh pasien secara tertulis maupun lisan.
Tetapi setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus mendapat
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
3. Persetujuan tertulis tindakan kedokteran dibuat dalam bentuk pernyataan yang
tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu.
4. Dalam hal persetujuan lisan dianggap meragukan, maka sebaiknya dimintakan
persetujuan tertulis.
5. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
6. Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran pada keadaan gawat darurat
diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medik.
7. Dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan mengenai tindakan
kedokteran yang dilakukan pada keadaan gawat darurat sesegera mungkin kepada
pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.
8. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang
memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan.
9. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud harus
dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan. Segala akibat yang
timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud
menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.

5
II. PENJELASAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Penjelasan tentang tindakan kedokteran merupakan dasar daripada persetujuan.
2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien
dan/atau keluarga terdekat baik diminta maupun tidak diminta.
3. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan
diberikan kepada keluarga terdekat atau yang mengantar.
4. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan
5. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi:
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya
tindakan kedokteran
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
6. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnostik, teurapeutik ataupun rehabilitatif.
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan , serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi.
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya
dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan.
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing
alternative tindakan

6
 e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan
darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga
lainnya
7. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko
dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan,
kecuali:
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya
sangat ringan
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable)
8. Penjelasan tentang prognosis meliputi:
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinyua (ad fungctionam)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
9. Penjelasan sebagaimana dimaksud harus diberikan secara lengkap dengan bahasa
yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah
pemahaman.
10. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh
dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima
penjelasan.
11. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan tersebut dapat
merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan
penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut
kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain
sebagai saksi.
12. Penjelasan tersebut diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya
13. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk
memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus
didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.

7
 14. Tenaga kesehatan tertentu yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung ke pasien dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya.
15. Diberikan juga penjelasan akan kemungkinan perluasan tindakan kedokteran bila
terdapat indikasi
16. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya hanya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
17. Setelah perluasan tindakan kedokteran tersebut dilakukan, dokter atau dokter gigi
Harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.

III. YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

1. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat

2. Penilaian terhadap kompetensi pasien dilakukan oleh dokter pada saat diperlukan
persetujuan.

IV. KETENTUAN PADA SITUASI KHUSUS

1. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/witholding life

support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan tertulis keluarga
terdekat pasien
2. Persetujuan tertulis penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien sebagaimana dimaksud diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan
dari tim dokter yang bersangkutan.
3. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai dengan program
pemerintah dimana tindakan medik tersebut untuk kepentingan masyarakan
banyak, maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan .

V. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

8
 1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.
2. Penolakan tindakan kedokteran harus dibuat tertulis dan ditandatangani oleh
pasien dan/atau keluarga terdekatnnya dan ditandatangani juga oleh saksi dari
keluarga dan dari pihak medis
3. Akibat penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab pasien.

VI. TANGGUNG JAWAB

1. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi

tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran,
2. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran.

VII. DOKUMEN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN

KEDOKTERAN

1. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan

bersama-sama rekam medis.
2. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran
menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan
bertindak sebagai salah satu saksi.
b. Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani sebelum tindakan
kedokteran dilakukan.
c. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

9
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut
membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.

10
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Dalam rangka peningkatan mutu, maka RS Royal Taruma secara berkesinambungan

melakukan pemantauan mengenai kelengkapan pengisian formulir informed consent atau
pengisian formulir penolakan tindakan medis serta evaluasi mengenai penjelasan yang
diberikan oleh dokter ke pasien.

Setiap bulan kelengkapan pembuatan formulir informed consent atau formulir penolakan
tindakan medis dievaluasi dengan pengisian formulir ketidaklengkapan rekam medis.
Setiap awal bulan dilakukan penghitungan berapa persen dari semua tindakan medis yang
dilakukan di RS Royal Taruma yang dibuatkan formulir informed consentnya atau
formulir penolakan tindakan medisnya. Juga dilakukan penghitungan kelengkapan
formulir informed consent tersebut. Angka tersebut dilaporkan pada laporan bulanan dan
dilaporkan ke Direktur.

Apabila terdapat ketidaklengkapan pengisian informed consent akan dilakukan tindak

lanjut ke dokter yang bersangkutan.

Pembinaan dan pengawasan eksternal dilakukan oleh kepala Dinas Kesehatan Propinsi
dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

11
 TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TERTULIS

1. Penyakit Dalam & Jantung

No. Nama Tindakan
1. Pungsi Ascites
2. Hemodialisis
3. Transfusi darah
4. Endoskopi
5. Prick test
6. Pemberian chemoterapi
7. Tindakan invasif lainnya

2. Kebidanan & Kandungan

No. Nama Tindakan
1. Partus normal
Partus dengan penyulit
Induksi
2. Tindakan invasif dengan anestesi
umum
3. Tindakan invasif dengan bentuk
anestesi lain selain anestesi umum
4. Tindakan invasif tanpa anestesi
5. Pemakaian/pemasangan kontrasepsi

3. Bedah
No. Nama Tindakan
1. Tindakan invasif dengan anestesi
umum
2. Tindakan invasif dengan bentuk
anestesi lain selain anestesi umum
3. Tindakan invasif tanpa anestesi
12
4. Anestesi
No. Nama Tindakan
1. Anestesi umum
2. Anestesi epidural
3. Anestesi spinal
4. Anestesi regional yang lain

5. THT
No. Nama Tindakan
1. Endoskopi
2. Tindakan invasif lainnya dengan
atau tanpa pembiusan

6. Mata
No. Nama Tindakan
1. Tindakan invasif pada mata
2. Ekstraksi benda asing

7. Radiologi
No. Nama Tindakan
1. Pemeriksaan radiologi dengan
Penggunaan kontras

8. Paru
No. Nama Tindakan
1. Pungsi Pleura
2. Pemasangan WSD
3. Bronkoskopi
4. Tindakan invasif lainnya dengan
13
 atau tanpa pembiusan

9. Saraf
No. Nama Tindakan
1. Lumbal pungsi
2. Tindakan invasif lainnya dengan
atau tanpa pembiusan

10. ICU/ICCU/IMC/NICU/PICU
No. Nama Tindakan
1. Intubasi (dengan atau tanpa
ventilator)
2. Pemasangan bubble CPAP
3. Pemasangan CVC
4. Trakeostomi
5. Terapi trombolitik
6. Terapi r-TPA

11. Dokter Umum

No. Nama Tindakan
1. Ekstraksi corpus alienum
2. Pemasangan NGT
3. Pemasangan Dower Catheter
4. Tindakan invasif lainnya

14
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini maka

setiap personil Rumah Sakit Royal Taruma agar melaksanakan ketentuan tentang
Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini dengan sebaik-baiknya.

15