BAB I

DEFINISI

Persetujuan umum ( General Concent ) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan
dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat pendaftaran adalah upaya rumah sakit untuk
meningkatkan kemampuan pasien, keluarga yang dilakukan pada saat pasien baru datang (melakukan
pendaftaran).

Administrasi penerimaan pasien rawat inap adalah ketentuan yang mengatur tentang administrasi
penerimaan pasien rawat inap sebelum masuk rawat inap.

Tujuan dilakukan persetujuan umum (general concent) dan pemberian edukasi kepada pasien adalah
sebagai acuan dalam pelaksaan persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien, meningkatkan pertisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana agar keluarga dan pasien
mendapatkan informasi yang benar dan akurat, memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan, penjaminan pasien, hak dan kewajiban pasien
 BAB II

TATA LAKSANA

1. Persetujuan Umum diberikan kepada setiap pasien rawat inap dan dijelaskan oleh
petugas pendaftaran dan pasien menandatangani formulir persetujuan umum
2. Persetujuan umum diberikan kepada setiap pasien rawat jalan satu kali satu tahun
terhitung sejak pasien daftar pertama kali dan dijelaskan oleh petugas pendaftaran.
Petugas dan pasien menandatangani foemulir persetujuan umum
3. Dalam persetujuan umum tercantum ,tat tertib ,kewajiban keuangan, persetujuan
keuangan, persetujuan pelepasan informasi dan persetujuan rawat inap.
Adapun hal – hal dijelaskan terdiri dari :
1. Pelayanan umum
a. Selama perawatan di Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur bersedia
dilakukan pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan
penunjang lainnya.
b. Pasien yang memerlukan tindakan medis invasif ( pemasangan infus,
pemberian injeksi ( intra muskuler, sub cutan, cutan, intra vena) pengambilan
darah , tes alergi obat ) akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang
merawat sebelum pasien sebelum pasien menyatakan persetujuan/
penolakannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
c. Pasien dan keluarga bersedia mematuhi peraturan/tata tertibdan ketentuan
yang berlaku di Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur.
d. Pasien dan keluarga berhak mengetahui hak dan kewajiaban pasien
( keterangan lebih lanjut bisa diketahui melalui petugas perawatan )
4. Tata tertib Rumah Sakit
a. Jam berkunjung : senin – jumat : pagi 11.00-13.00 WIB, Sore jam 16.00-18.00
WIB ,Sedangkan sabtu-minggu , hari besar 10.00-12.00 WIB, Sore 16.00-19.00
b. Dilarang keras merokok di lingkungan Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
c. Pasien tidak diperkenankan memakai perhiasan, membawa atau menyimpan
barang berharga selama menjalani perawatan ( keilangan atau kerusakan bukan
merupakan tanggung jawab rumah sakit )
d. Anak dibawah umur 10 tahun tidak diperbolehkan masuk kedalam ruang
perawatan
e. Pasien penunggu serta pengunjung dimohon untuk menjaga ketengan, kebersihan
serta ketertiban dilingkungan rumah sakit
f. Tidak di perbolehkan duduk, atau tidur di tempat tidur kosong/ tempat tidur /kursi
roda/ kereta dorong
g. Tidak diperbolehkan membawa tikar ,krpet,Kasur, bantal guling,selimut, senjata
tajam maupun senjata api. Petugas bagian keamanan rumah sakit akan
mengamankan barang tersebut diatas bila dijumpai di ruang perawatan.
 5. Kewajiban keuangan
a. Bersedia untk bertaggung jawab atas pelunasan semua biaya perawatan dirumah
sakit mata masyarakat jawa timur
b. Batas waktu pasien pulang jam 12.00 WIB setiap harinya , bila pasien pulang di
antara 12.00-18.00 ( kecuali menunggu dokter visite ) akan dikenakan setegah hari
biaya kamar dan bila lebih dari pukul 18.00 WIB akan dikenakan seluruh biaya
kamar.
c. Pasien rawat inap kurang dari 6 jam akan dikenakan setegah hari biaya kamar, bila
lebih dari 6 jam dikenakan 1 hari biaya kamar
d. Besarnya tarif kunjungan/visite atau tindakan dokter berdasarkan atas ketentuan
ikatan proffesi masing-masing
e. Apabila ada perpindahan kelas perawatan selama rawat inap mengakibatkan
semua biaya tindakan medis, jasa dokter dan tarif lainnya ditentukan berdasarkan
kelas perawatan tertinggi yang dipilih oleh pasien

6. Persetujuan pelepasan informasi

a. Memahami bahwa informasi yang ada di dalam diri pasien termasuk data rekam
medis pasien yang akan digunakan untuk kepentingan perwatan medis di Rumah
Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
b. Memberi persetujuan kepada pihak Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
Untuk memberikan informasi dalam rekam medis bila diperlukan untuk proses
klaim perusahaan yang memberikan pertanggungjawaban
c. Memberi persetujuan kepada pihak Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
Untuk memberikan informasi rekam medis kepada orang yang ditunjuk

7. Persetujuan rawat inap/ One Day Care ( ODC )

Surat pernyataan untuk menyetujui biaya kamar sesuai dengan yang dipilih oleh
pasien dan keluarga

Tata laksana Pemberian General Concent di Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa
Timur adalah sebagai berikut :
1. Petugas Custemer Servis menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang pelayanan
umum/Mata di Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
2. Petugas Custemer Servis menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang tata tertib yang
ada di Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur
3. Petugas Custemer Servis menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang kewajiban
keuangan yang harus dipatuhi oleh pasien / keluarga
4. Petugas Custemer Servis menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang persetujuan
pelepasan informasi kesehatannya kepada orang yang sudah dipilih oleh
pasien/keluarga
5. Petugas Custemer Servis menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang persetujuan
rawat inap berhubungan dengan kelas perawatan yang diinginkannya
6. Setelah semua penjelasan diberikan pasien / keluarga memberikan tanda tangan di
lembar rekam medis sebagai bukti bahwa pasien / keluarga telah menyetujui semua
yang dijelaskan.
7. Simpan form dalam status rekam medis pasien.

BAB III
 DOKUMENTASI

1. Persetujuan umum ini dijadikan satu dengan form persetujuan rawat inap
2. Pada saat pasien / keluarga memberikan persetujuan rawat inap maka pasien dan
keluarga juga memberikan persetujuan umum

BAB IV
 PENUTUP

Dengan ditetapkannya panduan persetujuan Umum ( General Concent ) ini maka setiap
personil rumah sakit mata masyarakat jawa timur agar melaksanakan tentang panduan
persetujuan umum dengan sebaik-baiknya