RM.1.12/ADMS.

RI/2017

PERATURAN PASIEN RAWAT

INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah membaca, menyutujui dan akan mengikuti serta
mematuhi peraturan sebagai berikut, untuk atas nama pasien :
Nama Pasien :
No.RM :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl. Lahir :
Umur : thn / Bln/Hr
I. ADMINISTRASI
a. Pasien Umum
1. Tarif kamar dan tindakan pasien rawat inap berlaku sesuai dengan tarif yang berlaku di RSUD Bali
Mandara
2. Pasien rawat inap yang masuk dari UGD RSUD Bali Mandara, diharapkan melunasi terlebih dahulu
seluruh biaya tagihannya.
3. Seluruh pasien rawat inap diminta membayar uang muka sebesar 10 hari biaya kamar yang dipilih
sesuai tarif yang sedang berlaku.
4. Pasien dengan tindakan operasi terencana atau persalinan diminta membayar 50% dari tarif
sebelum operasi dilakukan
5. Perincian Biaya Perawatan Sementara akan diberikan oleh bagian keuangan kepada keluarga atau
penanggung jawab, dan meminta untuk menambah uang muka apabila perawatan melibihi jumlah
uang muka
6. Apabila pasien kesulitan keuangan, Pasien dapat dipindahkan ke kelas perawatan yang lebih rendah
7. Pasien yang ingin pindah ke kelas yang lebih tinggi harus melunasi semua biaya perawatan di kelas
sebelumnya dan membayar uang muka sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Untuk pasien yang akan melakukan penagihan kembali ke perusahaan atau asuransi, diminta
formulir isian selambat-lambatnya 1 hari setelah pasien masuk perawatan.
9. Ringkasan Medis (Resume Medis) hanya dibuat 1 kali. Apabila diperlukan, salinan fotokopinya
dapat dilegalisasikan kembali
10. Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki.
b. Pasien Jaminan Perusahaan & Asuransi
1. Pasien rujukan Jaminan Perusahaan, Asuransi, BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) wajib
menyerahkan Surat Jaminan/SEP paling lambat 3 x 24 jam, apabila tidak dapat menyerahkannya
maka akan diberlakukan sebagai pasien umum.
2. Pasien BPJS PBI tidak boleh memiliki kelas perawatan
3. Pasien BPJ S Non PBI boleh naik kelas perawatan atas permintaan sendiri, cukup 1 kali dalam 1
episode perawatan. Selisih biaya yg timbul akibat naik kelas perawatan, menjadi tanggung jawab
pasien.
II. PASIEN PULANG
1. Setiap pasien pulang harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat, jika tidak pasien
dinyatakan Pulang Atas Permintaan Sendiri dan diharuskan membuat Surat Pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri (APS)
2. Setiap pasien pulang diberi Surat Ijin Pulang setelah melunasi seluruh biaya perawatan untuk
diserahkan kepada petugas keamanan.
III. WAKTU BERKUNJUNG
1. Pasien rawat inap reguler dapat dikunjungi pukul
Pasien intensif (ICU, ICCU, HCU, PICU) dapat dikunjungi
pukul
Berkunjung di luar waktu yang telah ditetapkan tidak dapat dibenarkan karena akan menggangu waktu
istirahat pasien dan kelancaran pelayanan kepada pasien.
2. Untuk menjaga kesehatan, pengunjung anak - anak dibawah usia 12 tahun tidak diizinkan masuk ke
ruang perawatan.
3. Khusus pasien NICU/ Perina hanya bisa dikunjungi . dibesuk oleh Ibu / Ayahnya.
IV. PENUNGGU PASIEN
1. Penunggu pasien harus mempunyai Kartu Tunggu Pasien yang diberikan oleh perawat
2. Pasien hanya boleh ditunggu oleh 1 (satu) orang, kecuali atas pertimbangan perawat dapat ditunggu
lebih dari 1 orang
 3. Pasien dan keluarga pasien dilarang membawa :
- Perlengkapan tidur seperti kasur lipat, karpet, bantal dan guling
- Alat elektronik seperti ; tape recorder, rice cooker, video, TV, proyektor, kipas angin, serta barang
berharga lainnya
4. Penunggu pasien diwajibkan menjaga ketertiban, keamanan dan kenyamanan selama di lingkungan
rumah sakit. Dilarang meninggalkan barang-barang berharga / uang / Hp (handphone) di dalam
ruang perawatan. Pihak rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan serta kerusakan
barang pribadi.
5. Jika Pasien atau Penunggu pasien wajib mengganti apabila merusak barang rumah sakit.
V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
(Sesuai dengan UU Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit & UU Republik Indonesia
No.29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran)

I. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

II. KEWAJIBAN PASIEN

Kewajiban Pasien adalah sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan oleh pasien :
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang
merawat
2. Mematuhi nasihat dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya.
3. Mematuhi ketentuan / peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Pasien / Keluarga Pasien / Penanggung Jawab, Petugas RSUD Bali Mandara,

Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas