RUMAH SAKIT Nomor RM :

DERA AS-SYIFA Nama :

Jln. Merdeka No. 191 Banjarharjo
Telp. (0283) 889588 Fax. (0823) 889583)
Tgl. Lahir/Umur :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK-HAK PASIEN (Undang-undang no. 44 thn 2009)
1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan 4. memberikan informasi secara jujur,lengkap, dan akurat
peraturan yang berlaku di rumah sakit
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa kesehatan
dikriminasi 5. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial
4. memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
standar profesi dan standar prosedur operasional 6. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan tenaga
5. memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga kesehatan dirumah sakit dan disetujuai oleh pasien yang
pasien terhindar dari kerigian fisik dan materi
bersangkutan setelah mendapatkan sesuai ketentuan
6. mengajukan pengaduan atas kualitas dan pelayanan yang
perundang-undangan
didapatkan
7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan 7. menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya oleh tenaga dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktek diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
(SIP) baik dalam maupun luar rumah sakit penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan, dan
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang di terima.
diderita termasuk data-data medisnya
10.mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tanggung jawab pasien dan keluarga pasien
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
Pasien dan atau keluarga pasien memiliki tanggung jawab
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta terkait pelayanan, perawatan dan pengobatan pasien, yaitu :
perkiraan biaya pengobatan Memiliki dan atau menyediakan anggota keluarga, teman,
11.memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang kerabat dan atau orang yang dipercaya untuk menunggui dan
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit ikut menjaga pasien selama dirawat dirumah sakit. Adapun
yang dideritanya jumlah yang menunggu pasien selama dirawat disesuaikan
12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis dengan kebijakan RS Dera As-Syifa.
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lainya
14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap
dalam perawatan di rumah sakit pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah mendatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
sakit terhadap dirinya
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agamnya dan kepercayaan yang dianutnya
17. menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila
rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak ...................,....../.............../.............
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana
18. mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit Dera As- ........................................... .................................
Syifa (nama jelas pasien/keluarga) (petugas administrasi)
2. menggunakan fasilitas rumah sakit secara
bertanggungjawab
3. menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga
kesehatan serta petugas lainya yang bekerja di rumah
sakit
 RUMAH SAKIT
DERA AS-SYIFA
Jln. Merdeka No. 191 Banjarharjo
Telp. (0283) 889588 Fax. (0823) 889583)
PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
1. TATA TERTIB
Mencakup pilihan ruang rawat, biaya perawatan, pembayaran, waktu chek
out, waktu kunjung, menjaga kebersihan dan ketertiban, larangan merokok,
larangan berkunjung bagi anak usia kurang dari 12 tahun, larangan ditunggu
bagi pasien bersalin dikelas lll dan kelas ll, jam kunjung dokter, jam
memandikan pasien, parkir kendaraan
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit Dera
As-Syifa telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Setuju untuk mendapat pelayanan kesehatan dirumah sakit Dera As-Syifa
dan meminta serta memberikan kuasa pada rumah sakit Dera As-Syifa
dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya untuk memberikan asuhan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lainya dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlakukan atau disarankan
pada perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainya) produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus atau tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman.
4. PENGAJUAN KELUHAN
Menerima informasi tentang cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap pasien dan mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
5. PENETAPAN DPJP DAN RUANG PERAWATAN
Pasien dan keluarga dapat memilih dokter penanggung jawab pasien serta
ruang perawatan yang diinginkan.
6. PERMINTAAN SECOND OPINION
Pasien dapat meminta pendapat dari dokter yang lain bila menginginkanya
7. PRIVASI DAN RAHASIA MEDIS
Rumah sakit Dera As-Syifa menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien
dan menjamin kerahasiaan informasi medis pasien baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, kecuali pasien mengungkapan sendiri atau
menunjuk orang lain untuk menerima informasi medis tersebut atau untuk
kepentingan asuransi yang menjmain biaya perawatan atau pegobatan
pasien.
8. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Rumah sakit Dera As-Syifa memberikan informasi kepada pasien dan atau
keluarga mengenai tindakan medis mencakup diagnosis, tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi, dan prognosis
terhadap tindakan dan perkiraan biaya.
9. PEMBERIAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN
Pasien harus memeberikan persetujuan maupun penolakan terhadap semua
tindakan atau pengobatan medis yang akan dilakukan. Pasien dan keluarga
bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
dari tidak dilakukanya tindakan atau pengobatan tersebut.
10. PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Rumah sakit Dera As-Syifa menghargai keputusan pasien dan
keluarganya untuk menghentikan perawatan dan segala resiko yang
terjadi akibat penghentian perawatan tersebut menjadi tanggung jawab
pasien dan keluarga.
11. PENDAMPINGAN DALAM KONDISI KRITIS
Pasien berhak didampingi oleh keluarganya dalam kondisi kritis.
Nomor RM :
Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
12. HAMBATAN DALAM POPULASI
Rumah sakit Dera As-Syifa menyediakan penerjemah bilamana pasien
memiliki kendala dalam berkomunikasi.
13. KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah sakit Dera As-Syifa melindungi pasien dari kekerasan fisik dari
pengunjung, pasien lain dan atau staf rumah sakit terutama bayi anak
dan manula serta yang lainya yang tidak dapat melindungi dirinya
sendiri. Rumah sakit melakukan upaya prosedur investigasi pada orang
yang tidak memiliki identitas, monitoring lokasi terpencil/terisolasi dan
segera bereaksi jika pasien berada dalam bahaya kekerasan.
14. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Rumah sakit Dera As-Syifa dapat memberi informasi kesehatan pasien
kepada setiap dan atau seluruh orang yang merawat pasien untuk
memeriksa dan atau memberikan informasi kesehatan pasien kepada
pemberi kesehatan lain turut merawat pasien selam dalam perawatan.
15. BARANG PRIBADI
Rumah sakit Dera As-Syifa tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik pasien dan keluarga. Pasien dan
keluarga bertanggung jawab atas barang berharga yang dimilki termasuk
tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone,
atau barang berharga lainya. Pada pasien tidak sadarkan diri dan atau
tidak memiliki pendamping yang mana tidak mampu melindungi barang
miliknya, maka rumah sakit bertanggung jawab untuk mengambil
langkah melindungi barang tersebut.
16. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Pasien dan atau keluarganya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan dari rumah sakit
Dera As-Syifa
Apa bila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah
menanggung biaya perawatan, maka rumah sakit Dera As-Syifa
berwenang untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pihak asuransi atau pihak penjamin.
Tanggungan asuransi pasien mungkin menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi pasien atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi
tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan pasien atau
keluarganya wajib untuk membayarnya.
Pasien dan atau keluarga menyadari dan memeahami bahwa :
a) Apabila tidak memberikan persetujuan, atau mungkin hari
mencabut persetujuan yang diberikan untuk melepaskan
rahasiakedokteran kepada perusahaan asuransi yang
menjamin, pasien dan atau keluarga wajib membayar semua
pelayanan dan tindakan medis dari rumah sakit Dera As-Syifa
b) Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk
menagih biaya pelayanan rumah sakit, maka pasien dan atau
keluarga wajib untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.
PASIEN DAN ATAU KELUARGA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA
SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
mendatanganinya tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
.....................,..../............./......
(Nama Jelas Pasien/Keluarga) (Petugas Administrasi)