RM 6
Nama :
PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
1. TATA TERTIB
Mencakup pilihan rawat jalan, ruang rawat, biaya perawatan,
pembayaran, waktu check out, waktu berkunjung, menjaga kebersihan
dan ketertiban, larangan merokok, larangan berkunjung bagi anak usia
kurang dari 12 tahun, jam kunjungan dokter, jam memandikan pasien,
parkir kendaraan, bagi pasien yang layak ditunggu maka penunggu adalah
muhrimnya, pasien akan diingatkan waktu sholat, sebaiknya bagi pasien
muslimah memakai hijab (rawat inap, ibu menyusui dan pasien operasi)
selama dalam perawatan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan, pelayanan rawat
jalan / rawat inap di Rumah Sakit Sari Asih telah mendapat informasi tentang
hak dan kewajiban sebagai pasien.
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Setuju untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Sari Asih dan
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Sari Asih, dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk ;
rontgen, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan obat,
produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan infus, pemasangan gelang
sebagai tanda identifikasi pasien, melakukan kebersihan tangan, bagi pasien
muslim / muslimah rutin mendapatkan bimbingan rohani, apabila pasien
membutuhkan pelayanan kerohanian yang lebih khusus maka berkewajiban
mengisi form kerohanian dan menyampaikan kepada petugas ruangan tersebut
kecuali tindakan medis yang beresiko tinggi yang membutuhkan
persetujuan khusus atau tertulis, dan t i n d a k a n m e d i s pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman dan atau terapi serta
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya.
4. PENGAJUAN KELUHAN
Menerima informasi tentang tata cara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap pasien dan
mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
5. PENETAPAN DPJP DAN RUANG PERAWATAN
Pasien dan keluarga dapat memilih dokter penanggung jawab pasien serta
ruang perawatan yang diinginkan, atau rawat jalan yang dituju.
6. PERMINTAAN SECOND OPINION
Pasien dapat meminta pendapat dari dokter yang lain bila menginginkan.
7. PRIVASI DAN RAHASIA MEDIS
Rumah Sakit Sari Asih menjaga privasi, apabila pasien memerlukan privasi
yang lebih khusus maka pasien berkewajiban mengisi formulir permintaan
kebutuhan privasi, dan kerahasiaan penyakit pasien dan menjamin
kerahasiaan informasi medis pasien baik untuk kepentingan perawatan
dan pengobatan, kecuali pasien mengungkapkan sendiri atau menunjuk
orang lain untuk menerima informasi medis tersebut atau untuk
kepentingan asuransi yang menjamin biaya perawatan/pengobatan pasien,
serta pihak lain yang berwenang.
8. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Rumah Sakit Sari Asih memberikan informasi kepada pasien dan atau
keluarga mengenai tindakan medis mencakup diagnosis, tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi,dan
prognosis terhadap tindakan dan perkiraan biaya.
9. PEMBERIAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN
Pasien harus memberikan persetujuan maupun penolakan terhadap semua
tindakan atau pengobatan medis yang akan dilakukan. Pasien dan keluarga
bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
dari tidak dilakukannya tindakan atau pengobatan tersebut
HPK 1.3 EP 2 , HPK 1.1 HPK 2.6 HPK 5 / Akreditasi SNARS edisi 1.1
Tgl Lahir/Umur :
Nomor RM :
NIK :
10. PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Rumah Sakit Sari Asih menghargai keputusan pasien dan keluarganya untuk
menghentikan perawatan dan segala risiko yang terjadi akibat penghentian
perawatan tersebut menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.
11. PENDAMPINGAN DALAM KONDISI KRITIS
Pasien berhak didampingi oleh keluarganya dalam kondisi kritis untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang untuk pasien
muslim berhak mendapat bimbingan talqin saat sakratul maut.
12. HAMBATAN DALAM POPULASI
Rumah Sakit Sari Asih menyediakan penerjemah bilamana pasien memiliki
kendala dalam berkomunikasi
13. KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Sari Asih melindungi pasien dari kekerasan fisik dari pengunjung,
pasien lain dan atau staf rumah sakit terutama bagi bayi anak dan manula
serta yang lainnya yang tidak dapat melindungi dirinya sendiri. Rumah sakit
melakukan upaya prosedur investigasi pada orang yang tidak memiliki
identitas, monitoring lokasi terpencil/terisolasi dan segera bereaksi jika pasien
berada dalam bahaya kekerasan
14. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Rumah Sakit Sari Asih dapat memberi informasi kesehatan pasien kepada
setiap dan atau seluruh orang yang merawat pasien untuk memeriksa dan atau
memberikan informasi kesehatan pasien kepada pemberi kesehatan lain yang
turut merawat pasien selama dalam perawatan
15. BARANG PRIBADI
Rumah Sakit Sari Asih tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga bertanggung jawab atas
barang berharga yang dimiliki termasuk namun tidak terbatas pada uang,
perhiasan, buku rekening, kartu kredit, handphone, atau barang berharga
lainnya. Pada pasien tidak sadarkan diri dan atau tidak memiliki pendamping
yang mana tidak mampu melindungi barang miliknya, maka rumah sakit
bertanggung jawab untuk mengambill langkah melindungi barang tersebut.
16. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Pasien dan atau keluarganya wajib untuk membayar total biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan dari Rumah Sakit Sari Asih.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung
biaya perawatan, maka Rumah Sakit Sari Asih berwenang untuk memberi
tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pihak
asuransi atau pihak penjamin. Tanggungan asuransi pasien mungkin
menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi
pasien atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang
memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan pasien
atau keluarganya wajib untuk membayarnya.
Pasien dan atau keluarga menyadari dan memahami bahwa :
a) Apabila tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan yang diberikan untuk melepaskan rahasia kedokteran
kepada perusahaan asuransi yang menjamin, maka pasien dan atau
keluarga wajib untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari Rumah Sakit Sari Asih.
b) Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukumuntuk menagih biaya
pelayanan rumah sakit,maka pasien dan atau keluarga wajib untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
PASIEN DAN ATAU KELUARGA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA
SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatanganinya tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
.......…………. , ..........................................
.................................... ..................................
(Pasien/keluarga) (Petugas Administrasi)
 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan

KEWAJIBAN PASIEN (Permenkes 69 Tahun 2014 )

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK-HAK PASIEN (Permenkes 69 Tahun 2014 ) 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung
1. Memperoleh lnformasi mengenai tata tertib dan peraturan
jawab
yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh lnformasi tentang hak dan kewajiban pasien 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
diskriminasi Rumah Sakit
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
kemapuan dan pengetahuanya tentang masalah
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
kesehatannya
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas dan pelayanan
jaminan kesehatan yang dimilikinya
yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Tenaga Kesehatan di rumah sakit, disetujui oleh Pasien
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
kepada dokter lain yang mempunyai Surat lzin Praktek ketentuan peraturan perundang undangan
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
diderita termasuk data-data medisnya
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis rangka penyembuhan penyakit atau masalah
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya kesehatannya dan
pengobatan 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima .
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit Saya Telah Membaca dan sepenuhnya setuju dengan
yang dideritanya setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan penuh.
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
……………………, .......................................
dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai ............................... ..................................
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya (Pasien/keluarga) (Petugas Administrasi)
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana, dan

Nama :
Tgl Lahir/Umur :
Nomor RM :
NIK :

HPK 1.3 EP 2 , HPK 1.1 HPK 2.6 HPK 5 / Akreditasi SNARS edisi 1.1