Buku Saku Akreditasi 2020

BUKU PANDUAN
DAN
LEMBAR UJI AKREDITASI
MARI SUKSESKAN AKREDITASI BERSAMA
“BERSAMA …. KITA BISA !!!”
RUMAH SAKIT SELARAS
Jl.Raya Lapan Rumpin-Suradita-Kec.Cisauk-Kab.Tangerang-Banten
Telp : 021- 75791849, 021-75791852-Fax/Adm : 021- 75791850
Email : selarashospital@gmail.com
Telah disetujui oleh :

VISI RUMAH SAKIT SELARAS
MENJADIKAN RUMAH SAKIT YANG MEMILIKI KUALITAS PRIMA DALAM

PELAYANAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
MISI RUMAH SAKIT SELARAS

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, cepat, tepat tanpa membeda-
bedakan suku, agama dan golongan dengan biaya terjangkau.
2. Melakukan tindakan dan perawatan pasien secara profesional dan berkualitas.
3. Meningkatkan kinerja para tenaga kerja kesehatan sekaligus juga meningkatkan
kesejahteraan mereka.
4. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dalam mendukung mutu pelayanan
melalui pendidikan dan pelatihan.
5. Memegang komitmen dan bertanggung jawab untuk menyukseskan seluruh
program Rumah Sakit Selaras
NILAI – NILAI RUMAH SAKIT SELARAS

Yang dimaksud dengan nilai-nilai Rumah Sakit Selaras adalah arti perhuruf dari
SELARAS itu sendiri.
S adalah Senyum
E adalah Empati
L adalah Layanan prima
Aadalah Adil dan jujur
R adalah Respon cepat
A adalah Aman bagi pasien, Aman bagi pekerja, Aman bagi rumah sakit
S adalah Selaras dunia akhirat
MOTTO RUMAH SAKIT SELARAS

SENYUM – SAPA – RAMAH – TERBUKA – BERMARTABAT

Identitas Pemegang Buku
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Nama Lengkap & Tanda Tangan
Perhatian
1. Pemegang buku saku yang namanya tercantum di atas bertanggung jawab atas buku ini
( Jangan Sampai Hilang)
2. Buku ini harus diserahkan kembali ke Panitia Akreditasi RS Selaras jika lembar uji
sudah terisi penuh stempel lulus.
3. Lembar pengesahan adalah bukti tertulis seseorang sudah memenuhi kriteria uji Tim
Akreditasi RS Selaras dan menjadi bahan penilaian evaluasi kinerja yang bersangkutan.
4. Seluruh staff RS Selaras wajib mengikuti uji akreditasi.
LEMBAR PENGESAHAN
3

Cisauk, ………………..2020
PANITIA AKREDITASI
RS SELARAS
Sekertaris Ketua
Direktur RS Selaras
dr. Rinaldi, MARS
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah Anda RS Selaras bertanggung jawab untuk melindungi dan

tentang bagaimana mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
hak pasien di rumah Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
sakit?
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan

kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,

adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang

bermutu sesuai sengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan

efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi, serta mendapatkan perlindungan
harta benda.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas

pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas

perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit

yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan

penyakit yang diderita termasuk data – data
medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi

diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis

terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai

agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan

keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan

atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan

rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut

Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit

yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,

pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai.
dan edukasi kepada
pasien & keluarga? SPO Pemberian informasi dan edukasi
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN

pemberian informed MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
consent kepada pasien NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
6

& keluarga? PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari

pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum operasi,

anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat

persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) atau
Dokter Jaga.
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah

mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau

telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan

(informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2)Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak

mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan

(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis

(WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
4. Bagaimana RS Pada saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata laksana /

melindungi kebutuhan tindakan maka dokter akan didampingi oleh perawat dan atau
privasi pasien? tirai akan ditutup.
Jika pasien tidak berkenan di jenguk oleh orang lain maka

rumah sakit akan memberikan permintaan tersebut dengan cara
pasien mengisi formulir pernyataan permintaan privasi.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

5. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit
melindungi pasien terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran
terhadap kekerasan dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
fisik? dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun
petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat

melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) ,
mengikat tangan dan kaki di pinggir tempat tidur dengan
kasa sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani

hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam

rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau
name tag karyawan.
 Bila terjadi gangguan yang mengancam keselamatan

pasien dan keluarga, segera hubungi sekuriti dengan
kode berikut
Kode GREY : gangguan keamanan
Kode PINK : ganguan penculikan bayi/anak
Kode BLACK : gangguan ancaman bom
Kode RED : gangguan kebakaran
Kode BLUE : gangguan resusitasi/BHD
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
6. Bagaimana prosedur  Untuk kasus gawat darurat pasien kecelakaan semua

melindungi barang barang pasien disimpan dengan berita acara yang di
milik pasien? tanda tangani oleh security, perawat dan keluarga.
7. Apa yang dilakukan Rumah sakit memberikan informasi terlebih dahulu kepada
RS jika pasien pasien atau keluarga bahwa jika tidak tidak dilakukan resusitasi
menolak/ maka resiko terburuk adalah meninggal dunia.
memberhentikan
tindakan (resusitasi) Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam

atau pengobatan yang medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR).
diberikan? Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat

dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.
SPO Penolakan Resusitasi
8. Bagaimana kebijakan Pemeberian Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien sudah
mengenai pemberian diberikan saat pasien masuk Rumah Sakit oleh petugas
informasi hak pasien pendaftaran dan pada saat pasien di ruangan perawatan.
dengan keluarga
kepada pasien ?
9. Kapan pasien Pasien mendapatkan second opinion apabila setelah dilakukan

mendapatkan second pengobatan atau akan dilakukan pengobatan ada keraguan
opinion ? dalam pengobatannya bisa dimintakan second opinion kepada
ahli yang setara untuk pengobatannya.
10. Kapan saja dilakukan Untuk setiap tindakan yang memerlukan izin tindakan
persetujuan untuk kedokteran pasien dengan terlebih dahulu diberikan edukasi
melakukan izin mengenai tindakan yang akan dilakukan dan mengisi formulir
tindakan ? persetujuan tindakan kedokteran baik di IGD, Kamar Operasi
dan Rawat Inap.
11. Apakah Pasien di Untuk Informasi hak pasien dan keluarga, pasien dan keluarga
beritahu mengenai diberikan informasi dan edukasi pada saat pendaftaran, di ruang
hak dan kewajibannya rawat inap oleh perawat.
?
12. Apakah pasien/ Rumah Sakit menyediakan pelayanan kerohanian setiap saat
Bapak/Ibu bisa apabila diminta oleh pasien atau keluarga, kecuali untuk yang
mendapatkan beragama islam pelayanan kerohanian ada jadwal tersendiri
pelayanan
kerohanian ?
13. Bagaimana Pengunjung harus memakai kartu tanda pengenal tamu dan juga
mekanisme kartu tunggu pasien untuk penunggu pasien, setiap pengunjung
penggunaan kartu rumah sakit di identifikasi oleh petugas keamanan ketika masuk
tanda pengenal untuk
10

tamu dan penunggu ke lingkungan rumah sakit atau ruang perawatan
pasien di RS Selaras?
14. Pada saat menjenguk Ya, pada saat mengunjungi bayi pengunjung mengisi buku tamu
bayi ibu, apakah yang tersedia diruangan tersebut.
Bapak/Ibu mengisi
buku tamu yang ada
di ruangan ?
15. Bagaimana pasien Pasien mendapatkan privasi terhadap tamu yang akan
mengetahui cara berkunjung ataupun rahasia penyakitnya dan mengisi formulir
ketika tidak ingin permintaan privasi dan sesuai dengan SPO Pembatasan
dijenguk oleh Kunjungan.
seseorang dan
terhadap kerahasiaan
penyakit ?
16. Bagaimana pasien Pada saat dokter memberikan inform consent mereka diberitahu
mengetahui mengenai tentang kejadian yang tidak diharapkan dari pelayanan dan
hasil dari rencana pengobatan, seperti tidak terantisipasi pada operasi atau obat
pelayanan dan yang diresepkan atau pengobatan lain sesuai dengan SPO
pengobatan yang Pemberian Edukasi dan bila pasien menolak maka diberikan
dilakukan terhadap Formulir penolakan pengobatan
pelayanannya ?
17. Bagaimana jika ada Pengunjung harus di identifikasi kartu pengunjungnya dan di
pengunjung masuk ke jelaskan waktu kunjungan, petugas keamanan mengkonfirmasi
rumah sakit diluar jam ke perawat ruangan sesuai dengan SPO Identifikasi Pengunjung.
besuk ?
18. Bagaimana Setiap pengunjung yang masuk ke rumah sakit maka ditanya
mengidentifikasi tamu dahulu tujuannya kemudian diminta menyerahkan kartu tanda
? pengenal (SIM/ KTP, atau Paspor) dan diberikan Kartu Visitor
sesuai dengan urutan dan petugas keamanan mencatat dibuku
laporan. Setelah selesai kunjungan kartu pengenal ditukar.
11

12

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda ketahui tentang Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit
sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit? (Acuan: Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun
2011)
 Ketetapan identifikasi pasien

 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkata keamanan obat yang perlu diwaspadai
( high alert );
 Kepastian; tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi;
 Pengukuran risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
 Pengurangan risiko jatuh
2 Bagaimana prosedur di rumah  Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
sakit dalam mengidentifikasi gelang identitas pasien
pasien?  Ada minimal 3 identitas yaitu menggunakan nama,
nomor rekam medic, dan tanggal lahir yang
disesuaikan dengan tanda tangan resmi
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD, HCU
dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data
pada gelang identitas pasien
3 Kapan dilakukan verifikasi  Sebelum pemberian obat
identitas pasien?  Sebelum pemberian transfuse darah
 Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
 Sebelum tindakan medis
4 Gelang identifikasi apa saja  Gelang identifikasi
yang digunakan di rumah sakit? a. Pasien laki-laki: warna biru
b. Pasien perempuan: merah muda
 Stiker di gelang pasien risiko jatuh: KUNING

 Stiker di gelang alergi: MERAH
 Stiker di gelang DNR: UNGU
 Stiker di gelang pasien nama sama: HIJAU
 Stiker di gelang pasien meninggal: HITAM
5 Bagaimana prosedur  Sesuai SPO pemasangan gelang identifikasi
pemasangan gelang ( Karyawan RS yang menyebutkan caranya)
identifikasi?  Pasien UGD yang akan dirawat, gelang dipasang di
13

UGD
 Pasien poli yang akan dirawat gelang dipasang di ruang
UGD
6 Dapatkah anda menjelaskan  Rumah sakit menggunakan teknik SBAR (Situation-
tentang cara komunikasi efektif Background-Assesment-Recommendation) dalam
yang efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antara pemberian layanan
 Situation : kondisi terakhir yang terjadi pada pasien
 Background : informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : hasil pengkaji kondisi pasien terkini
 Rekomendation : apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis,
baca kembali dan konfirmasi ulang (TBAK) terhadap
perintah yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien ke DPJP menjadi tanggung
jawab dokter ruang yang bertugas dan dokter IGD
untuk malam
hari
7 Bagaimana Prosedur  Obat-obatan yang termasuk dalam high alert

penyimpanan dan pemakaian medication adalah :
HIGH ALERT? 1. Elektrolit paket: KCl, MgSO4, Natrium
Bikarbonat, NaCl >0,9%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip
Pengelola high alert medication:
 Penyimpanan dilokasi khusus dengan akses terbatas

dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker bewarna
Merah dan tertulis “High Alert”.
14

8 Bagaimana prosedur penandaan  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda
lokasi yang akan dioperasi di pada pasien adalah operator/orang yang memeriksa
RS ini? pasien sebelum akan dioperasi. (dokter bedah ,dokter
UGD atau dokter ruangan)
 Penandaan titik yang akan dioperasi sebelum pasien
dipindahkan ke ruang operasi dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda berupa “√” centang dititik akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat di atas hipafix ditulis
menggunakan spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua operator yang melibatkan sayatan,
tusukan, atau penyisipan instrument harus ditandai.
 Semua penanganan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elekronik atau hasil test lainya
dan pastikan dengan rekam medis pasien dan gelang
identitas.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
- Khusus organ tunggal (mis. Operasi jantung,
Caesar).
- Kasus intervensi seperti kateter jantung
- Khusus yang melibatkan gigi
- Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana dilakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses
dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar

operasi yang meliputi pembacaan dan pengisisan formulir
sign in yang dilakukan sebelum pasien dianatesi di holding
area, time out, yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum inisiasi pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai. (dapat dilakukan di recorevy room). Proses sign in,
time out, ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
15

operator, dokter anastesi, perawat
9 Bagaimanakah standar prosedur Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
cuci tangan yang benar di kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan,
rumah sakit? yakni:
- Sebelum kontak dengan pasien

- Sebelum tindakan asepsis
- Sesudah kontak dengan pasien
- Sesudah terkena cairan tubuh pasien
- Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
RS Selaras menggunakan 6 langkah cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir waktu : 40-60

detik
2. HANDRUB—dengan gel berbasis alkohol waktu :
20-30 detik
16

10 Bagaimanakah cara mengkaji Penilaian resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan skor
pasien awal dengan menggunakan MORSE, pada anak dengan HUMTY DUMPTY dan pada lansia
metode pengkajian risiko jatuh menggunakan skor ONTARIO MODIFED STRATIFY –
yang telah ditetapkan oleh RS SYDNEY SCORING
Selaras?
17

Nama : L P
Tanggal Lahir: / / Umur:
No Rm :
Ruangan :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY)
S SKOR
PARAMETER STATUS/KEADAAN K Tgl Tgl Tgl Tgl
O
P S M P S M P S M P S M
R
Umur <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7 - 13 Tahun 2
≥13 Tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnose Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi(gangguan 3
pernafasan, dehidrasi, anoreksia,
sinkop, sakit kepala dll
Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
lingkungan bayi – anak
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
menggunakan boks atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang 1
perawatan
Respon terhadap Kurang dari 24 jam 3
operasi /obat Kurang dari 48 jam 2
penenang /efek Lebih dari 48 jam 1
anastesi
Penggunaan obat Penggunaan obat sedative (kecuali -
pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis), hipnotik, barbiturate,
phenothiazines, antidepresan,
laksatif/diuretic,narkotik/metadon
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Score
Paraf, Nama Jelas Perawat/Bidan
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
- Skor 7-11: risiko sedang
- Skor ≥12: risiko tinggi
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
18

Perawat memasang stiker berwarna kuning di gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keuarga maksud Pemasangan gelang tersebut
(SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh pasien)
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Nama : L P
No Rm :
Ruangan :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH GERIATRI

ONTARIO MODIFED STRATIFY – SYDNEY SCORING
Skor
Parameter Skirining Skor Tgl Tgl Tgl Tgl
(Pilih Salah Satu)
P S M P S M P S M P S M
Riwayat Jatuh Pasien datang ke rumah sakit 6
karena jatuh
Jika tidak, Pernah jatuh 6
dalam 2 bulan terakhir
Status Mental Pasien delirium 14
Apakah pasien disorientasi 14
Apakah pasien agitasi 14
Pengelihatan Memakai kaca mata 1
Pengelihatan buram 1
Menderita glukoma, katarak, 1
atau generasi macula
Kebiasaan Terdapat perubahan prilaku 2
Berkeminh berkemih (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan 0
tempat tidur ke alat bantu jalan)
kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (
ke tempat tidur
1
1 orang) dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang 2
nyata ( 2 orang)
Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilitas 3
Total Skore
Nama Perawa/Bidan dan Paraf
19

Ket: 0 - 5 Risiko Rendah 6 – 16 Risiko Sedang 17 – 30 Risiko Tinggi
Nama: L P
No Rm:
Ruangan :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA DEWASA
(MORSE FALL SCALE)
S SKOR
K Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
PARAMETER STATUS/KEADAAN
O P S M P S M P S M P S M P S M
R
Riwayat jatuh (saat Tidak Pernah 0
ini / dalam 3 bulan Pernah 25
yang lalu)
Penyakit penyerta Tidak Ada 0
(diagnose sekunder Ada 15
Alat Bantu Dapat Berjalan 0
Tongkat Penyangga 15
Walker,kruk
Kursi Roda 30
Pemakaian Infus Tidak 0
intravena / heparin Ya 20
Cara berjalan Normal, tdk berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari 15
Kelemahannya
Total Score
Nama Perawat/Bidan dan Paraf
Skore: 0-24 : Resiko Rendah Skore: 25-44 Resiko Sedang Skore: > 45Resiko
Tinggi
11 Apa yang dilakukan jika ada Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
pasien yang jatuh? insiden keselamatan pasien
12 Ceritakan mengenai sasaran Diawali dengan memperkenalkan diri kemudian

20

keselamatan pasien: melakukan identifikasi dengan memberikan pertanyaan
terbuka, dengan menanyakan “untuk mencocokkan data,
Cara melakukan identifikasi bisa bapak/ibu informasikan nama lengkap (minimal dua
pasien karakter), No. RM dan tanggal lahir bapak/ibu?, sambil
mencocokkan dengan gelang identitas pasien
atau dokumen rekam medis pasien  sesuai SPO

identifikasi pasien
13 Kapan saja dilakukan Pada saat kunjungan, setiap akan melakukan prosedur
identifikasi pasien? pemberian makanan, pemberian obat, pemberian, transfuse
darah dan produk darah, pengambilan sample darah atau,
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum
memberikan perawatan atau prosedur pelayaan, saat
pemberian hasil LAB/rontgen/hasil lainnya sesuai SPO
identifikasi pasien.
14 Sebutkan warna gelang Gelang identifikasi

identitas pasien dan gelang
berisiko? a. Pasien laki-laki: warna biru
b. Pasien perempuan: merah muda
 Stiker di gelang pasien risiko jatuh: KUNING

 Stiker di gelang alergi: MERAH
 Stiker di gelang DNR: UNGU
 Stiker di gelang pasien nama sama: HIJAU
15 Bagaimana pelepasan gelang Gelang identitas digunting saat pasien pulang atau setelah
dan stiker warna? selesai operasi atau perawatan di RS Selaras. Stiker warna
akan dilepas oleh petugas saat pasien selesai berobat/ingin
pulang/jika risiko berubah  lihat SOP
16 Untuk pasien yang tidak Untuk pasien yang tidak dipasang gelang identitas (pasien
memungkinkan memakai luka bakar luas, pasien psikiatri yang tidak kooperatif
gelang identitas, bagaimana psikosis gaduh gelisah, pasien dengan multiarum amputasi)
identifikasinya? petugas melakukan identifikasi dengan mencocokan wajah
pasien dengan foto pasien status rekam medis.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
21

1. Apa yang anda ketahui  PPI adalah singkatan dari Pencegahan dan Pengendalian
mengenai PPI di RS Infeksi.
Selaras ?  PPI di RS Selaras diwadahi oleh Komite PPI yang
diawasi oleh direktur secara langsung.
 Komite PPI RS Selaras terdiri dari ketua (IPCO),
sekretaris (IPCN) dan anggota PPI di tiap unit yang
terkait.
 Tim PPI RS Selaras terdiri dari dokter , perawat PPI
(IPCN dan IPCLN).
2. Apa itu perawat PPI ?  Perawat PPI terdiri dari IPCN ( Infection Prevention
Control Nurse) dan IPCLN (Infection Prevention
Control Link Nurse).
 IPCN RS Selaras adalah Hardhita Martanto, Amd.Kep
 IPCN dibantu oleh IPCLN di tiap unit perawatan (rawat
inap maupun rawat jalan) , UGD, OK, VK, Hemodialisa.
3. Apa tujuan dari PPI ?  Mengidentifikasi dan menurunkan resiko infeksi yg
didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga
profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela,
mahasiswa dan pengunjung rumah sakit.
4. Sebutkan apa saja Kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan isolasi ? kewaspadaan berdasarkan transmisi.
a. Kewaspadaan standar, maksudnya waspada terhadap
darah, cairan tubuh, sekresi maupun ekskresi kecuali
keringat semua pasien.
Ada 11 kewaspadaan standar yaitu :
- Kebersihan tangan
- Penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
- Pengelolaan limbah dan benda tajam
- Pengendalian lingkungan
- Peralatan perawatan pasien
- Penatalaksanaan linen
- Kesehatan karyawan
- Penempatan pasien
- Penyuntikan yang aman
- Etika batuk
- Praktek lumbal punksi
b. Kewaspadaan berdasarkan transmisi, maksudnya
waspada terhadap pasien yang terinfeksi penyakit
menular berdasarkan cara penularannya yaitu :
- Kontak misal herpes
- Droplet misal avian influenza/ flu burung
- Airborne (udara) misal TB paru
5. Bagaimana cara mencuci Dengan 6 langkah cuci tangan (PERAGAKAN dengan
tangan yang baik? mengingat kata kuncinya )
Langkah 1 : ratakan sabun
22

Langkah 2 : punggung tangan dan sebaliknya
Langkah 3 : telapak dan sela jari
Langkah 4 : kunci jari
Langkah 5 : jempol goyang dan sebaliknya
Langkah 6 : ujung jari
6. Apakah cuci tangan  TIDAK, cuci tangan bisa dengan handrub selama 20-30
hanya bisa dengan air detik (tiap langkah 4 detik) jika tangan tidak tampak
mengalir ? kotor.
 Tapi bila tangan tampak kotor atau sudah menggunakan
handrub 10 kali atau terkena cairan tubuh pasien, cucilah
tangan dengan sabun dan air mengalir selama 40-60
detik (tiap langkah 7 detik )
7. Setelah kalian mencuci  Tidak, sesuai SPO cuci tangan dengan air mengalir, tisu
tangan dengan bersih, yang sudah saya gunakan utk mengeringkan tangan, saya
lalu apakah akan gunakan juga untuk alas pegangan penutup kran
terkontaminasi dgn sehingga tangan saya tidak langsung bersentuhan dgn
pegangan kran saat penutup kran.
menutup kran?
8. Sebutkan 5 waktu cuci  Sebelum menyentuh pasien
tangan atau lebih dikenal  Sebelum melakukan tindakan aseptik
dengan FIVE MOMENT  Sesudah menyentuh pasien
cuci tangan ?  Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
 Sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
9. Kapan anda Jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
menggunakan alat membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
pelindung diri (APD) ? tubuh, atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari
petugas, atau terkena kotoran/limbah.
10. Apa boleh Tidak
menggantungkan masker
di leher ?
11. Apa boleh menulis status Tidak
pasien masih
menggunakan sarung
tangan ?
12. Apa saja APD yang anda Penutup kepala, penutup wajah, google/kacamata, masker,
tau ? apron/gown, sarung tangan (sarung tangan bedah, steril,
karet, dan plastik), alas kaki.
13. Apa anda tau apa saja Ya, sampah yang terkontaminasi oleh cairan tubuh pasien
yang termasuk sampah misal kapas, kassa, perban, sarung tangan, masker
infeksius ? selang infus, selang kateter, kantong darah, jaringan tubuh,
kantong urin, specimen laboratorium, dan lainnya.
14. Apa saja yg termasuk Sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien
sampah non infeksius ? misal sampah rumah tangga, sampah perkantoran (kertas,
kardus, karton), toples, kaleng, botol/gelas minuman, sisa-
sisa makanan, bungkus makanan/minuman, pasta gigi,
sabun, shampo, pembungkus obat dan lainnya. pampers
23

15. Apa saja yang termasuk Semua benda yang mempunyai permukaan tajam yang
sampah/limbah tajam ? dapat melukai / merobek permukaan tubuh misal jarum
suntik, skalpel, pecahan ampul obat, dan lainnya.
16. Bagaimana pemilahan  Sampah infeksius dibuang ke tempat sampah berkantung

sampah infeksius, non plastik KUNING.
infeksius, sampah benda  Sampah non infeksius dibuang ke tempat sampah
tajam, serta cair di RS berkantung plastik HITAM
Selaras?  Sampah benda tajam di buang di safety box sekali pakai
yang ditutup/disegel ketika ¾ bagiannya telah terisi
penuh.
 Limbah cair seperti darah dibuang di saluran air di
spoelhoek.
17. Bagaimana cara  Tumpahan darah dibersihkan dengan spill kit yang ada di
membersihkan tumpahan tiap ruangan sesuai SPO Pembersihan Tumpahan Darah
darah di RS Selaras ? yaitu :
1. Ambil spill kit dan buka tutupnya.
2. Gunakan APD yang ada di dalam spill kit
3. Tuang cairan chlorin pada tumpahan darah
4. Serap dengan kertas koran
5. Buang koran pada tempat plastik yang tersedia di
kotak spill kit
6. Bila ada sisa cairan chlorin bersihkan dgn kertas
koran lalu buang.
7. Ikat plastik
8. Pel tempat yang terpapar dengan detergen pembersih
lantai
9. Lepas APD
10. Cuci tangan
(Baca lebih lengkap di SPO Pembersihan Tumpahan
Darah)
18. Bagaimana proses  Peralatan bekas pakai diletakkan di “kontainer untuk alat
pembersihan dan kotor”.
sterilisasi di RS Selaras ?  Kirim ke unit sterilisasi untuk dilakukan perendaman,
pencucian dan sterilisasi lebih lanjut.
 Pengiriman dilakukan dengan menggunakan kontainer
tertutup.
 Setelah steril, pengambilan alat dari unit sterilisasi
dilakukan dengan “kontainer untuk alat bersih “ yang
tertutup dan diletakkan di lemari alat steril masing-
masing unit.
19. Bagaimana dengan  Linen diganti setiap hari, tetapi apabila linen kotor harus
penggantian linen pasien diganti segera.
di ruang pemeriksaan ?
20. Bagaimana mekanisme  Penggantian linen di ruangan sesuai dengan SPO
24

penggantian linen di penatalaksanaan linen dan diganti setiap hari atau segera
ruangan ? bila kotor.
 Linen kotor infeksius adalah linen kotor yang terkena
darah atau cairan tubuh pasien dan linen dari kamar
isolasi.
 Linen kotor non infeksius adalah linen yang sudah
digunakan oleh pasien.
 Linen kotor infeksius dimasukkan kedalam ember yang
bertanda kuning dan bertuliskan linen infeksius lalu
ditutup rapat.
 Linen kotor non infeksius dimasukkan ke dalam ember
bertuliskan linen non infeksius lalu ditutup rapat.
 Perhitungan linen tidak boleh dilakukan di ruangan.
 Troley linen kotor dibawa ke unit linen laundry dan
tidak boleh bersinggungan dengan pengiriman makanan
dan linen bersih.
21. Apa yang anda lakukan  Jangan panik, bagian yang tertusuk segera bersihkan
jika tertusuk jarum ? dengan air mengalir 5-10 menit, jangan ditekan atau
dipencet.
 Beri antiseptik (betadin, alkohol)
 Tutup luka
 Lapor IPCN saat jam kerja atau dokter penanggung
jawab saat diluar jam kerja
 Lengkapi form laporan paparan benda tajam dan
substansi tubuh di ruang PPI
 IPCN yang selanjutnya memproses sesuai panduan yang
berlaku di RS
22. Apakah RS Selaras  Komite PPIRS menetapkan pemisahan pasien infeksius
menerapkan pemisahan dan non infeksius
pasien infeksius dan non  Pasien infeksius ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksius ? infeksi, apakah kontak atau airborne
23. Bagaimana penanganan  Ruang isolasi seharusnya dibuat bertekanan negatif
pasien di ruang isolasi dengan menggunakan exshaust fan yang tidak boleh
berdasarkan airborne dimatikan walaupun ruangan kosong.
misal pada pasien TBC ?  APD diletakkan di anteroom, pasien dan keluarganya
menggunakan masker bedah, perawat menggunakan
masker N 95 atau masker bedah rangkap dua
 Pintu anteroom dan pintu kamar pasien harus tertutup.
24. Apa yang anda ketahui  Ketika batuk / bersin tidak boleh menggunakan telapak
tentang etika batuk di RS tangan.
Selaras ?  Jika batuk / bersin tutuplah dengan tisu kemudian tisu
dibuang ke tempat sampah infeksius dan lakukan cuci
tangan
 Jika tidak ada tisu, batuk / bersin dengan lengan atas
bagian dalam.
 Gunakan masker saat sedang batuk /pilek.
25

25. Bagaimana sistem  Pengumpulan surveilans dilakukan setiap hari dengan
pengumpulan data menggunakan formulir surveilans harian yang WAJIB
surveilans di RS Selaras? DIISI sesuai kondisi pasien
 lembar surveilans yang sudah lengkap DICABUT dari
status, dikumpulkan kemudian diserahkan ke IPCN saat
pasien pulang.
26

27

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja yang Tugas dan tanggung jawab perawat :

menjadi tanggung 1. Memenuhi kebutuhan pasien secara total selama dirawat di
jawab perawat ? Rumah Sakit ;
2. Melakukan pengkajian secara komprehensif dan
merencanakan asuhan keperawatan;
3. Mengadakan komunikasi dan koordinasi dalam
merencanakan asuhan keperawatan dan membuat rencana
pulang pasien;
4. Memberikan asuhan keperawatan pasien sesuai rencana
dan mengkoordinasi dengan tim anggota kesehatan lain :
dokter, diet pasien, perawat lain, menginformasikan
keadaan pasien kepada kepala ruangan, dokter, staff
keperawatan;
5. Melakukan rujukan kepada pekerja sosial, kontrak dengan
lembaga sosial di masyarakat membuat jadwal perjanjian.
2. Apa saja yang Tugas dan tanggung jawab asisten perawat : Membantu tugas
menjadi tanggung perawat dalam melaksanakan tugasnya secara terbatas yaitu
jawab Asisten menyiapkan: pemasangan seprai , penggantian infus,
Perawat (Asper) ? nmemandikan pasien dan menuntun pasien ke kamar mandi
dan tugas ringan lainnya.
3. Pelatihan apa yang 1. Dokter

seharusnya dan akan a. GELS
didapat bagi tenaga b. ACLS/ ATLS
medis RS Selaras ? c. PPGD
2. Pelatihan umum yang akan diikuti perawat :

a. Pelatihan Patient Safety
b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c. BHD
d. Service Excellent
e. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
(penggunaan APAR)
f. BCLS
3. Pelatihan khusus yang akan diikuti perawat :

1. IGD
 PPGD
28

 BCTLS
 Penanggulangan Kegawat Daruratan
 Perawatan Luka Modern
2. Ruang Anak / Pediatri

 Pelayanan Kegawat Daruratan pada anak
 Resusitasi pada anak
3. Perina dan NICU

 Pelatihan Resusitasi Neonatus
 PONEK
 Metode Kanguru
 Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir
4. Perawat Kamar Bedah

 Manajemen perawat Kamar Bedah
 Pelatihan Instrumen Bedah Dasar Kamar Bedah
 Peningkatan Mutu Pelayanan Kamar Bedah
5. Perawat Rawat Inap

 Perawatan luka terkini
 Perawatan luka diabet
 Perawatan luka bakar terkini
 Penatalaksanaan pasien dengan diabet
6. Perawat ICU
 Electro Cardiologi dasar
 Pelatihan ICU (3 Bulan)
 Pelatihan Clinical Care
 Perawatan Pasien Terminal
7. Bidan
 APN
 Kegawat Daruratan Kebidanan
 Resusitasi Neontaus
 ASKEB dan Partograf
 Manajemen Laktasi
8. Seluruh Pegawai
 Service Excellent
 BHD
4. Sebutkan data  Data recruitment ada sesuai dengan Pedoman

recruitment dari setiap Pelayanan SDM RS.Selaras & SPO Penerimaan
pegawai ? Karyawan;
 Data disimpan dimasing-masing file karyawan, terdiri
29

dari :
Kelengkapan administrasi (CV, Lamaran, Copy KTP,
Copy Ijazah, Copy Transkrip Nilai, Copy Surat
Perijinan Tenaga Kesehatan, Foto)
 Khusus data recruitment (hasil tes kompetensi, praktek
dan wawancara dan Tes Kesehatan, disimpan pada File
Khusus.
5. Apakah dilakukan Tahap I : Orientasi Umum (dalam Kelas) dengan materi :

orientasi terhadap 1. Pengetahuan Struktur, Visi Misi, Peraturan
petugas yang baru 2. Pelayanan yang ada di RS Selaras
masuk ? 3. Fasilitas APAR
4. K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. PPI (Program Pengendalian Infeksi)
6. Patient Safety
7. Service Excellent
8. Kegawat daruratan
Tahap II : Orientasi di masing-masing unit
6. Apakah ada MOU MOU untuk pegawai security, cleaning service, petugas parkir
untuk petugas-petugas dengan masa kontrak.
yang berasal dari Monitoring dan Evaluasi diberikan untuk security dan cleaning
outsourcing dan service dilakukan oleh Ka. Sub.Bidang Manajemen Gedung
bagaimana dan Rumah Tangga
kebijakannya ?
7. Berapa banyak dana

yang disiapkan untuk
pensiun ? Apakah ada Kebijakan dana pensiun berdasarkan pada Pedoman Pelayanan
data dari bidang SDM dan Kebijakan Direktur RS.Selaras.
Operasional dan
Keuangan ?
8. Data apa saja yang File setiap data pegawai sesuai SPO Pengelolaan Arsip
ada untuk arsip Pegawai : yaitu berupa CV, Lamaran, Copy KTP, Copy Ijazah,
pegawai ? Copy Transkrip Nilai, Copy Surat Perijinan untuk tenaga
kesehatan ( SIP /SIK/SIKB ), Fotocopy Sertifikat.
9. Apakah pelatihan Fire  Sudah pernah dilakukan

Safety Training sudah  Evaluasi akan dilaksanakan oleh Tim K3RS secara rutin
dilakukan ? setiap 1 tahun sekali
 Data Pelatihan ada di Bidang Diklat
10. Apakah dilakukan  Pemeriksaan kesehatan akan menjadi syarat bagi pelamar /
30

vaksinasi dan medical calon karyawan di RS.Selaras
check up teratur bagi  Sedang direncanakan pemeriksaan berkala per-satu tahun
dokter dan pegawai ? sekali pada seluruh karyawan
 Sedang direncanakan pemeriksaan khusus
- Vaksinasi diberikan kepada karyawan yang memiliki
resiko tinggi terpapar cairan tubuh (OK, KB, ICU, Lab)
- Medical Check Up berkala untuk wilayah kerja beresiko
yang akan diatur oleh bagian SDM dan PPI
11. Apa saja Medical  Dilakukan Rectal Swab 1 tahun sekali

Check Up yang perlu  Check Up rutin 1 tahun sekali
dilakukan terhadap
penjamah makanan ?
12. Bagaimana kebijakan Berdasarkan Peraturan Tertulis RS.Selaras berupa 3 tahap

mengenai file teguran/ Surat Peringatan :
surat peringatan ?  Surat Peringatan ke-1 (SP 1) berlaku selama 6 bulan
 Surat Peringatan ke-2 (SP 2) berlaku selama 6 bulan
 Surat peringatan ke-3 berlaku sebagai Surat Pemecatan.
13. Sedang bertugas (dijawab bagi yang sedang menjalani masa pendidikan sesuai
dalam pendidikan dengan masa pendidikan yang sedang dijalani)
tahun berapa ?
14. Apakah sudah  Wewenang sudah diberikan berdasarkan kompetensi dan

dijelaskan mengenai target yang akan dicapai dan dijelaskan oleh Kordinator Unit
hal-hal yang menjadi masing-masing
wewenang dan bukan  Peserta magang dijelaskan bersamaan dengan orientasi
wewenang ? pegawai baru.
15. Apakah ada kebijakan Ada

mengenai evaluasi
kinerja ?
16. Apakah setiap Ada Jobdesk setiap karyawan (Setiap karyawan menyebutkan
karyawan mempunyai masing-masing Job Desknya)
dan mengetahui Job
Desknya masing-
masing ?
17. Sesuai dengan Job Pegawai mengetahui hierarki pelaporan

Desknya bagaimana (atasan langsung dan satu tingkat diatasnya)
system pelaporan ?
31

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah definisi kejadian sentinel ?  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondisi
Potensial Cidera (KPC) dan Kejadian Sentinel
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh
yang salah.
 Kejadian Sentinel :
- Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri.
- Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
- Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
- Penculikan bayi atau bayi dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
• Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x
24 jam
2. Apa saja program mutu RS yang 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
mengacu pada program mutu 2. Emergency Respon Time <_5 menit
nasional 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan <_ 60 menit
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional (Fornas)
32

8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
ASSESMENT PASIEN (AP)
1 Bagaimana prosedur pengkajian status Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria
gizi pasien di rumah sakit ? MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
untuk mengidentifikasi dan menatalaksanan
pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
obesitas.
2 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal
di rumah sakit? Infants Pain Scale (NIPS).
Untuk usia <1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3
tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk
usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)
1 Bagaimana prosedur penyimpanan, Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyajian dan pendistribusian mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan kepada pasien? pembusukan. Makanan didistribusikan secara
tepat waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian, dan
pendistribusian makanan.
2 Bagaimana prosedur penanganan Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang
pasien-pasien dalam tahap- unik pada akhir kehidupan.
tahap terminal? SPO Pelayanan pasien Terminal
33

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
1 Apa saja daftar obat-obatan yang Daftar obat-obatan LASA (Look a like sound
termasuk dalam NORUM? Alike) dapat ditemukan di SPO Obat-Obatan
Sound Alike Look Alike dan juga pada buku
Quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obatan
dengan tampilan mirip namun sebenarnya
berbeda dosis (Misal Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat
sound alike adalah azithromycin dan
erithromycin (terdengar mirip).
2 Bagaimana kebijakan elektrolit pekat Obat-obatan high alert (kaliun klorida 7, 46%
di RS? dalam ampul dan Natrium Klorida 3% dalam
Kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif
(ICU, NICU, HCU) (Ditempat yang ditandai
stiker merah). Obat high alert tersebut diberi
stiker “high alert” berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker bertuliskan “elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum diberikan”.
• Obat emergensi disimpan dalam troli/

kit/ lemari emergensi
terkunci,diperiksa, dipastikan selalu
tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di troli/ kit/
lemari emergensi. Perbekalan farmasi
dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
• Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.
34

3 Bagaimana alur pelaporan insiden Baik dokter maupun perawat yang menemukan
apabila terjadi medication terjadinya medication error boleh melaporkan
error? kejadian tersebut.
SPO Pelapor Insiden.
4 Bagaimana kebijakan persyaratan Resep harus memenuhi kelengkapan :

resep yang lengkap?  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien
(jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no
rekam medis dan berat badan pasien (untuk
pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi dutulis
sesuai nama dalam formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep),serta kekuatannya
(contoh : 500mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama
setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat
(untuk bahan padat: mikrogram, miligram,
gram)dan untuk cairan : tetes, mililiter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam bentuk
campuran tersebut telah terbukti aman dan
efektif.
 Aturan pakai (frekuensi,dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
1 Bagaimana prosedur skrining di

 Skrining dilakukan pada kontak pertama
IGD? untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria

triase, visual atau pengamatan,
35

pemeriksaan fisik, psikologik,
labolatorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
Bagaimana prosedur penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan ?
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
3 Rumah sakit melaksanakan proses triase

Bagaimana Prosedur Triase? berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

N0 Pertanyaan Jawaban
1 Siapa yang memberikan edukasi Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
kepada pasien & keluarga? pasien dan keluarga diberikan oleh petugas
yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
Panitia PKRS.
2 Bagaimana prosedur pemberian SPO Pemberian Informasi atau edukasi

informasi atau edukasi kepada
pasien dan keluarga ?
3 Bagaimana cara anda mengetahui

pencapaian keberhasilan edukasi Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
yang diberikan ? menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian Informasi dan edukasi.
4 Apa bukti edukasi telah diberikan

kepada pasien ?  Ada bahan materi yang diberikan kepada
36

pasien dan atau keluarga
 Ada dokumentasi pemberian edukasi

berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi
dan penerima edukasi .

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana prosedur evakuasi rumah

sakit?
Jalur evakuasi menuju pintu

emergensi (arah barat), menuruni tangga lantai
3 dan 2 menuju titik berkumpul di lantai dasar/
halaman luar di belakang dan di depan gedung
RS
37

Buku Saku Akreditasi 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

LEMBAR UJI AKREDITASI

MARI SUKSESKAN AKREDITASI BERSAMA

“BERSAMA …. KITA BISA !!!”

RUMAH SAKIT SELARAS

Jl.Raya Lapan Rumpin-Suradita-Kec.Cisauk-Kab.Tangerang-Banten

Telp : 021- 75791849, 021-75791852-Fax/Adm : 021- 75791850

Telah disetujui oleh :

MENJADIKAN RUMAH SAKIT YANG MEMILIKI KUALITAS PRIMA DALAM

MISI RUMAH SAKIT SELARAS

NILAI – NILAI RUMAH SAKIT SELARAS

MOTTO RUMAH SAKIT SELARAS

Telah disetujui oleh :

Nama Lengkap & Tanda Tangan

Telah disetujui oleh :

dr. Rinaldi, MARS

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Telah disetujui oleh :

1. Tahukah Anda RS Selaras bertanggung jawab untuk melindungi dan

2. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan

3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,

4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang

5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan

6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas

7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas

8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit

9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan

10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi

Telah disetujui oleh :

11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai

14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan

15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan

16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan

17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut

18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN

Telah disetujui oleh :

 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari

SPO Pemberian Informed Consent

 Informed consent diperoleh sebelum operasi,

 Semua tindakan kedokteran harus mendapat

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau

b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan

1) Ayah/ Ibu Kandung

2)Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak

2) Saudara – saudara Kandung

Telah disetujui oleh :

2) Wali yang sah

3) Saudara – Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

2) Ayah/ Ibu Kandung

3) Anak- anak Kandung

4) Saudara – saudara Kandung

 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis

4. Bagaimana RS Pada saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata laksana /

Jika pasien tidak berkenan di jenguk oleh orang lain maka

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien