RM 2.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK-HAK PASIEN ( Undang-undang no. 44 tahun
2009 )
KEWAJIBAN PASIEN (Permenkes 69 Tahun 2014 )
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di puskesmas.
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien. 2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan jawab.
tanpa diskriminasi. 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang
dengan standar profesi dan standar prosedur bekerja di Puskesmas.
operasional.
4. Memberikan informasi yang jujur lengkap dan akurat
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang masalah kesehatannya.
didapatkan. 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
7. Memilih  dokter dan kelas perawatan sesuai dengan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
Sakit/Puskesmas. oleh tenaga kesehatan puskesmas dan disetujui oleh
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
pasien yang bersangkutan di Puskesmas setelah
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
puskesmas. perundang-undangan.
9. Mendapatkan privasi dan  kerahasiaan penyakit yang 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
diderita termasuk data-data medisnya. pribdainya untuk menulak rencana terapi yang
10. Mendapat   informasi  yang  meliputi   diagnosis dan direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, tidak mematuhi petunjuk yang diberikan dalam rangka
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
penyembuhan penyakit.
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan diterima.
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya. Saya Telah Membaca dan sepenuhnya setuju dengan
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu penuh.
pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di puskesmas. Cilegon, ……………………………..
15. Mengajukan  usul,  saran,  perbaikan  atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak ………………………………………….. ………………………………
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun (Nama Jelas Pasien/Keluarga) (Petugas Pendaftaran)
pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui  media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

RM.1.22

Nomor RM :
Nama :
Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
1. TATA TERTIB
Mencakup alur pelayanan, menjaga kebersihan dan
ketertiban, larangan merokok, parkir kendaraan
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Pada proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan di
UPTD Puskesmas Ciwandan telah mendapat informasi
tentang hak dan kewajiban sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Setuju untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Ciwandan dan meminta serta memberikan
kuasa kepada Puskesmas Ciwandan, dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya dan melakukan prosedur
diagnostik, atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan
saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif
lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus
atau tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PENGAJUAN KELUHAN
Menerima informasi tentang tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap pasien dan mengikuti tata cara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.
5. PENETAPAN DPJP DAN RUANG PERAWATAN
Pasien dan keluarga dapat memilih dokter penanggung
jawab pasien serta ruang perawatan yang diinginkan
6. PERMINTAAN SECOND OPINION
Pasien dapat meminta pendapat dari dokter yang lain bila
menginginkan
7. PRIVASI DAN RAHASIA MEDIS
UPTD Puskesmas Ciwandan menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit pasien dan menjamin kerahasiaan
informasi medis pasien baik untuk kepentingan perawatan
dan pengobatan, kecuali pasien mengungkapkan sendiri
atau menunjuk orang lain untuk menerima informasi medis
tersebut atau untuk kepentingan asuransi yang menjamin
biaya perawatan/pengobatan pasien
8. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
UPTD Puskesmas Ciwandan memberikan informasi kepada
pasien dan atau keluarga mengenai tindakan medis
mencakup diagnosis, tata cara tindakan, tujuan tindakan,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi, dan prognosis
terhadap tindakan dan perkiraan biaya
RM.2.22
Nomor RM :
Nama :
Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
9. PEMBERIAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN
Pasien harus memberikan persetujuan maupun penolakan
terhadap semua tindakan atau pengobatan medis yang
akan dilakukan. Pasien dan keluarga bertanggung jawab
secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul dari
tidak dilakukannya tindakan atau pengobatan tersebut
10. PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
UPTD Puskesmas Ciwandan menghargai keputusan pasien
dan keluarganya untuk menghentikan perawatan dan
segala risiko
11. HAMBATAN DALAM POPULASI
UPTD Puskesmas Ciwandan menyediakan penerjemah
bilamana pasien memiliki kendala dalam berkomunikasi
12. KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD Puskesmas Ciwandan melindungi pasien dari
kekerasan fisik dari pengunjung, pasien lain dan atau staf
puskesmas terutama bagi bayi anak dan lansia serta yang
lainnya yang tidak dapat melindungi dirinya sendiri.
13. AKSES INFORMASI KESEHATAN
UPTD Puskesmas Ciwandan dapat memberi informasi
kesehatan pasien kepada setiap dan atau seluruh orang
yang merawat pasien untuk memeriksa dan atau
memberikan informasi kesehatan pasien kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat pasien selama dalam
perawatan
14. BARANG PRIBADI
UPTD Puskesmas Ciwandan tidak bertanggung jawab atas
semua kehilangan barang-barang milik pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarga bertanggung jawab atas barang
berharga yang dimiliki.
15. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Pasien dan atau keluarganya wajib untuk membayar total
biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
dari Rumah Sakit Sari Asih.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program
pemerintah menanggung biaya perawatan, maka Rumah
Sakit Sari Asih berwenang untuk memberi tagihan dari
semua pelayanan dan tindakan medis ya
PASIEN DAN ATAU KELUARGA TELAH MEMBACA DAN
SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatanganinya tanpa
paksaan dengan kesadaran penuh.
Cilegon, ……………………………..
………………………………………….. ………………………………
(Nama Jelas Pasien/Keluarga) (Petugas Pendaftaran)