DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN

Jl. Raya Tapakserang Rt.006/003 No.1 Ds.Lenggahjaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
Kode Pos :17720 Email : puskescabangbungin@gmail.com

Nama : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

(PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 2018)
HAK – HAK PASIEN elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
KEWAJIBAN PASIEN
peraturan yang berlaku di Puskesmas
Cabangbungin. 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan Cabangbungin.
kewajiban Pasien. 2. Menggunakan fasilitas Puskesmas
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, Cabangbungin secara bertanggung jawab.
jujur, dan tanpa diskriminasi. 3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
sesuai dengan standar profesi dan standar yang bekerja di Puskesmas Cabangbungin
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
prosedur operasional.
akurat sesuai dengan kemampuan dan
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
pengetahuannya tentang masalah
sehingga Pasien terhindar dari kerugian fisik kesehatannya.
dan materi. 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan finansial dan jaminan kesehatan yang
yang didapatkan. dimilikinya.
7. Memilih dokter dan dokter gigi sesuai dengan 6. Mematuhi rencana terapi yang
keinginannya (sesuai dengan jadwal yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
berlaku) dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Cabangbungin dan disetujui oleh
Puskesmas Cabangbungin Pasien yang bersangkutan setelah
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang mendapatkan penjelasan sesuai dengan
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
luar Puskesmas Cabangbungin.
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
yang diderita termasuk data medisnya. diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan penyembuhan penyakit atau masalah
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, kesehatannya.
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap diterima.
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.  Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga formulir ini dan mendatangani tanpa paksaan dan
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. dengan kesadaran penuh.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu Cabangbungin, ___ / _______________/_______
tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
Cabangbungin.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Puskesmas Cabangbungin terhadap
dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
______________ ________________
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang (Petugas Administrasi) (Nama Pasien/Keluarga)
dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas
Cabangbungin bila diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas
Cabangbungin yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN
Jl. Raya Tapakserang Rt.006/003 No.1 Ds.Lenggahjaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
Kode Pos :17720 Email : puskescabangbungin@gmail.com
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
1. TATA TERTIB
Menjaga kebersihan dan ketertiban,larangan
merokok,parkir kendaraan mengikuti petunjuk yang
ada
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
Pelayanan di Puskesmas Cabangbungin telah
mendapat informasi tentang hak dan kewajiban
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Setuju untuk mendapat pelayanan kesehatan di
Puskesmas Cabangbungin dan meminta serta
memberikan kuasa pada dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainya untuk memberikan asuhan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainya dan
melakukan prosedur diagnostik, dan atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlakukan atau disarankan pada perawatan saya.
4. PENGAJUAN KELUHAN
Menerima informasi tentang cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap pasien dan mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
5. PERMINTAAN SECOND OPINION
Pasien dapat meminta pendapat dari dokter yang
lain bila menginginkanya
6. PRIVASI DAN RAHASIA MEDIS
Puskesmas Cabangbungin menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit pasien dan menjamin
kerahasiaan informasi medis pasien baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, kecuali
pasien mengungkapan sendiri atau menunjuk orang
lain untuk menerima informasi medis melalui surat
kuasa
7. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Puskesmas Cabangbungin memberikan informasi
kepada pasien dan atau keluarga mengenai
tindakan medis mencakup diagnosis, tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi, dan prognosis terhadap tindakan
dan perkiraan biaya.
8. PEMBERIAN PERSETUJUAN DAN
PENOLAKAN TINDAKAN
Pasien harus memberikan persetujuan ataupun
penolakan terhadap semua tindakan atau
pengobatan medis yang akan dilakukan. Pasien dan
keluarga bertanggung jawab secara penuh atas
segala akibat yang mungkin timbul dari tidak
dilakukanya tindakan atau pengobatan tersebut.
9. HAMBATAN DALAM BAHASA
Puskesmas Cabangbungin menyediakan petugas
untuk membantu bilamana pasien memiliki kendala
dalam berkomunikasi.
10. KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
Puskesmas Cabangbungin melindungi pasien dari
kekerasan fisik dari pengunjung, pasien lain dan
atau staf puskesmas terutama bayi anak dan
manula serta yang lainnya yang tidak dapat
melindungi dirinya sendiri selama berada di dalam
area Puskesmas Cabangbungin
11. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Puskesmas Cabangbungin dapat memberi informasi
kesehatan pasien kepada setiap pasien untuk
memeriksa dan atau memberikan informasi
kesehatan pasien kepada pemberi kesehatan lain
yang turut memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien selama berobat dengan atas
persetujuan pasien.
12. BARANG PRIBADI
 Puskesmas Cabangbungin tidak bertanggung
jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga
bertanggung jawab atas barang berharga yang
dimilki termasuk tidak terbatas pada uang,
perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone,
atau barang berharga lainya.
 Pada pasien tidak sadarkan diri dan atau tidak
memiliki pendamping yang mana tidak mampu
melindungi barang miliknya, maka puskesmas
bertanggung jawab untuk mengambil langkah
melindungi barang tersebut.
13. INFORMASI BIAYA
Puskesmas Cabangbungin telah memberikan
informasi tentang ketentuan pembiayaan sesuai
ketentuan yang berlaku di Puskesmas
Cabangbungin
14. PASIEN DAN ATAU KELUARGA TELAH
MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU
dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan mendatanganinya tanpa
paksaan dengan kesadaran penuh
Cabangbungin, ____ / ________________/_______
______________ ________________
(Petugas Administrasi) (Nama
Pasien/Keluarga)