RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman : 1/1

Puskesmas Liza Octa Ferostina

197810.22201001.2.00
Legokjawa 1

Unit :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………

No Tidak
Kegiatan Ya Tidak
. Berlaku
1 Apakah petugas menentukan kasus
emergensi yang perlu di rujuk?
2 Apakah petugas melakukan stabilitasi
keadaan umum sesuai kasus sebelum
melakukan rujukan seperti (1) Tekanan
darah stabil/terkendali, (2) Nadi teraba,
(3) Pernafasan teratur dan jalan nafas
longgar, (4) Terpasang oksigen dan jika
perlu dipasang infus, (5) Tidak terdapat
kejang (kejang terkendali)?
3 Apakah petugas mengatsi perdarahan,
bila ada perdarahan sehingga (1) Tidak
terdapat perdarahan aktif, atau (2)
Perdarahan telah terkendali (3)
Terpasang cairan infus dengan aliran
lancar 20-30 tpm?
4 Apakah petugas menyiapkan sarana
transportasi ke tempat rujukan dengan
dilengkapi oksigen dan cairan infus yang
cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk
4-6 jam) atau sesuai kondisi pasien?
5 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien
dan alasan dirujuk kepada pasien dan atau
keluarga pasien?
6 Apakah petugas dan keluarga pasien atau
yang mengantar pasien memutuskan unit
pelayanan tujuan rujukan?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit
yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi, menjelaskan kondisi
pasien dan memastikan unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien?
8 Apakah petugas membuat surat rujukan?

9 Apakah petugas meminta keluarga pasien

menandatangani surat persetujuan rujukan?
10 Apakah petugas memerikan surat rujukan
kepada keluarga pasien atau yang
mengantar pasien?
11 Apakah petugas mencatat identitas pasien
pada buku register rujukan pasien?
12 Apakah petugas yang mampu mengawasi
dan antisipasi kedaruratan mendampingi
pasien di dalam ambulan?
13 Apakah petugas mencatat kondisi pasien
dan tindakan yang diberikan terhadap
pasien di dalam ambulans dalam catatan
perkembangan pasien?
14 Apakah petugas mengantar pasien dengan
kendaraan ambulans dan menyerah
terimakan kepada petugas tempat rujukan?
15 Apakah petugas dan kendaraan ambulans
tetap menunggu sampai pasien mendapat
kepastian pelayanan?
16 Apakah petugas melengkapi rekam medis
pasien
CR = [ YA / ( YA + TIDAK )] X 100% =
Pelaksana / Auditor

………………………….