GASTRITIS

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah terapi diberikan per oral dengan obat, antara lain
:
a. H2 Bloker 2x/hari (Ranitidin 150 mg/kali).
b. Proton Pump Inhibitor 2x/hari (Omeprazole 20
mg/kali, Lansoprazole 30 mg/kali)
c. Antasida dosis 3x500-1000 mg/hr.
2 1. Apakah petugas menginformasikan kepada pasien
untuk menghindari pemicu terjadinya keluhan,antara
lain dengan
a. Makan tepat waktu
b. Makan sering dengan porsi kecil
c. Hindari dari makan makanan yang meningkatkan
asam lambung atau perut kembung seperti
kopi,teh,makanan pedas dan kol
3 2. Apakah pasien dirujuk apabila
a. Setelah 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.
b. Terjadi komplikasi.
Terjadi alarm symptoms seperti perdarahan, berat badan
menurun 10% dalam 6 bulan, mual muntah berlebihan

CR : ..............................%
Pelaksana/Auditor

(...........................)