BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III

ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis
Rencana
3.
Pengobatan/tindakan
Indikasi
4.
pengobatan/tindakan
5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

PONTIANAK, ......................20..
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI RUMAH SAKIT

(................................)
Nama Lengkap