UPTD RSUD DR. H. KUMPULAN PANE Nomor RM : ………………….

Jln. Dr. Kumpulan Pane No. 226 Nama : …………………

Telp (0621) 21967 Fax. (0621) 327027 Tanggal Lahir : ………………….
TEBING TINGGI
Jenis Kelamin : ………………….
FORMULIR SKRINING PASIEN

NO RM : TANGGAL :
NAMA : JAM :
UMUR :
ALAMAT :
PENILAIAN AWAL
1. Primary survey Keterangan :
A. Airway
A B C D E B. Breathing
C. Circulation
PENILAIAN AWAL
D. Disability
E. exposure
1.Primary Survey
A B C D E Keterangan
  Tanda Ceklis bila Clear
Beri         A. Airway
Beri
  tanda silang bila tidak
  Clear       B. Breathing
          C. Circulation
2. Secondary survey adalah pemeriksaan dari Ujung rambut sampai ujung kaki dengan lengkap dan
D. Disability
jelas Tanda
Beri apa yang ditemukan
Ceklist termasuk TTV sebelumnya
bila Clear E. Exposure
Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV,
riwayat penyakit pengobatan
KLASIFIKASI PASIEN
sebelumnya
Bedah Non Bedah IGD Poliklinik
               
   
   
   
TRIASE    
  Merah Kuning Hijau Hitam  
   
               

Pilih salah satu

KLASIFIIKASI PASIEN

Petugas Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

1.  Dokter   :      
         
2.  Perawat   :          

TRIASE

Merah Kuning Hijau Hitam

         
         
               
Pilih salah satu dengan memberi tanda
ceklist

Petugas
1. Dokter :

2. Perawat :

3. Petugas lainya :