Anda di halaman 1dari 1

RS BHAYANGKARA AMBON PERNYATAAN PEMBERIAN

Jl. Sulatan Hasanuddin Tantui-Ambon 97128


INFORMASI KONDISI TERMINAL
Nomor Rekam Medis :
Telp. (0911) 349450
Ruang Rawat :

Diisi oleh Dokter

No JENIS INFORMASI
1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Ambon,……………………Jam……..

Pemberi Informasi :dr./ Spesialis …………………………... Tanda Tangan

………………

Keluarga / Penerima Informasi : ……………………………. Tanda Tangan

……………….

Anda mungkin juga menyukai