PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PULUNG
Jalan Dr. Soetomo No. 33 Pulung, Telp. (0352) 571118

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :.............................. Jenis Kelamin :  L / P 

Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Keluhan utama :

SURVEY PRIMER

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar

 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik

 Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas

obstruksi

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal

 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas  Frek. Nafas (24x/Mnt)

>32x/Mnt
 RR < 10x/Mnt  Normal

 RR > 32x/Mnt

 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat

PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI

DI IGD TINDAKAN DI IGD
 Resiko tinggi
memburuk  Ada ≥2  Tidak ada

 Nyeri Berat  Problem Kompleks

 Gangguan Psykis  Klinis Stabil

 berat

 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE

 Kamar Tindakan IGD

 Kamar Jenazah

 Poned

.....................................

Tanda tangan & nama lengkap