ANAMNESA

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 22 Maret 2017
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS HAMZAH FANSURI, SKM. MM
KUALA PEMBUANG I NIP. 19770822 199603 1 002

1. Tujuan  Untuk mendapatkan informasi menyeluruh pasien yang bersangkutan seperti data
medis dan juga data psikososial serta lingkungan pasien.
2. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melakukan anamnesa.
 Dalam melakukan anamnesa kepada pasien harus mengikuti langkah-langkah
sesuai yang tertulis didalam standar operasional prosedur anamnesa
3. Ruang Lingkup UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I.
4. Definisi  Anamnesa atau wawancara medis adalah tahap awal dari suatu rangkaian
pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara medis pada pasien yang
bersangkutan atau kepada keluarga maupun relasi terdekatnya.
 Jenis-jenis anamnesa ada dua macam:
1. Auto anamnesa merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri
2. Aloanamnesis merupakan anamnesis terhadap keluarga atau relasi terdekat
atau yang membawa pasien tersebut kerumah sakit.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas memberikan salam dan berjabat tangan pasien dan mempersilahkan
duduk.
3. Petugas memperkenalkan diri.
4. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan wawancara yang akan dilakukan.
5. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan mencatatnya dalam
catatan medis.
6. Petugas bersikap perhatian terhadap pasien, dan bersikap empati agar pasien
terbuka bercerita dengan kata-katanya sendiri.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang ( yang didahului keluhan utama
pasien) dan mencatatnya dalam catatan medis
8. Petugas menuliskan deskripsi atau analisis terhadap keluhan utama atau keluhan
penting lainnya dalam catatan medis seperti: lamanya, onset atau awalan timbul
mendadak/ berangsur, apa yang kemudian terjadi, menetap atau tidak, frekuensi –
kronologi/ urutan waktu bertambah buruk atau baik, faktor pencetus, gejala yang
menyertai.
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD), penyakit yang pernah diderita
(waktunya), alergi, kecelakaan/ operasi. Apakah ada gejala sisa ? dan mencatatnya
dalam catatan medis.
 10. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK), menanyakan keadaan
keluarga tentang umur dan keadaan masing-masing anggota keluarga bila masih
hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya, peran hereditas dan mencatatnya
dalam catatan medis.
11. Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosial ekonomi, dan budaya pasien ( tempat,
dan cara partus, bila diketahui, peristiwa penting semasa kanak – kanak dan sikap
pasien terhadap keluarga dekat). Riwayat sosial: pendidikan, pekerjaan, jam kerja,
pengaruh lingkuangan kerja dan mencatat di dalam catatan medis.
12. Petugas menanyakan pertanyaan tertutup kepada pasien, apakah ada hal – hal
yang belum jelas maupun yang merisaukan pasien dan memberikan kesempatan
apabila masih ada pertanyaan yang ingin disampaikan.
6. Diagram Alur
Petugas memberikan Petugas
Petugas
salam & berjabat Petugas menjelaskan
memanggil pasien
tangan pasien dan memperkenal maksud dan tujuan
sesuai nomor urut
mempersilahkan kan diri wawancara.
duduk.

menanyakan
Petugas menuliskan menanyakan riwayat
Petugas bersikap identitas pasien
deskripsi atau penyakit sekarang (
perhatian, empati secara lengkap
analisis terhadap RPK) & mencatatnya
dan mencatatnya
keluhan utama & dalam catatan medis
dalam catatan
keluhan penting
medis
lainnya

Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK),

Petugas menanyakan riwayat
penyakit dahulu (RPD), penyakit
yang pernah diderita (waktunya),
alergi, kecelakaan/ operasi
menanyakan keadaan keluarga, umur dan keadaan
masing-masing anggota keluarga bila masih hidup/
umur waktu meninggal dan sebabnya, peran hereditas .

Petugas
menanyakan Petugas menanyakan riwayat Petugas menanyakan riwayat pribadi,
pertanyaan tertutup sosial: pendidikan, pekerjaan, jam sosial ekonomi, dan budaya pasien (
kepada pasien, kerja, pengaruh lingkuangan kerja tempat, dan cara partus, bila diketahui,
apakah ada hal – dan mencatat di dalam catatan peristiwa penting semasa kanak – kanak
hal yang belum medis. dan sikap pasien terhadap keluarga dekat).
jelas

Petugas memberikan
kesempatan apabila masih
ada pertanyaan yang ingin
disampaikan.

7. Referensi Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis, Dr.H.M.S.Markum, Sp.PD, KGH.

Fak.Kedokteran UI, Jakarta 2000
8. Dokumen terkait Catatan medis
9. Distribusi Poli tindakan, poli umum, poli gigi, Poli MTBS, VK, Poli KB.
10. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
 Anamnesa

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : 22 Maret 2017
Halaman :1
UPTD PUSKESMAS HAMZAH FANSURI, SKM. MM
KUALA PEMBUANG I NIP. 19770822 199603 1 002

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut?
2 Apakah Petugas memberikan salam dan menjabat tangan dan
mempersilakan duduk?
3 Apakah Petugas memperkenalkan diri?
4 Apakah Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara
yang dilakukan?
5 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan
mencatatnya dalam catatan medis?
6 Apakah Petugas bersikap perhatian kepada pasien, dan bersikap
empati agar pasien terbuka dan bercerita dengan kata –
katanya sendiri?
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang (RPK),
(yang didahului keluhan utama pasien), dan mencatatnya
kedalam catatan medis?
8 Apakah Petugas menuliskan deskripsi atau analisis terhadap
keluhan utama atau keluhan penting lainnya di dalam
catatan medis?
9 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD),
penyakit yang pernah diderita dan mencatatnya dalam
catatan medis?
10 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK) dan
mencattnya dalam catatan medis?
11 Apakah Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosialekonomi,
budaya pasien, dan mencatatnya dalam catatan medis?
12 Apakah Petugas menanyakan pertanyaan penutup kepada pasien,
apakah ada hal – hal yang belum jelas atau yang
merisaukan pasien?
13. Apakah Petugas mencantumkan paraf dan nama petugas dibawah
catatan medis yang telah di catat di dalam catatan medis?
14 Apakah Petugas mengucapkan terima kasih kepada pasien dan
menjabat tangan pasien?

Kuala Pembuang,..................................
CR: .................................................. %

Pelaksana / Auditor