ANAMNESA Disahkan oleh

No. Kode : Kepala Puskesmas

Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Halaman : 1/2 Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk mendapatkan informasi menyeluruh pasien yang bersangkutan

seperti data medis organobiologis dan juga data psikososial serta
lingkungan pasien.
2. Kebijakan Sebagai pedoman di dalam melakukan anamnesa.
Dalam melakukan anamnesa kepada pasien harus mengikuti langkah –
langkah sesuai yang tertulis dalam standar operasional prosedur
anamnesa.
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi Anamnesa atau wawancara medis adalah tahap awal dari suatu
rangkaian pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara medis
pada pasien yang bersangkutan atau keluarga maupun relasi
terdekatnya.
Jenis –jenis anamnesa ada 2 macam:
1. Auto anamnesa:merupakan anamnesis terhadap pasien itu
sendiri.
2. Aloanamnesis:merupakan anamnesis terhadap keluarga atau
relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut kerumah
sakit.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
b. Petugas memberikan salam dan berjabat tangan pasien dan
mempersilahkan duduk.
c. Petugas memperkenalkan diri.
d. Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara yang
akan dilakukan.
e. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan
mencatatnya dalam catatan medik
f. Petugas bersikap perhatian kepada pasien, dan bersikap empati
agar pasien terbuka bercerita dengan kata – katanya sendiri.
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang (yang
didahului keluhan utama pasien) dan mencatatnya dalam
catatan medis
h. Petugas menuliskan diskripsi atau analisis terhadap keluhan
utama atau keluhan penting lainnya dalam catatan medis
Seperti : lamanya, onset atau awalan timbulnya mendadak /
berangsur, apa yang kemudian terjadi, menetap atau tidak,
frekuensi – kronologi /urutan waktu bertambah buruk atau
baik, faktor pencetus, gejala yang menyertai
i. Petugas menanyai Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit
yang pernah diderita (waktunya), alergi, kecelakaan / operasi.
Apakah adagejala sisa ? dan mencatatnya dalam catatan medis
j. Petugas menanyai riwayat penyakit keluarga (RPK), menanyai
keadaan keluarga tentang umur dan keadaan masing – masing
anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal
dan sebabnya,peran hereditas dan mencatatnya dalam catatan
medis.
k. Petugas menanyakan riwayat pribadi, social ekonomi dan
budaya pasien (tempat dan cara partus, bila diketahui,
peristiwa penting semasa kanak – kanak dan sikap pasien
terhadap keluarga dekat)
Riwayat social : pendidikan, pekerjaan, jam kerja, pengaruh
lingkungan kerja dan mencatat di dalam catatan medis
 l. Petugas menanyakan pertanyaan penutup kepada
pasien,apakah ada hal – hal yang belum jelas maupun yang
merisaukan pasien dan memberikan kesempatan apabila masih
ada pertanyaan yang akan disampaikan.
m. Petugas mencantumkan paraf dan nama petugas di bawah
catatan anamnesa yang telah dicatat di dalam catatan medis
n. Petugas mengucapkan terimakasih kepada pasien dan
memberikan jabat tangan kembali.
6. Diagram Alir Petugas memberikan salam Petugas
Petugas memanggil dan berjabat tangan pasien
pasien sesuai memperkenalkan diri
dan mempersilahkan
nomor urut duduk

Petugas bersikap perhatian Petugas menanyakan Petugas menerangkan

kepada pasien, dan bersikap
empati agar pasien terbuka
bercerita dengan kata –
katanya sendiri
identitas pasien secara maksud dan tujuan
lengkap secara lengkap wawancara yang akan
dilakukan

Petugas menanyakan Petugas menuliskan diskripsi Petugas menanyai

riwayat penyakit sekarang
(RPS), (yang didahului
keluhan utama pasien)
atau analisis terhadap keluhan
utama atau keluhan penting
lainnya didahului keluhan
utama pasien)
Riwayat Penyakit
Dahulu (RPD), penyakit
yang pernah diderita

Petugas menanyakan Petugas menanyakan Petugas menanyai

pertanyaan penutup kepada
riwayat pribadi, riwayat penyakit
pasien,apakah ada hal – hal
social ekonomi dan
yang belum jelas maupun yang
merisaukan pasien budaya pasien keluarga (RPK)

Petugas mencantumkan paraf

dan nama petugas di bawah Petugas mengucapkan
catatan anamnesa yang telah terimakasih kepada
pasien dan memberikan
dicatat di dalam catatan medis jabat tangan kembali

7. Referensi Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis, Dr. H.M,S. Markum, Sp

PD, KGH. Fak. Kedokteran UI, Jakarta 2000
8. DokumenTerkait Catatan medis
9. Distribusi IGD, Rawat Inap, Poli umum, Poli gigi, Poli KIA, Poli MTBS,
VK,Poli KB.

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
 ANAMNESA
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR TILIK No. Revisi :
Tgl. MulaiBerlaku :
PUSKESMAS Halaman : 1/2
SELOMERTO 1

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut ?
2 Apakah petugas memberikan salam dan berjabat tangan
pasien dan mempersilahkan duduk?
3 Apakah Petugas memperkenalkan diri ?
4 Apakah Petugas menerangkan maksud dan tujuan
wawancara yang akan dilakukan?
5 Apakah petugas menanyakan identitas pasien secara
lengkap dan mencatatnya dalam catatan medis?
6 Apakah Petugas bersikap perhatian kepada pasien, dan
bersikap empati agar pasien terbuka bercerita dengan
kata – katanya sendiri?
7 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit
sekarang (RPS), (yang didahului keluhan utama pasien)
dan mencatatnya dalam catatan medis?
8 Apakah Petugas menuliskan diskripsi atau analisis
terhadap keluhan utama atau keluhan penting lainnya
dalam catatan medis?
9 Apakah petugas menanyai Riwayat Penyakit Dahulu
(RPD), penyakit yang pernah diderita dan mencatatnya
dalam catatan medis?
10 Apakah petugas menanyai riwayat penyakit keluarga
(RPK) dan mencatatnya dalam catatan medis?
11 Apakah petugas menanyakan riwayat pribadi, social
ekonomi dan budaya pasien dan mencatatnya dalam
catatan medis?
12 Apakah petugas menanyakan pertanyaan penutup
kepada pasien,apakah ada hal – hal yang belum jelas
maupun yang merisaukan pasien?
13 Apakah Petugas mencantumkan paraf dan nama
petugas di bawah catatan anamnesa yang telah dicatat
di dalam catatan medis?
14 Apakah Petugas mengucapkan terimakasih kepada
pasien dan memberikan jabat tangan kembali?

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)