POLI KIA

INFORMED CONCENT

No. Revisi. Tanggal Terbit Hal :

UPTD
Dokumen 00 2 JUNI 2014 1 dari 1
PUSKESMAS PUCANGSAWIT
SPO-PG-15
KOTA SURAKARTA

Dibuat Disetujui Disahkan

SPO
Drg. Eny Ratnasari L dr. Monica Peni P drg. Bintang Setya N
Koordinator Poli Gigi Management Representative Kepala Puskesmas Pucangsawit

1. TUJUAN
Menghindari komplain dari pasien jika suatu hari terjadi hal yang tidak diinginkan, karena
semua tindakan sudah mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan

2. RUANG LINGKUP
SPO ini berlaku di unit pelayanan Poli Gigi UPTD Puskesmas Pucangsawit

3. DEFINISI
3.1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien.
3.2. Tindakan kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostic,
terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien.

4. ALAT DAN BAHAN

4.1. Alat tulis
4.2. Stempel Informed Concent

5. PROSEDUR
5.1. Dokter gigi/perawat gigi yang diberi wewenang memberikan informasi kepada pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi.
5.2. Setelah pasien mengerti, dokter gigi/perawat gigi yang diberi wewenang memberikan
format Informed Concent kepada pasien untuk ditandatangani sebagai tanda pasien
menyetujui semua tindakan yang akan dilakukan.

6. MACAM TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONCENT

Tindakan kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi yang dengan probabilitas tertentu
dapat mengakibatkan kematian/kecacatan. Misalnya tindakan bedah/tindakan infasif tertentu
yang mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan kedokteran yang tidak mampu
dilakukan di Puskesmas, akan di rujuk ke RS.

7. DOKUMEN TERKAIT
7.1. Buku catatan tindakan Poli Gigi
7.2. Informed Concent

Rev : 00 Hal : 1 dari 1

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan
Kepala Puskesmas Pucangsawit