INFORMED CONSENT

No.Dokumen
No. Revisi 00
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Pemerintah
Sutarjo UPT
Kabupaten
NIP. 19620305 198203 1 008 Puskesmas Gegesik
Cirebon

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penerapan Informed
Consent di UPT Puskesmas Gegesik
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomer ................................. tentang Hak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan di UPT Puskesmas Gegesik
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008

5. Prosedur a. Petugas menyiapkan lembaran Informed Consent

a. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
 Perkiraan biaya kecuali peserta BPJS
b. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian mengisi blangko informed consent dan
menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
format surat pernyataan.
c. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
 Istri / Suami
 Orang Tua / Wali
 Keluarga terdekat
 Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan,Orang Tua / wali atau keluarga terdekat
(PenanggungJawab)
d. Petugas menyimpan blanko infomed consent rekam medis

6. Unit 1. Poli Umum

2. Poli GIGI
Terkait
3. Poli KIA
4. Ruang Tindakan
5. Poli TB
6. PONED

1/2
 INFORMED CONSENT
UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00 SUTARJO
Gegesik SOP Tanggal Terbit
Halaman

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

2/2
 INFORMED CONSENT
UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00 SUTARJO
Gegesik SOP Tanggal Terbit
Halaman

3/2
 INFORMED CONSENT
UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00 SUTARJO
Gegesik SOP Tanggal Terbit
Halaman

4/2
 INFORMED CONSENT
UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00 SUTARJO
Gegesik SOP Tanggal Terbit
Halaman

5/2