Halaman : 1/2
UPTD
ISTIQOMAH
PUSKESMAS
NIP 198505122010012031
PANDAHAN
Halaman : 2/2
UPTD
ISTIQOMAH
PUSKESMAS
NIP 198505122010012031
PANDAHAN
penolakan terhadap tindakan medik yang akan dilakukan
(form inform consent),
8. Petugas menjelaskan isi dari informed consent
9. Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga paham
dengan penjelasan tersebut
10. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau
keluarga untuk mengambil keputusan berkenaan dengan
kelanjutan pengobatan pasien
11. Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang
tanggung jawabnya berkaitan dengan keputusan tersebut
12. Petugas menganjurkan pasien untuk menandatangani
informed consent
13. Petugas membubuhkan tanda tangan pada informed
consent yang telah ditandatangani pasien dan saksi
14. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
6. Dokumen Rekam medis
terkait
7. Unit terkait Poli umum, mtbs, KIA KB, Gigi, laboratorium dan ruang tindakan
8. Histori Perubahan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan