SOP RUJUKAN YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DISAMPAIKAN

No. Dokumen : ……………….

SOP No. Revisi : ………………
Tanggal Terbit : ………………
Halaman :1–2
PUSKESMAS
JAZIRAH J. Patty
TENGGARA NIP: 196606051990011001
1. Pengertian Rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis
dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien yang
memerlukan tindakan lebih lanjut
3. Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke fasilitas
pelayanan yang lebih tinggi
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Langkah Langkah 1. Petugas memanggil keluarga terdekat dan bertanggung jawab
terhadap pasien yang akan dirujuk
2. Petugas menjelaskan akan diminta untuk mengisi formulir
persetujuan atau penolakan rujukan
3. Petugas menanyakan identitas keluarga tersebut yang terdiri dari
nama, jenis kelamin, umur, alamat dan no KTP.
4. Petugas menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai alasan pasien
dirujuk, tujuan rujukan, sarana rujukan, fasilitas pelayanan rujukan.
5. Petugas menanyakan kepada keluarga pasien tersebut apakah setuju
atau menolak untuk di rujuk
6. Petugas meminta keluarga pasien tersebut untuk menanda tangani
surat persetujuan rujukan, beserta saksi
7. Petugas menandatangani surat tersebut berserta saksi
8. Petugas meletakan surat tersebut di rekam medis pasien
6. Diagram Alir
Petugas memanggil Petugas menjelaskan akan Petugas menanyakan
keluarga terdekat dan diminta untuk mengisi identitas keluarga tersebut
bertanggung jawab formulir persetujuan atau yang terdiri dari nama,
terhadap pasien yang penolakan rujukan jenis kelamin, umur,
akan dirujuk alamat dan no KTP.

Petugas meminta keluarga Petugas menanyakan Petugas menjelaskan kepada

pasien tersebut untuk kepada keluarga pasien keluarga pasien mengenai alasan
menanda tangani surat pasien dirujuk, tujuan rujukan,
tersebut apakah setuju atau
persetujuan rujukan, sarana rujukan, fasilitas pelayanan
menolak untuk di rujuk
beserta saksi rujukan.

Petugas menandatangani Petugas meletakan surat

surat tersebut berserta tersebut di rekam medis
saksi pasien

7. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Blangko Rujukan
8. Unit Kerja Seluruh Unit Pelayanan
9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 SOP RUJUKAN YANG MEMUAT INFORMASI YANG
HARUS DISAMPAIKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
JAZIRAH Halaman :
TENGGARA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil keluarga terdekat dan
bertanggung jawab terhadap pasien yang
akan dirujuk?
2 Apakah Petugas menjelaskan akan diminta untuk
mengisi formulir persetujuan atau
penolakan rujukan?
3 Apakah Petugas menanyakan identitas keluarga
tersebut yang terdiri dari nama, jenis
kelamin, umur, alamat dan no KTP?
4 Apakah Petugas menjelaskan kepada keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk,
tujuan rujukan, sarana rujukan, fasilitas
pelayanan rujukan?
5 Apakah Petugas menanyakan kepada keluarga
pasien tersebut apakah setuju atau menolak
untuk di rujuk?
6 Apakah Petugas meminta keluarga pasien tersebut
untuk menanda tangani surat persetujuan
rujukan, beserta saksi?
7 Apakah Petugas menandatangani surat tersebut
berserta saksi?
8 Apakah Petugas meletakan surat tersebut di rekam
medis pasien?
CR = ……%

Siri Sori,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)