B/S/K Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas

7.1.1 1. Tersedia brosur pendaftaran SOP Pendaftaran

2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
SOP pendaftaran
tersebut
4. pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan
5. terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan SOP untuk menilai
puas terhadap kepuasan pelanggan,
proses terhadap proses pendaptaran form survei pasien
6. terdapat tindak lanjut jika pasien tidak puas hasil survei
tindak lanjut survei
7. keselamatan pelanggan terjamin ditempat SOP Identifikasi
pendaftaran pasien
1. tersedia media informasi tentang pendaftaran media informasi di
7.1.2
di tempat tempat pendaftaran
pendaftaran
2. semua pihak yang membutuhkan informasi hasil evaluasi terhadap
pendaftaran penyampaian
informasi di tempat
memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan
pendaftaran
3. pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP penyampaian
tentang sarana informasi ,
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, ketersediaan informasi
rujukan, lain
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
4. pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas
5. tersedia informasi tentang kerjasama dengan ketersediaan informasi
fasilitas tentang
rujukan lain fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
6. tersedia informasi tentang ntuk bekerjasama MOU dengan tempat
dengan fasilitas rujukan
rujukan lain
1. hak dan kewajiban pasien/keluarga di informasi tentang hak
7.1.3
informasikan selama dan kewajiban
 proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
pasien/keluarga
dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
3. terdapat upaya agar pasien/keluarga dan SOP penyampaian hak
petugas memahami dan kewajiban
pasien kepada kepada
hak dan kewajiban masing-masing
pasien dan
petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. pendaftaran dilakukan oleh petugas yang persyaratan
terlatih dengan kompetensi petugas,
memperhatikan hak-hak pasien/keluarga pasien pola ketenagaan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan
pelatihan yang diikuti
5. terdapat kriteria petugas yang bertugas di persyaratan
ruang pendaftaran kompetensi petugas
pendaftaran
6. petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah
SOP Pendaftaran
dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
7. terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi dan
ruang pendaftaran komunikasi antara
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pendaftaran dengan
pasien unit-unit
penunjang terkait
memperoleh pelayanan
(misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP
transfer pasien
8. terdapat upaya puskesmas memenuhi hak dan
kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian
pelayanan di puskesmas
1. tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis SOP alur pelayanan
7.1.4
yang dipahami pasien
oleh etugas
2. sejak awal pasien/keluarga memperoleh SOP alur pelayanan
 informasi dan pasien
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
3. tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas
brosur
beserta jadwal
papan pengumuman
pelayanan
tentang jenis
dan jadwal pelayanan
4. terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan perjanjian kerjasama
lain untuk dengan sarana
menjamin kelangsungan pelayanan klinis kesehatan untuk
(rujukan klinis, rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujukan konsulatif)
rujukan konsulatif,
bukti pelaksanaan
rujukan
1. pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hasil identifikasi
7.1.5
hambatan hambatan bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang budaya, bahasa,
paling sering kebiasaan dan
terjadi pada masyarakat yang dilayani penghalang lain
2. ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau bukti adanya upaya
membatasi tindak lanjut untuk
hambatan pada waktu pasien membutuhkan mengatasi hambatan
pelayanan di dalam pelayanan
puskesmas
3. upaya tersebut telah dilaksanakan
1. terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
7.2.1
paripurna (meliputi klinis
anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifkasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis dan keperawatan
2. proses kajian dilakukan oleh tenaga yang persyaratan
kompeten untuk kompetensi, pola
ketenagaan, dan
melakukan kajian
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
3. pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
SOP pelayanan medis.
standar profesi,
SOP Asuhan
dan standar asuhan
keperawatan
4. prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak SOP pelayanan medis.
 terjadi
pengulangan yang tidak perlu
1. dilakukan identifikasi informasi apa saja yang SOP kajian awal yang
7.2.2
dibutuhkan memuat informasi
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam apa saja yang harus
medis diperoleh selama
proses pengkajian (tim
pelayanan
klinis perlu
menetapkan informasi
apa
saja yan perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien.
2. informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang
dibutuhkan untuk memuat informasi
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain apa diperoleh saja
yang yang harus selama
diperlukan proses pengkajian
3. dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi
tersebut secara tepat waktu.
1. petugas gawat darurat puskesmas
7.2.3 SOP triase
melaksanakan proses triase
unuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan kerangka acuan
emergensi pelatihan petugas unit
2. petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
gawat darurat
ini
bukti pelaksanaan
3. pasien di prioritaskan atas dasr urgensi

kebutuhan
4. pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil SOP rujukan pasien
terlebih dahulu emergensi (yang
sesuai kemampuan Puskesmas sebelum di rujuk memuat proses
ke pelayanan stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
tempat rujukan
untuk menerima
rujukan
1. kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
7.3.1 persyratan kompetensi
profesional dan
kompeten pola ketenagaan
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang SOP pembentukan tim
profesional untuk interprofesi bila
melakukan kajian jika diperlukan penanganan dibutuhkan (termasuk
secara tim pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/
home care
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian
wewenang secara wewenang
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
4. petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan
mengikuti pelatihan yang harus diikuti
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga dan pemenuhannya
profesional yang untuk tenaga
propesional yang
memenuhi persyaratan
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Bukti mengikuti
pelatihan : sertifikat,
Kerangka acuan
pelatihan
1. tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan
7.3.2
yang memadai klinis di
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
Puskesmas
paripurna
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharan
tempat pelayanan peralatan
SOP sterilisasi
peralatan yang perlu di
sterilisasi
jadwal pemeliharan
alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharan
digunakan menjamin sarana (gedung)
keamanan pasien dan petugas Jadwal pelaksanaan
SOP sterilisasi
peralatan yang perlu di
sterilkan
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan dan SOP
7.4.1
untuk menyusun penyusunan rencana
rencana layanan medis dan rencana layanan
layanan medis
terpadu jika
 SOP penyusunan
diperlukan
rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan
secara tim
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui
kebijakan da prosedur tersebut serta menerapkan
dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Bukti evaluasi
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
kesesuaian layanan
rencana terapi
klinis
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan dengan rencana
prosedur terapi/rencana audit
klinis (SOP audit klinis
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
Hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara
Bukti tindak lanjut
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
terhadap hasil
evaluasi
5. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
Hasil evaluasi
rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan Bukti tindak lanjut
prosedur terhadap hasil
evaluasi
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
7.4.2
melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas
pasien/keluarga pasien tentang hak dan
diperbolehkan untuk memilih tenaga/profesi kewajiban pasien yang
kesehatan didalamnya
memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan jika
memungkinkan
7.4.3 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu
 mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
SOP layanan terpadu
tahapan wkatu yang
jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan SOP layanan teropadu
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SOP penyusunan
dipertimbangkan sejak layanan terpadu
awal dalam menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan resiko pengobatan SOP pemberian
diinformasikan informasi tentang efek
samping dan resiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
Rekam medis
dalam rekam
medis
SOP
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pendidikan/
pasien
penyuluhan pasien
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
7.4.4 SOP informed consent
mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang
beresiko
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
Form inform consent
medis/pengobatan
tertentu yang beresiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
SOP informed consent
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti
didokumentasikan pelaksanaan informed
consentpada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SOP evaluasi informed
pelaksanaan consent
informed consent Hasil evaluasi
Tindak lanjut
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
7.5.1 SOP rujukan
jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
Sop rujukan
kebutuhan pasien untuk
 menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien / SOP persiapan pasien
keluarga pasien rujukan
untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
SOP rujukan
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
7.5.2 SOP rujukan
cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
SOP rujukan
sarana
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerjasama
kesehatan lain dengan
fasilitas kesehatan
untuk menjamin kelangsungan asuhan
rujukan
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
7.5.3 SOP rujukan
pasien dikirim
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama Resume klinis pasien
pasien yang di rujuk
Resume klinis pasien
2. Resume klinis memuat kondisi pasien
yang dirujuk
3. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Resume klinis pasien
pelayanan yang di rujuk
lebih lanjut
7.5.4 1. Selama proses rujukan secara langsung semua SOP rujukan
pasien selalu di monitor oleh staf yang kompeten
Persyaratan
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
kompetensi petugas
sesuai dengan
yang
melakukan monitoring
kondisi pasien
dan bukti
pelaksanaannya
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
7.6.1 SOP pelayanan klinis
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
 layanan
5. Layanan diberikan kepada pasien di
Rekam medis
dokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
Rekam medis
berdasarkan
perkembangan pasien
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
Rekam medis
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan
dalam informed consent
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau baisa Daftar kasus-kasus
7.6.2
terjadi gawat darurat /
berisiko tinggi yang
diidentifikasikan
biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SOP
pasien gawat dan
penanganan pasien
darurat (emergensi)
gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SOP
pasien beresiko dan
penanganan pasien
tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
MOU kerja sama
yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
5. Tersedia prosedur pencegahan terhadap
Panduan,
terjadinya infeksi
yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang SOP kewaspadaan
diberikan universal
baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien
beresiko tinggi
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
7.6.3 SK Kepala Puskesmas
obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur SOP penggunaan dan
yang baku pemberian
obat dan/atau cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien:
kebijakan dan prosedur pencatatan
pemberian obat/cairan
intravena
 1. Ditetapkan indicator untuk memantau dan Daftar indicator klinis
7.6.4
menilai yang digunakan
untuk pemantauan dan
pelaksanaan layanan klinis
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring
mengetahui pencapaian dan evaluasi
hasil pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indicator yang di Data analisis hasil
kumpulkan monitoring dan
evaluasi
5. Dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis
Data tindak lanjut
tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP identifikasi dan
7.6.5
mengidentifikasi penanganan
keluhan pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
keluhan
pasien
selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP identifikasi dan
menindaklanjuti penanganan
keluhan tersebut keluhan
Hasil identifikasi
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
keluhan
analisis dan tidak
lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut identifikasi analisis,
dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien
keluhan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas
7.6.6
menghindari yang
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan mewajibkan penulisan
layanan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajiban perawat
dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan
 pada dokter jika terjadi
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan
klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan .
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas
menjamin dan SOP layanan
klinis yang menjamin
kesinambungan
kesinambungan
layanan
3. layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan
yang tidak perlu
1. petugas pemberi layanan memberitahu pasien SK Kepala Puskesmas
7.6.7
dan tentang hak dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak kewajiban pasien yang
atau tidak di dalamnya
memuat hak untuk
melanjutkan pengobatan
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
3. petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut
4. petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
 1. tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang jenis-jenis
7.7.1
sesuai kebutuhan sedasi yang dapat
dilakukan di
di Puskesmas
Puskesmas
2. Pelayanan anastesi lokal dan sedasi dilakukan SK tentang tenaga
oleh tenaga kesehatan yang
mempunyai
kesehatan yang kompeten kewenangan
melakukan
sedasi
SOP pemberian
3. pelasksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
anastesi lokal dan
dengan
sedasi
kebijakan dan prosedur yang jelas di Puskesmas
4. pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi petugas Bukti pelaksanaan
melakukan monitoring status
fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi pasien
pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Catatan pada rekam
7.7.2
pembedahan medis yang
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan membuktikan
pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SOP tindakan
pembedahan pembedahan
minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SOP tindakan
pembedahan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
SOP informed consent
mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
5. pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur SOP tindakan
yang pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
 7. status fisiologi pasien di monitor terus menerus SOP tindakan
selama dan pembedahan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
SOP dan bukti
1. penyusunan dan pelaksanaan layanan
7.8.1 pelaksanaan
mencakup aspek
pendidikan/
penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
pasien
2. pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan
mencakup informasi pada pasien
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS
3. tersedia metode dan media Panduan penyuluhan
penyuluhan/pendidikan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
Media penyuluhan
memperhatikan
kondisi nsasaran/penerimaan informasi (misal
bagi yang tidak
bisa membaca)
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap
penyampaian efektivitas
informasi pada pasien / keluarga pasien agar penyampaian
mereka dapat informasi/edukasi pada
berperan aktif dalam proses layanan dan
pasien
memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien SOP pemesanan,
7.9.1
tersedia penyiapan, distribusi
dan pemberian
secara reguler
makanan pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP pemesanan,
makanan telah di penyiapan, distribusi
dan pemberian
pesan dan di catat untuk semua pasien
makanan pasien rawat
inap
3. pemesananmakanan didasarkan atas status gizi SOP pemesanan,
dan kebutuhan penyiapan, distribusi
dan pemberian
pasien
makanan pasien rawat
inap
4. bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian
pembatasan diet edukasi bila keluarga
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan
1. makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
7.9.2
mengurangi ressiko makanan dan distribusi
makanan
kontaminasi dan pembusukan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko makanan dan bahan
makanan
kontaminasi dan pembusukan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadwal pelaksanaan
memenuhi distribusi makanan,
Catatan pelaksanaan
permintaan dan/atau kebutuhan khusu
kegiatan distribusi
makanan
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
7.9.3 SOP asuhan gizi
risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
SOP asuhan gizi
merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan
gizi

3. Respon pasien terhadap asuhan gizi di monitor
4. Respon pasien terhadap asuhan gizi di catat Pencatatan respon
dalam rekam pasien terhadap
asuhan gizi dalam
medis
rekam medis
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
7.10.1
lanjut pasien pasien dan tindak
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan SK tentang penetapan
proses pemulangan penanggung
jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut
pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria Pemulangan
menetapkan saat pasien dan
pemulangan dan/tidak lanjut pasien tindak lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti umpan balik dari
pasien yang sarana kesehatan
 di rujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
lain,
berlaku, dan
SOP tindak lanjut
rekomendasi
terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif
5. tersedia prosedur dan alternatif penanganan
penanganan pasien
bagi pasien yang
yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi memerlukan rujukan
tidak mungkin tetapi tidak
dilakuan mungkin dilakukan
1. Informasi yang di butuhkan mengenai tindak SOP pemulangan
7.10.2
lanjut layanan pasien dan tindak
yang diberikan oleh petugas kepada
lanjut pasien
pasien/keluarga psien pada
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
SOP rujukan
sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan
dipahami pasien/keluarga pasien
3. dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur
prnyampaian
penyampaian informasi tersebut informasi, bukti
evaluasi
dan tindak lanjut
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP transportasi
7.10.3
pasien (misalnya rujukan
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani
selama proses rujkuan)
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
SOP rujukan
dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien diberi
kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan yang diinginkan
3. kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
SOP rujukan,
rujukan
kriteria pasien yang
perlu/harus di rujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
SOP rujukan,
pasien/keluarga pasien
Form persetujuan
 rujukan

8.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan