CONTOH - CONTOH

DOKUMEN INTERNAL
( SK, SOP, dll )
LKBP
 7.1.1. EP 1 :
ONTOH : ….. ( “SK Payung” )

K Ka Pusk Ttg
Kebijakan Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :
DIKTUM KESATU : Memuat kebijan/arah secara garis besar ttg
1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN ;
2. PENGKAJIAN ;
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ;
4. RENCANA LAYANAN KLINIS ;
5. RENCANA RUJUKAN (jika pasien dirujuk) ;
6. PELAKSANAAN LAYANAN ;
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT (jika pasien dirawat inap).
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN :

1. Proses Pendaftaran Pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan

didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
2. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien.
3. Prosedur pendaftaran pasien hrs memperhatikan keselamatan pasien.
4. Informasi ttg pendaftaran dan informasi lain, tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran.
5. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan
diinformasikan pd waktu pendaftaran.
6. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin
kesinambungan pelayanan.
7. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam pelayanan,
diusahakan dikurangi.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
2. PENGKAJIAN :

1. Kajian awal klinis dilakukan secara paripurna, untuk mendukung

rencana dan pelaksanaan pelayanan,
2. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
3. Proses pengkajian menjamin untuk tidak melakukan pengulangan
yang tidak perlu.
4. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien.
5. Pasien dg kebutuhan darurat/mendesak/segera atau berisiko tinggi,
diberikan prioritas utk asesmen dan pengobatan.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS :

1. Hasil kajian awal dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau

Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun Keputusan
Layanan Klinis.
2. Tenaga kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional,
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. Terdapat peralatan dan tempat yg memadai untuk melakukan kajian
awal pasien.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
4. RENCANA LAYANAN KLINIS :

1. Rencana tindakan dan pengobatan, serta Rencana Layanan Terpadu

(jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi),
disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan pasien/kelg.
2. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan,
baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi).
3. Rencana Layanan Klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien.
4. Rencana Layanan Terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim Kes.
Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2 anggotanya.
5. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
5. RENCANA RUJUKAN :

1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain,

diatur dg prosedur yg jelas.
2. Terdapat prosedur rujukan yg jelas.
3. Terdapat kriteria rujukan yg jelas
4. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga kes.
dan pasien/keluarga pasien.
5. Fasilitas rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Klinik
pada saat mengirim pasien.
6. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yg kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
7. Kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
6. PELAKSANAAN LAYANAN :

1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan

yang berlaku.
2. Pedoman pelayanan dipakai sbg dasar utk melaksanakan layanan klinis.
3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku.
4. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
dipandu dgn kebijakan dan prosedur yg jelas.
5. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
6. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
7. Pelaksanaan layanan dilakukan utk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yg tidak perlu.
8. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dgn penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan utk dirujuk ke faskes yg lebih memadai.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
6. PELAKSANAAN LAYANAN ……………..lanjutan

9. Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor utk

memenuhi kebutuhan pasien.
10. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dgn kebutuhan pasien.
11. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
12. Penyuluhanan kpd pasien/kelg pasien mendukung peranserta mrk
dlm setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
13. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yg komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
6. PELAKSANAAN LAYANAN……………….lanjutan
( jika pasien dirawat inap )

14. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dgn kebutuhan pasien
dan ketentuan yang berlaku.
15. Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dgn status gizi pasien dan
konsisten dgn asuhan klinis, tersedia secara reguler.
16. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan
dilakukan dgn aman dan memenuhi peraturan yg berlaku.
17. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
Kebijakan/arah secara garis besar ttg :
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat.

2. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan, maupun pulang, dipandu oleh prosedur
yg standar.
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke faskes lain.
4. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

ooooooO OOoooooo
7.1.1. EP 1 :

SOP Pendaftaran Pasien

Langkah2/Prosedur :
Petugas Pendaftaran :
1. Menyampaikan senyum, salam, dan sapa.
2. Mempersilakan pasien mengambil nomor antrian dan mempersilakan pasien
utk menunggu di Ruang Tunggu Pendaftaran.
3. Memanggil pasien sesuai nomor antrian.
4. a) Bagi Pasien Baru :
melakukan pencatatan identitas lengkap dalam Rekam Medis Baru.
b) Bagi Pasien Lama :
mengambil Rekam Medis Lama dan mencocokkan identitas lengkap.
5. Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP Identifikasi Pasien dan
memprioritaskan pelayanan kpd ‘pasien khusus’ (penyandang cacat, lansia,
ibu hamil tua, dll).
6. Menyampaikan informasi kpd pasien ttg pelayanan kesehatan di Puskesmas,
dgn cara penyampaian langsung atau menunjukkan berbagai media & materi
informasi yg disediakan di Tempat Pendaftaran.
7. Melakukan identifikasi & mencatat hambatan pelayanan (bahasa, budaya, dll.)
8. Mempersilakan pasien memberikan penilaian thd proses pendaftaran,
dgn cara memilih koin puas/tidak puas dan atau mengisi kotak saran.
9. Mempersilakan pasien utk menunggu di Ruang Tunggu Pemeriksaan/Poli.
7.1.1. EP 7 :

SOP Identifikasi Pasien

Langkah2/Prosedur :
Petugas Pendaftaran :
1. Melakukan pengamatan langsung thd pasien.
2. Melakukan wawancara utk mengetahui identitas lengkap pasien.
3. Melakukan pemeriksaan kartu identitas pasien ;
- Kartu Kependudukan : KTP, KK, Akte Kelahiran.
- Kartu Identitas Lain : SIM, KTA, Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa, dll.
7.1.1. EP 2 : CONTOH
DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN

PASIEN
TIDAK TEMPAT RUANG
GAWAT DARURAT PENDAFTARAN TUNGGU

PASIEN
GAWAT DARURAT KELUARGA/
PJ PASIEN

RUANG
PEMERIKSAAN
( POLI )

RUANG
LABORATORIUM UGD
( RUANG TINDAKAN )

RUANG
RUJUK
OBAT
( APOTEK) PULANG
7.1.2. EP 1 :

10 MATERI INFORMASI WAJIB

DISEDIAKAN DI TEMPAT PENDAFTARAN
PUSKESMAS
( MELALUI BERBAGAI MEDIA )

1. Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan.

2. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup).
3. Jenis – jenis Pelayanan.
4. Jenis – jenis Pemeriksaan Laboratorium.
5. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas.
6. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan.
7. Alamat Laboratorium Rujukan.
8. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk).
9. Perda Retribusi/Tarif
10. Denah Puskesmas.
7.1.4. EP 1 :
TAHAPAN LKBP :

1. Proses Pendaftaran Pasien.

Identitas Lengkap Pasien
2. Pengkajian………………... .………………………………… : S – O
a. Anamnesa Lengkap (Auto/Allo/Hetero) :
b. Pemeriksaan Fisik Lengkap :
c. Pemeriksaan Penunjang : ….( jika perlu )….
3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosa……………… : A
- Diagnosa Medis.
- Diagnosa Keperawatan.
4. Rencana Layanan Klinis…………………………………. : P

5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)

6. Pelaksanaan Layanan ……………………………………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (..jika pasien dirawat inap..)
7.1.2. EP 6
7.1.4. EP 4 PERJANJIAN KERJASAMA (PK)
7.5.2. EP 3 PUSKESMAS/DINKES KAB-KOTA dgn FASKES RUJUKAN
7.6.2. EP 4
Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK)
harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.

Isinya memuat Ruang Lingkup

PK, meliputi :

- Rujukan Klinis,
7.2.1. EP 1 :

SOP Pengkajian
Langkah/Prosedur :
1). Melakukan kajian berdasarkan standar profesi dan standar asuhan.

2) Melakukan kajian secara berurutan, sbb :

. a. Anamnesa Lengkap (melalui

auto/allo/hetero anamnesa),

. - kajian2 : sosial - ekonomi - nutrisi/gizi

khusus (kebidanan)

. b. Pemeriksaan Fisik Lengkap ;

7.2.1. EP 3
EP 4
7.6.1. EP 1 SOP-SOP PELAYANAN KLINIS :
9.2.2. EP 3 Terdiri dari :

1. SOP-SOP Pelayanan Medis, tdd :

a. SOP-SOP Terapi/Pengobatan ;
a.l. : SOP Terapi Hipertensi,
SOP Terapi DM,
SOP Terapi ISPA,
SOP Terapi Diare.
b. SOP-SOP Tindakan ;
a.l. : SOP Anestesi Lokal,
SOP Ekstraksi Gigi.
2. SOP Asuhan Keperawatan ;
3. SOP Asuhan Kebidanan ;
4. SOP Asuhan Nutrisi/Gizi ;
5. SOP Pelayanan Medis Terpadu ;
(utk kasus yg perlu penanganan terpadu)
7.1.3. EP 4 Lampiran
7.2.1. EP 2 : POLA KETENAGAAN SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
POLA KETENAGAAN
NO JENIS / UNIT
PENDIDIKAN KOMPETENSI
PELAYANAN

1 PENDAFTARAN Minimal SLTA Mampu ops computer

sdrhn

2 POLIKLINIK UMUM
2.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Umum SIP Masih Berlaku
Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
b. Pemeriksaan Fisik Dokter Umum SIP Masih Berlaku
Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosa Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Diagnosa Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Rencana Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
2.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Pelaksanaan Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
7.1.3. EP 4 Lampiran
7.2.1. EP 2 : SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
POLA KETENAGAAN
NO JENIS / UNIT
PENDIDIKAN KOMPETENSI
PELAYANAN

3 POLIKLINIK GIGI
3.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
b. Pemeriksaan Gigi/Fisik Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosa Medis Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Diagnosa Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Tindakan Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Tindakan Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
7.2.3. EP 4
7.5.1. EP 1 SOP Rujukan Pasien Emergensi
7.6.2. EP 2 Langkah2/Prosedur :
7.10.3. EP 1 : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang :
Dasar :
- Permenkes
001/2012
Ttg Sist Ruj.
Perorangan

1. Melakukan proses stabilisasi sebelum

pasien dirujuk .

2. Menyampaikan
penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
7.4.1.
SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis
7.4.2.
Langkah2/Prosedur :
7.4.3.
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang :

1) Memperhatikan Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan).

2) Menetapkan Jenis Layanan Klinis yang direncanakan, apakah :

a. Layanan Medis, tdd :

. - Terapi/Pengobatan, dan atau

. - Tindakan,

b. Layanan Medis Terpadu,

c. Asuhan
Keperawatan,

d. Asuhan Kebidanan,
e. Asuhan Gizi.
3) Menggunakan PPK dari Organisasi Profesi sbg acuan.
4) (Bila penyusunan RLK dilakukan terpadu oleh Tim Antar Profesi) Menyusun secara komprehensif dg kejelasan
tanggungjawab dari masing2 anggota.
5) Mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM.

6) Menetapkan tahapan waktu dengan jelas,

7) Menetapkan tujuan yg ingin dicapai dengan jelas.

8)
7.4.4. EP 2 :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

( INFORMED CONSENT )

 PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;

Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan.
7.4.4. EP 2 : PerMenKes
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
( Informed Consent ) 290/2008

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.

Bandung, _______________, 201___

Saksi, Yang membuat pernyataan,

( _____________________ ) ( _____________________________ )
7.5.1. EP 3 :

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif
rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll).
3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg
(Informed Consent).
4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi.
5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien.
6. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
7.6.6. EP 1 :

SOP Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu

Langkah2/Prosedur :
1. Dokter/Dokter Gigi berkewajiban menulis lengkap dalam Rekam
Medis : semua pemeriksaan penunjang diagnostik, pengobatan
dan tindakan yang diberikan pada pasien.
2. Perawat dan petugas kesehatan lain berkewajiban mengingatkan
pada dokter/dokter gigi, jika terjadi pengulangan yg tidak perlu.
7.6.6. EP 2 :

SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis

Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan, melakukan :
1. Menjelaskan kpd pasien/kelg tentang alur/urutan pelayanan klinis,
yg tdd :
1. Pendaftaran.
2. Pemeriksaan :
- Anamnesa Lengkap (auto/allo/hetero anamnesa).
- Pemeriksaan Fisik Lengkap : insp-palp-perk-ausk.
- Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila perlu)
3. Terapi/Pengobatan (bila perlu).
4. Tindakan (bila perlu).
5. Rujukan (bila perlu).
6. Selesai/Pulang.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis secara lengkap
dan berkesinambungan sesuai alur/urutan.
3. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis.
7.6.7. EP 1 :

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga

Untuk Menolak/Tidak Melanjutkan Pengobatan
Langkah2/Prosedur :
Petugas Layanan Klinis :
1. Memberitahukan kpd pasien/keluarga ttg hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.

2. Memberitahukan kpd pasien/keluarga ttg

tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

3. Memberitahukan kpd
pasien/keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
4.
Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat Pernyataan
Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.
 SOP Pendelegasian Wewenang
Langkah2/Prosedur
1. Dr/Drg/Bidan (sbg pihak pemberi wewenang) menetapkan petugas yg
memenuhi syarat/kriteria/kompetensi (sbg pihak penerima wewenang).
2. Pihak pemberi wewenang menetapkan jenis2 kewenangan yg akan
diberikan dan memberikan penjelasan tentang hal tsb kepada pihak
penerima wewenang.
3. Petugas administratif/Sekretariat Puskesmas menyediakan formulir
‘Pendelegasian Wewenang’ rangkap 3 utk ditandatangani para pihak
dan disetujui/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ memuat :
- Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll),
- Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan,
- Masa berlaku,
- Persetujuan para pihak,
- Persetujuan Kepala Puskesmas.
4. Pihak penerima wewenang menjalankan kewenangan sesuai jenis
dan masa berlaku.
5. Pihak penerima wewenang melaporkan hasil/pelaksanaan kewenangan
kpd pihak pemberi wewenang, secepatnya (bila terjadi kedaruratan)
dan se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.
7.6.1. EP 1 :

SOP Pelayanan Medis (Terapi/Tindakan)

Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan.
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Menyesuaikan dg Rencana Layanan Klinis dan dapat dilakukan
perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
4. Menghindari pengulangan yg tidak perlu,
dg cara : diingatkan oleh petugas pendamping.
5. Menulis resep obat2an yg ada didalam ‘Formularium Obat Puskesmas’,
dgn jelas, lengkap, dan dapat dibaca.
6. Menyampaikan perintah lisan dg jelas dan dapat dipahami.
7. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan.
(Untuk pasien yg akan dilakukan pembedahan).
8. Meminta persetujuan tertulis dari pasien/kelg (Informed Consent).
(Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) .
9. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
7.6.7. EP 1 :

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga

Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan :
1. Menyediakan Form Surat Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan.
2. Menyampaikan informasi/penjelasan kpd pasien/keluarga, ttg ;
- hak pasien utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
- konsekuensi dari keputusan pasien/keluarga,
- adanya alternatif pelayanan dan pengobatan.
3. (Jika pasien/keluarga menggunakan hak tsb)
Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat
Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.
4. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
 CONTOH - CONTOH
DOKUMEN INTERNAL
( SK, SOP, dll )
MPLK
 BAB 8
MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
( MPLK )
terdiri dari
1. PELAYANAN LABORATORIUM
2. PELAYANAN OBAT
3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (bila ada)
4. MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
6. MANAJEMEN PERALATAN
7. MANAJEMEN SDM
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM :

1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg berlaku.
2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks lab.
3. Hasil pemeriks lab selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan.
4. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis.
5. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.
6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi
dan pelaporan hasil pemeriks lab.
7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasikan untuk
setiap pemeriks laboratorium.
8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.
9. Pemeriks lab diluar jam kerja (bila ada) dan pemeriks lab yg berisiko tinggi,
dipandu oleh prosedur yg jelas dan baku
SK Ka Pusk Ttg Penetapan Jenis2 Pemeriks Lab,
Nilai Normal dan Rentang Nilai, Nilai Ambang Kritis,
Waktu Penyampaian Laporan Hasil.
LAMPIRAN
SK KA PUSK TTG
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI,
NILAI AMBANG KRITIS,
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL,
NOMOR : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL DAN NILAI AMBANG WAKTU PELAPORAN

LABORATORIUM RENTANG NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS TIDAK KRITIS
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Obat.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg. :

KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT :

1. Obat yg tersedia dikelola scr efisien utk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai.
3. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur
yang efektif.
4. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat
kedaluarsa/rusak.
5. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau
riwayat alergi thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dalam
Rekam Medis pasien.
6. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dlm
kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas.
7. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan diluar
farmasi.
8. Rekonsiliasi obat (penggunaan obat2an pasien rawat inap, yg dibawa
sendiri oleh pasien/kelg pasien) dipandu oleh prosedur yg baku.
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Informasi –
Rekam Medis.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS

1. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola sarana,
dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui proses yg baku.
2. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yg dipakai.
3. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan.
4. Ada sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis
dengan kejelasan masa retensi.
5. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya,
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien, dan hasil asuhan.
6. Keharusan setiap pasien memiliki satu Rekam Medis.
 REKAM MEDIS
= Berdasarkan PerMenKes 269/2008 :
 RM adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah
diberikan kpd pasien.
 Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien,
b. tanggal dan waktu,
c. hasil anamnesis mencakup se-kurang2nya keluhan dan riwayat peny.
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan,
h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien,
i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
 REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah :

“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau dilakukan/diberikan
kpd pasien/kelg, selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Pendaftaran,
2. Pengkajian, ………………………………………………. : S – O

3. Keputusan Layanan Klinis ………………………. : A

4. Rencana Layanan Klinis ….………………………. : P
5. Rencana Rujukan (jika pasien dirujuk),
6. Pelaksanaan Layanan ………………………………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat inap)
 REKAM MEDIS
Berdasarkan :

a) PerMenKes No 269 Th 2008 Ttg Rekam Medis, (Pasal 1);

b) PerMenKes No 46 Th 2015 Ttg

Akreditasi Pusk, Klinik Pratama, TPM Dr, TPM Drg (Lamp I, Bab 7)

Maka :

1) Isi Rekam Medis adalah “Catatan ttg segala sesuatu yg

terjadi dan atau telah diberikan/dilakukan thd
pasien/kelg selama proses pelayanan klinis, tdd : Proses Pendaftaran Pasien - Pengkajian –
Keputusan Layanan Klinis - Rencana Layanan Klinis - Rencana Rujukan – Pelaksanaan Layanan –
Pemulangan dan Tindak Lanjut”

2) Rekam Medis bersifat rahasia, hanya dapat dibuka dalam hal :

- utk kepentingan kesehatan pasien,
- memenuhi permintaan aparatur penegak hukum,
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan,
- permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri,
- permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan per-UU,
- utk keperluan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien,
 CONTOH FORM REKAM MEDIS

IDENTITAS LENGKAP PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

TGL PENGKAJIAN KEPUTUSAN RENCANA PELAKSANAAN

LAYANAN KLINIS LAYANAN KLINIS LAYANAN
ANAMNESA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ( DIAGNOSA )
LENGKAP FISIK PENUNJANG
LENGKAP ( JIKA PERLU )
Subjective Objective Assessment Planning Execution
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan
Lingkungan.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

KEBIJAKAN MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN :

1. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan
perizinan yg berlaku.
2. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yg
dipersyaratkan, diperiksa scr rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai.
4. Perencanaan dan pelaksanaan program yg efektif utk menjamin
keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yg kompeten.
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

KEBIJAKAN MANAJEMEN PERALATAN :

1. Peralatan dikelola dgn tepat.

2. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dgn tepat.
3. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen SDM.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

KEBIJAKAN MANAJEMEN SDM :

1. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan

tenaga klinis, yg baku.
2. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui
proses kredensial tenaga yg efektif.
3. Ada proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
ketrampilan tenaga dgn kebutuhan pasien.
4. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yg dioerlukan utk meningkatkan mutu pelayanan.
5. Wewenang tenaga diuraikan dgn jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dlm pelaksanaan asuhan.
 CONTOH - CONTOH
DOKUMEN INTERNAL
( SK, SOP, dll )
PMKP
9.1.1. EP 1 :
CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;

2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;
3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ;
4. PMKP ;
9.1.1. EP 1 :

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :

DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;

1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis.
2. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses PMKP, mulai dari
identifikasi, analisis, tindak lanjut, serta pencatatan dan pelaporan
dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
3. Evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis dalam pemberian
pelayanan, perlu dilakukan terus menerus utk menerapkan
budaya mutu pelayanan klinis.
4. Sumber daya utk PMKP perlu disediakan dengan cukup.
SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :

DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;

1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yg berkepentingan.
2. Fungsi dan proses layanan klinis yg utama, diidentifikasi dan
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan pasien.
3. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas.
SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :

DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KP ;

1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diukur, dikumpulkan,
dan dievaluasi dengan tepat.
2. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif,
utk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
3. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
ditetapkan dengan tepat.
4. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
dikumpulkan dan dikelola secara efektif.
SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :

DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ;

1. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, diupayakan,
dievaluasi, dan dikomunikasikan dengan baik.
2. Upaya PMKP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik.
3. Rencana PMKP disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi.
4. Upaya PMKP dievaluasi dan didokumentasikan.
 PerMenKes 11/2017, Pasal 1 :

KESELAMATAN PASIEN
adalah
Suatu sistem yg membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(yang selanjutnya disebut INSIDEN)
adalah
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

JENIS2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) :
Situasi/kondisi yg berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi.
Contoh : Penyimpanan obat2 LASA/NORUM yg tidak sesuai ketentuan.

2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss :

Terjadinya insiden/kejadian yg belum terpapar/terkena kpd pasien.
Contoh : Kesalahan memilih obat (dari resep), tapi belum diberikan kpd pasien.

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No harm incident = No harm event :

Terjadinya insiden/kejadian yg sudah terpapar kpd pasien,
tapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat dan sudah digunakan oleh pasien,
tapi tidak menimbulkan tanda/gejala keracunan obat.

4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull incident = Adverse event :

Terjadinya insiden/kejadian yg menimbulkan cedera pd pasien.
Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat yg menimbulkan keracunan.
 Pasien KNC
Tidak Terpapar (Nearmiss)

Process of Pasien KTC

Care Error Tidak Cedera (No Harm Inc. )
Kesalahan Proses :
- Dapat dicegah,
- Pelaks POA tdk lengkap, Pasien
- Pake POA yg salah,
Terpapar
- Karena berbuat,
(Commission)
- Karena tidak berbuat.
(Ommission)
Pasien KTD
Cedera (Adverse Event )
 RISIKO
YANG MUNGKIN TERJADI
AKIBAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP
CONTOH DI PUSKESMAS :

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKP

( PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS )

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN ADMEN

( TERKAIT DGN KONDISI SARANA, PRASARANA, DAN PERALATAN )
 REGISTER RISIKO
= Register Risiko merupakan kunci keberhasilan
dalam mengelola/manajemen risiko.

= Register Risiko adalah alat untuk mendokumentasikan

risiko2 dan tindakan utk mengelola setiap risiko tsb.

= Risiko2 yg diidentifikasi, dicatat, dan kemudian disusun

tindakan utk merespons risiko2 tsb.
 9.4.2 EP 1

CONTOH
REGISTER RISIKO PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS : ____________________
BULAN : ____________________

NO UNIT KERJA/ RISIKO TINGKAT PROBA- TINGKAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PJ PE
PELAYANAN YG MUNGKIN KEGAWATAN BILITAS RISIKO TERJADINYA RISIKO PENANGANAN ( PIC ) LAPO
TERJADI (SEVERITY) (ST-T-S-R) JIKA RAN
TERKENA
RISIKO

1 Pelayanan Bagi Pasien :

Laboratorium
1. Spesimen tertukar

2. dst

:Bagi Petugas :

1. Terpapar reagens
korosif

2. dst.

Bagi Lingkungan :

1. Limbah Lab
infeksius.

2. Dst

2 Pelayanan Bagi Pesien :

Obat
1. Obat tertukar

2. dst.
 LANGKAH – LANGKAH ( SIKLUS )
MANAJEMEN = PENANGANAN = PENGELOLAAN

PENGUMPULAN / IDENTIFIKASI PENCATATAN

DATA PELAPORAN

BANDINGKAN
HASIL dgn TARGET

PENEMUAN / IDENTIFIKASI WAS – DAL - NIL

BERBAGAI MASALAH KEGIATAN / PROGRAM P3
SOLUSI TERBAIK
USG / 3H1P

PEMILIHAN / PENETAPAN
MASALAH PRIORITAS
RAK - LAK
KEGIATAN / PROGRAM P2
SOLUSI TERBAIK
ANALISIS PENYEBAB
MASALAH PRIORITAS
TULANG IKAN
POHON / AKAR MASALAH
KERANGKA ACUAN
PENETAPAN
BERBAGAI / ALTERNATIF SOLUSI
KEGIATAN / PROGRAM P1
SOLUSI TERBAIK
USG / 3H1P

PEMILIHAN / PENETAPAN
SOLUSI TERBAIK
TERIMA KASIH

Dr. Suparman Supriadi, MKes.

Surveior UKP