SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

Pengertian

Tujuan

Kebijakan
Referensi

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

PUSKESMAS
WONOASIH

Sistem Rujukan adalah sistem penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal
balik terhadap satu / lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan
secara vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang
lebih mampu atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya (SKN Depkes RI 2009).
Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya
(puskesmas)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus (rumah
sakit).
1. Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
diharapkan mampu menyelengarakan pelayanan kesehatan yang
komprehensif (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan kebidanan, dan pelayanan kesehatan darurat medis).
2. Mampu memberikan pelayanan kesehatan berkualitas baik
dengan mngutamakan keselamatan dan kesembuhan pasien.
3. Meminimalkan angka rujukan yang tidak sesuai dengan sistem
rujukan.
Dokter memberikan surat rujukan hanya berdasarkan indikasi
medis dan sesuai dengan ketentuan sistem rujukan yang telah
diatur dalam peraturan pemerintah dan profesi.
1. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Th. 2009.
2. Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 71 Th. 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada JKN.
3. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan BPJS .
4. Panduan Pelayanan Klinis Dokter di Pelayanan Primer Th. 2013
(IDI)

SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

Alat dan Bahan

6.

LangkahLangkah

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

PUSKESMAS
WONOASIH

1. Alat-alat kesehatan untuk pemeriksaan, seperti :

a. Tensimeter
b. Thermometer
c. Senter
d. Stetoskop
e. THT set
2. Surat rujukan yang terdiri 3 kolom, yaitu kolom arsip, kolom
rujukan dan kolom rujukan balik.
3. Pulpen.
1. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (rumah sakit), dan
selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum dirujuk
balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (puskesmas),
tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani
memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
2. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah memenuhi
salah satu dari :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak
mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati tapi ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
3. Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis :
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosa utama dan diagnosa banding;
2) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
b. Prosedur Administratif :
1) Membuat catatan rekam medis pasien pada simpustronik
dan P-care BPJS;
2) Membuat surat rujukan;
3) Pasien berangkat ke rumah sakit tujuan rujukan
4. Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis
1) Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik;

SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

PUSKESMAS
WONOASIH

2) Memperhatikan anjuran tindakan atau terapi yang

disampaikan oleh rumah sakit yang merawat pasien
tersebut;
3) Melakukan tindak lanjut terapi dari dokter spesialis dan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien.
b. Prosedur Administrasi
1) Meneliti isi surat balasan rujukan, mencatat dan
menyimpan informasi tersebut di rekam medis
(simpustronik dan P-care BPJS) pasien yang
bersangkutan serta memberi tanggal dan tanda tangan
dokter yang telah menindaklanjuti;
2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa
surat balasan rujukan telah diterima
5. Mekanisme rujukan
a. Menentukan kegawatdaruratan penderita
1) Keputusan untuk melakukan rujukan dilakukan apabila
puskesmas tidak dapat memberikan pelayanan medis
dan atau pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
pasien;
2) Di BP (Balai Pengobatan) dilakukan oleh dokter dan
perawat.
b. Menentukan tempat rujukan
Sebagian besar pasien dirujuk ke RSUD Dr. M. Saleh, atau
rumah sakit lain atau khusus yang bekerjasama dengan
BPJS rawat jalan atas saran dan penjelasan dari dokter;
c. Memberikan informasi kepada pasien (dan keluarga jika
ada) mengenai alasan pasien dirujuk
d. Melakukan persiapan surat rujukan
Pasien atau keluarga diberi surat pengantar / surat rujukan
yang berisi identitas pasien, alasan rujukan atau diagnosa
dan terapi yang telah diberikan jika sudah dilakukan.
6. Untuk pasien peserta BPJS, surat rujukan diberikan apabila
peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas indikasi medis sesuai dengan sisitem rujukan
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Adapun 144 diagnosa penyakit yang harus bisa ditangani tuntas
di puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertama, yaitu :

No.

Nama Penyakit

No.

Nama Penyakit

SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Kejang Demam
Tetanus
HIV AIDS tanpa komplikasi
Tension headache
Migren
Bells Palsy
Vertigo (Benign paroxysmal
positional Vertigo)
Gangguan somatoform
Insomnia
Benda asing di konjungtiva
Konjungtivitis
Perdarahan subkonjungtiva
Mata kering
Blefaritis
Hordeolum
Trikiasis
Episkleritis
Hipermetropia ringan
Miopia ringan
Astigmatism ringan
Presbiopia
Buta senja
Otitis eksterna
Otitis Media Akut
Serumen prop
Mabuk perjalanan
Furunkel pada hidung
Rhinitis akut
Rhinitis vasomotor
Rhinitis vasomotor
Benda asing
Epistaksis
Influenza
Pertusis
Faringitis
Tonsilitis
Laringitis
Asma bronchiale
Bronchitis akut
Pneumonia,
bronkopneumonia
Tuberkulosis paru tanpa
komplikasi

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100
101
102
103
104
105
106
107
108

PUSKESMAS
WONOASIH

Kehamilan normal
Aborsi spontan komplit
Anemia defisiensi besi
pada kehamilan
Ruptur perineum tingkat

Abses folikel rambut/kelj

sebasea
Mastitis
Cracked nipple
Inverted nipple
DM tipe 1
DM tipe 2
Hipoglikemi ringan
Malnutrisi energi protein
Defisiensi vitamin
Defisiensi mineral
Dislipidemia
Hiperurisemia
Obesitas
Anemia defiensi besi
Limphadenitis
Demam dengue, DHF
Malaria
Leptospirosis (tanpa
komplikasi)
Reaksi anafilaktik
Ulkus pada
tungkaiLipoma
Veruka vulgaris
Moluskum kontangiosum
Herpes zoster tanpa
komplikasi
Morbili tanpa komplikasi
Varicella tanpa
komplikasi
Herpes simpleks tanpa
komplikasi
Impetigo
Impetigo ulceratif
( ektima)
Folikulitis superfisialis
Furunkel, karbunkel
Eritrasma

SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Hipertensi esensial
Kandidiasis mulut
Ulcus mulut (aptosa, herpes)
Parotitis
Infeksi pada umbilikus
Gastritis
Gastroenteritis (termasuk
kolera, giardiasis)
Refluks gastroesofagus
Demam tifoid
Intoleransi makanan
Alergi makanan
Keracunan makanan
Penyakit cacing tambang
Strongiloidiasis
Askariasis
Skistosomiasis
Taeniasis
Hepatitis A
Disentri basiler, disentri
amuba
Hemoroid grade
Infeksi saluran kemih
Gonore
Pielonefritis tanpa
komplikasi
Fimosis
Parafimosis
Sindroma duh 9discharge)
genital (GO dan NGO)
Infeksi saluran kemih bagian
bawah
Vulvitis
Vaginitis
Vaginosis bakterialis
Salphingitis

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144

PUSKESMAS
WONOASIH

Erisipelas
Skrofuloderma
Lepra
Sifilis stadium 1 dan 2
Tinea kapitis
Tinea barbe
Tinea facialis
Tinea corporis
Tinea manus
Tinea unguium
Tinea cruris
Tinea pedis
Pitiriasis versicolor
Candidiasis mucocutan
ringan
Cutaneus larvamigran
Filariasis
Pedikulosis kapitis
Pediculosis pubis
Scabies
Reaksi gigitan serangga
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis atopik (kecuali
recalcitrant)
Dermatitis numularis
Napkin ekzema
Dermatitis seboroik
Pitiriasis rosea
Acne vulgaris ringan
Hidradenitis supuratif
Dermatitis perioral
Miliaria
Urtikaria akut
Eksantemapous drug
eruption, fixed drug
eruption
Vulnus laseraum, puctum
Luka bakar derajat 1 & 2
Kekerasan tumpul
Kekerasan tajam

SISTEM RUJUKAN RAWAT JALAN

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

No. Kode
Terbitan
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

: SPO/
: 01
: 00
: 01/12/2015
: 1- 5

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wonoasih

dr. N.H Hidayati

NIP. 197803232005012012

PUSKESMAS
WONOASIH

PEMERINTAH
KOTA
PROBOLINGGO

EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP

FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
No. Kode
: SPO/
Terbitan
: 01
SPO No. Revisi
: 00
Tgl. Mulai Berlaku : 01/12/2015
Halaman
:

PUSKESMAS
WONOASIH