PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD PUSKESMAS JATIBARU KECAMATAN CIASEM

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Tahun Anggaran 2023
UP/GU/LS*
Nomor SPM : 0001/SPM LS-BLUD/II/PKM JTB/2023
(diisi oleh PEJABAT KEUANGAN)
BENDAHARA PENGELUARAN BLUD Potongan-potongan.............................................

Supaya Membayarkan Kepada :

Unit kerja : ...............................
No Uraian Jumlah Keterangan
-UPTD Puskesmas Jatibaru
Bendahara Pengeluaran : Sri Mulyani, Amd.Keb 1 Pph 21 Rp. 649.384
Nomor Rekening Bank : 0058804924001 2. Premi 1% Rp. 259.754
NPWP : 95.484.829.7-439.000

Untuk Keperluan : Pembayaran Uang Persediaan Kas

( UP ) di bendahara Pengeluaran UPTD
Puskesmas Jatibaru
Belanja Tidak Langsung **
Belanja Langsung **
Jumlah Potongan Rp. 909.138
Pembebanan Pada Nomor Rekening Informasi (tidak mengurangi pembayaran SPM)
Kode Rekening Uraian Jumlah No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
Jumlah Rp. 25.975.365
Belanja Jasa Rp. 25.975.365
5.1.02.02.01.0014.
Tenaga Kesehatan Jumlah SPM Rp. 25.975.365

==Uang sejumlah Dua Puluh Lima Juta Sembilan Ratus

Tujuh Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Lima Rupiah
==

Jumlah SPP Yang Diminta : Rp. 25.975.365 Subang, 13 Februari 2023

Tanggal dan Nomor SPP: 0001/SPP LS-BLUD/II/PKM JTB/2023 Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
Tanggal 13 Februari 2023.
* Coret yang tidak perlu
** pilih yang sesuai

dr. Muhammad Agung Maulana.S

NIP. 19801021 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD PUSKESMAS JATIBARU KECAMATAN CIASEM

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Tahun Anggaran 2023
UP/GU/LS*
Nomor SPM : 0002SPM LS-BLUD/II/PKM JTB/2023
(diisi oleh PEJABAT KEUANGAN)
BENDAHARA PENGELUARAN BLUD Potongan-potongan.............................................

Supaya Membayarkan Kepada :

Unit kerja : ...............................
No Uraian Jumlah Keterangan
-UPTD Puskesmas Jatibaru
Bendahara Pengeluaran : Sri Mulyani, Amd.Keb
Nomor Rekening Bank : 0058804924001
NPWP : 95.484.829.7-439.000

Untuk Keperluan : Pembayaran Uang Persediaan Kas

( UP ) di bendahara Pengeluaran UPTD
Puskesmas Jatibaru
Belanja Tidak Langsung **
Belanja Langsung **
Jumlah Potongan
Pembebanan Pada Nomor Rekening Informasi (tidak mengurangi pembayaran SPM)
Kode Rekening Uraian Jumlah No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
5.1.01.99.99.9999. Belanja Pegawai Rp. 10.650.000
Jumlah Rp. 10.650.000
BLUD
Jumlah SPM Rp. 10.650.000
.
==Uang sejumlah Sepuluh Juta Enam Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah==

Subang, 14 Februari 2023

Jumlah SPP Yang Diminta : Rp. 10.650.000 Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
Tanggal dan Nomor SPP: 0002/SPP LS/-BLUD/II/PKM JTB/2023
Tanggal 13 Februari 2023.
* Coret yang tidak perlu
** pilih yang sesuai

dr. Muhammad Agung Maulana.S

NIP. 19801021 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD PUSKESMAS JATIBARU KECAMATAN CIASEM

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Tahun Anggaran 2023
UP/GU/LS*
Nomor SPM : 0003/SPM LS-BLUD/II/PKM JTB/2023
(diisi oleh PEJABAT KEUANGAN)
BENDAHARA PENGELUARAN BLUD Potongan-potongan.............................................

Supaya Membayarkan Kepada :

Unit kerja : ...............................
No Uraian Jumlah Keterangan
-UPTD Puskesmas Jatibaru
Bendahara Pengeluaran : Sri Mulyani, Amd.Keb
Nomor Rekening Bank : 0058804924001
NPWP : 95.484.829.7-439.000

Untuk Keperluan : Pembayaran Uang Persediaan Kas

( UP ) di bendahara Pengeluaran UPTD
Puskesmas Jatibaru
Belanja Tidak Langsung **
Belanja Langsung **
Jumlah Potongan
Pembebanan Pada Nomor Rekening Informasi (tidak mengurangi pembayaran SPM)
Kode Rekening Uraian Jumlah No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
Jumlah Rp. 1.039.015

Jumlah SPM Rp. 1.039.015

5.1.01.99.99.9999. Belanja Rp. 1.039.015
Pegawai BLUD == Satu Juta Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Belas Rupiah
- Belanja ==
Pegawai BLUD
Belanja IWP 4% Subang, 13 Februari 2023
Jasa Pelayanan Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
Medis Bulan
Januari 2023

Jumlah SPP Yang Diminta : Rp. 1.039.015

Tanggal dan Nomor SPP: 0003/SPP LS-BLUD/II/PKM JTB/2023
Tgl 13 Februari 2023.
dr. Muhammad Agung Maulana. S
* Coret yang tidak perlu
NIP. 19801021 201412 1 001
** pilih yang sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD PUSKESMAS JATIBARU KECAMATAN CIASEM

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Tahun Anggaran 2022
UP/GU/LS*
Nomor SPM : 0041/SPM TU-BLUD/XII/PKM JTB/2022
(diisi oleh PEJABAT KEUANGAN)
BENDAHARA PENGELUARAN BLUD Potongan-potongan.............................................

Supaya Membayarkan Kepada :

Unit kerja : ...............................
No Uraian Jumlah Keterangan
-UPTD Puskesmas Jatibaru
Bendahara Pengeluaran : Sri Mulyani, Amd.Keb
Nomor Rekening Bank : 0058804924001
NPWP : 95.484.829.7-439.000

Untuk Keperluan : Pembayaran Uang Persediaan Kas

( UP ) di bendahara Pengeluaran UPTD
Puskesmas Jatibaru
Belanja Tidak Langsung **
Belanja Langsung **
Jumlah Potongan
Pembebanan Pada Nomor Rekening Informasi (tidak mengurangi pembayaran SPM)
Kode Rekening Uraian Jumlah No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
Jumlah Rp. 3.000.000

Jumlah SPM Rp.3.000.000

5.1.02 Belanja Barang
dan Jasa BLUD Rp. 3.000.000

== Tiga Juta Rupiah==

Subang, 07 Desember 2022

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
Jumlah SPP Yang Diminta : Rp. 3.000.000
Tanggal dan Nomor SPP: 0041/SPP TU-BLUD/XII/PKM JTB/2022
Tgl 07 Desember 2022
* Coret yang tidak perlu
** pilih yang sesuai
dr. Muhammad Agung Maulana. S
NIP. 19801021 201412 1 001