PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telp. (0376) 21033 Faksimili (0376) 22166
SELONG

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
NO.TELP./NO.HP :
ALAMAT EMAIL :
AKREDITASI PUSKESMASNO. :
NAMA PENGELOLA OBAT :
NO.SIPA APOTEKER (JIKA APOTEKER PENGELOLA OBAT) :
TANGGAL SUPERVISI :

KOMPONEN YANG DISUPERVISI :

I. DATA UMUM

No Uraian Hasil Supervisi

1 Puskesmas Melakukan pengelolaan obat dan

pelayanan kefarmasian
2. Tersedia Gudang dan penyimpanan obat
yang memenuhi syarat dengan luas ….. m2
3 Tersedia ruang pelayanan kefarmasian yang
memadai dan menunjang pelayanan
kefarmasian yang standar
4 Pengelolaan obat di Puskesmas tidak
dibedakan berdasarkan berbagai sumber
anggaran
5 Tersedia Tenaga Apoteker (orang)

6 Ada penunjukan Pengelola Obat Puskesmas

7 Tersedia Buku Pedoman Pengelolaan Obat

Puskesmas dan Pedoman lainnya untuk
pelayanan kefarmasian
8 Dalam 2 tahun terakhir pengelola obat
mengikuti training/peningkatan kapasitas
tenaga
9 Jumlah kunjungan Puskesmas
(orang)/rata-rata per hari
10 Jumlah Dokter yang memberikan pelayanan
kesehatan
11 Sarana /prasarana pengelolaan obat secara
umum memenuhi syarat
12 Ada pertemuaan koordinasi dan verifikasi
setiap bulan

1
II. PERENCANAAN

No Uraian kegiatan Hasil supervisi

1. Tersedia SOP seleksi dan perhitungan

kebutuhan obat
2. Melakukan kompilasi pemakaian obat
3. Melakukan kompilasi distribusi obat ke sub
UPK
4. Melakukan analisa kebutuhan obat
Puskesmas
5. Tersedia data sisa stock obat
6 Tersedia data jumlah hari kekosongan obat
Puskesmas
7 Tersedia standar pengobatan
8 Tersedia data jumlah kunjungan resep dan
data penyakit
9 Melakukan perhitungan kebutuhan obat
bulanan
10 Ada Koordinasi verifikasi perhitungan
kebutuhan obat Puskesmas

III. PERMINTAAN

No Uraian Hasil Supervisi

1 Tersedia SOP PermintaanObat

2. Tersedia jadwal permintaan obat keKabupaten dan
distribusi obat ke sub UOK
3. LPLPO diisi lengkap dan ditandatangani oleh
Pengelola Obat dan Kepala Puskesmas dan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten
4 Tersedia LPLPO Sub UPK dan permintaanobat Sub
UPK menggunakan LPLPO
5 Pemberian obat oleh Kabupaten minimal sesuai
dengan stok optimium - Sisa stock
6 Menghitung pemakaian rata-rata obat
7 Menghitung dan ada tercetak stok optimum dalam
LPLPO
8 Melakukan permintaan obat diluar jadwal
permintaan/antisipasi kekosongan obat
9 LPLPO di Dokumentasi dengan baik

IV. PENERIMAAN

No Uraian Hasilsupervisi

1 Tersedia SOP Penerimaan obat

2 Petugas penerima obat menghitung jumlah obat
yang diterima sesuai data LPLPO
3 Melakukan pengecekan ED Obat dan organoleptik
obat
4 Tersedia buku register penerimaan obat
5 Tersedia kartu stock obat dan aktif
digunakan/setiap penerimaan obat selalu di catat
pada kartu stock
6 Ada penunjukan petugas penerima obat dari Kepala
Puskesmas
7 Tersedia software penerimaan dan pemakaian obat

2
V. PENYIMPANAN

No Uraian Hasil supervisi

1 Tersedia SOP Penyimpanan obat/BMHP

2 Ada penunjukan petugas penyimpan barang dari

Kepala Puskesmas
3 Tersedia Sarana penyimpanan obat yang memenuhi
syarat (jumlah dan kualitas)
4 Melakukan pemantauan organoleptik dan ED obat
yang disimpan
5 Tersedia buku catatan obat kadaluarsa dan obat
rusak
6 Tersedia dokumen pengembalian obat/BMHP yang
tidak terpakai, obatrusak, obat kadaluarsa
7 Tersedia Kulkas dan thermometer kulkas untuk obat
yang disimpan pada temperature khusus
8 Narkotika dan Psikotropika, precursor disimpan pada
tempat yang khusus (sesuai PerMenKes tentang
Peredaran Narkotika dan Psikotropika)
9 Kunci Gudang hanya dipegang oleh petugas yang
ditunjuk
10 Gudang obat bersih dan obat ditata yang rapi dan
dalam keadaan terkunci
11 Gudang Obat dan ruang penyimpanan obat di sarana
pelayanan mempunyai suhu yang terkendali, sejuk
dan tidak panas
12 Penyimpanan obat berdasarkan bentuk sediaan dan
sistim alfabetik
13 Tidak ditemukan obat rusak,dan kadaluarsa/lemari
penyimpanan obat
14 Obat di Apotek /ruang pelayanan disimpan pada
rak/lemariobat yang bersih dan rapi
15 Tersedia sarana penyimpanan Vaksin/serum yang
memenuhi syarat
16 Tersedia kartu stock dan aktif diisi

VI. DISTRIBUSI

No Uraian Hasil Supervisi

1. Tersedia SOP Pendistribusian obat ke Sub UPK

2 Tersedia jadwal pendistribusian obat

3 Menggunakan LPLPO Sub UPK yang ditandatangan

oleh petugas yang berwenang
4 Tersedia kemasan, paket material untuk
pendistribusian obat
5 Tersedia biaya distribusi obat ke Sub UPK

6 LPLPO Sub UPK didokumentasi dengan baik

7 Tersedia buku register pendistribusian obat ke sub
UPK
8 Untuk pendistribusian obat melakukan perhitungan
pemakaian rata rata Sub UPK dan memperhatikan
pola penyakit serta sisa stok obat di Sub UPK
9 Distribusi obat menerapkan sistim FIFO dan FEFO

3
VII. PENGENDALIAN PERSEDIAAN, KEAMANAN DAN PENGGUNAAN OBAT

No Uraian Hasil Supervisi

1 Tersedia SOP Pengendalian

persiapan,pengendalian keamanan dan
pengendalian penggunaan obat
2. Menghitung pemakaian rata-rata obat
perperiode di seluruh sub UPK
3 Menghitung stok optimum untuk masing-
masing Sub UPK
4 Menentukan stok pengaman untuk masing-
masing Sub UPK
5 Ada koordinasi dan informasi secara
periodic tentang evaluasi pemakaian obat
6 Melakukan pengecekan antara catatan pada
kartu stok dengan kondisi fisik obat
7 Terdapat obat yang kosong dalam pesediaan
sebanyak……. Item dalam bulan ………./ada
register obat yang kosong
8 Tersedia Standar Pengobatan Puskesmas

9 Melakukan evaluasi penggunaan obat,

antibiotik, injeksi, rata-rata jumlah
R/,kesesuaian dengan pedoman
10 Ada catatan obat hilang,Berita acara obat
hilang dan laporan kepada Kepala
Puskesmas
11 Ada evaluasi obat yang tidak
terpakai(minimal 6 bulan) dan akan
kadaluarsa

VIII. PELAYANAN KEFARMASIAN

N0 Uraian Hasil Supervisi

1 Tersedia SOP Pelayanan kefarmasian

2 Pelayanan kefarmasian di Puskesmas dilakukan oleh
Apoteker ,termasuk penyerahan obat program
3 Tersedia tenaga TTK …. (orang) yang membantu
pelayanan kefarmasian
4 Melakukan skrening resep
5 Melakukan KIE penggunaan obat
6 Tersedia standar pelayanan kefarmasian di
Puskesmas
7 Melakukan MESO/Monitoring Efek samping Obat
8 Melakukan rekapitulasi penggunaan obat setiap hari
9 Melakukan evaluasi pelayanan resep

4
IX. SUPERVISI

N0 Uraian HasilSupervisi

1 Puskesmas Melakukan supervisi Tata Kelola

Obat ke Sub UPK,termasuk obat program
2. Tersedia format Supervisi

3 Supervisi dilakukan bersama dengan

Pengelola Program
4 Ada tindak lanjut hasil supervisi

KESIMPULAN DAN SARAN

I.Kesimpulan

II. Saran-saran

Selong,
PETUGAS YANG MELAKUKAN SUPERVISI

1. ……………………………………………………………. …………………………………

2. ……………………………………………………………. …………………………………

3. …………………………………………………………….. ………………………………….

4. …………………………………………………………….. …………………………………….

5
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telp. (0376) 21033 Faksimili (0376) 22166
SELONG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN menyerahkan ke PUSKESMAS menerima penyerahan barang berupa materi sosialisasi
seperti brosur, spanduk dan poster terkait pemberantasan penyalahgunaan obat dan sadar pangan aman
Tahun 2018 :

NO. NAMA JUDUL/SPESIFIKASI JUMLAH

BARANG
1. Brosur a. Lima Kunci Keamanan Pangan Anak
Sekolah
b. Cerdas Memilih Kosmetik dengan Cek
KLIK
c. Penyalahgunaan Obat Tramadol
d. Pastikan Obat, Kosmetik, Obat
Tradisional dan Pangan Anda Sudah
Terdaftar
e. Baca Label Sebelum Membeli
f. Akibat Mengkonsumsi Pangan
Mengandung Bahan Berbahaya
2. Poster a. Ayo Kenali Bahan Berbahaya
b. Hindari Jajan Sembarangan
3. Spanduk a. Gerakan Masyarakat Sadar Pangan
Aman (Germas Sapa)
b. Stop Penyalahgunaan Obat

PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan materi sosialisasi tersebut di atas.

Berita acara ini dibuat dengan benar untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.