CHECK LIST PEMBINAAN POLINDES, KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN …..

Tanggal :
Data Petugas Polindes :
Nama :
NIP :
Tempat Tgl. Lahir :
Pendidikan : 1. P2B 2. AKBID 3. ............
Status : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda
Jumlah Anak :0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kepemilikan Rumah : 1. Tidak ada 2. Ada, Jl. ...... ...............................................
No Hp :
BANGUNAN POLINDES : 1) BAIK 2) RUSAK RINGAN 3) RUSAK BERAT
NO VARIABEL ADA TDK KETERANGAN
1 PERLENGKAPAN DALAM RUANG
1.1. KIR sudah ada dan ditempatkan pada dinding
1.2. Daftar barang dalam KIR sesuai dengan barang yang ada
1.3. Ada buku inventaris barang sesuai KIR
1.4. Kelengkapan Bidan Kit :
- Tensimeter
- Stetoskop
- Timbangan Bayi
- Timbangan Dewasa
- Meteran
- Pengukur lingkar lengan
- Partus Set :
 Klem 2
 Gunting tali pusat
 Gunting Plester
 ½ choher
- Heacting set :
 Pinset 2
 Gunting tajam 1
 Jarum
 Benang
- Kasa steril
- Kapas steril
- Bethadine
- Alkohol
- Spiral
- Oxitocin
- RL / Abocat / Transfusi set
- Resusitasi Set
 Ambubag
 Slym Zuiqer / dley
 Slym balon
- HB Sahli
1.5. Meubeleur
- Tempat tidur
- Meja ½ biro
- Kursi
- Kursi tunggu
- Lemari obat
- Lemari arsip
2 PRASARANA
2.1. Ruang Pelayanan
- Ruang periksa
- Ruang obat
- Ruang tunggu
- Kamar mandi / WC
2.2. Rumah Dinas
- Ruang tamu
- Ruang keluarga
- Kamar tidur ( 3 bh )
- Kamar mandi / WC
 - Dapur

2.3. Lain – lain

- Listrik
- Sumber air bersih
- Tempat sampah medis
- Safety box
- Tempat sampah non medis
- Pembuangan limbah medis cair
- Pembuangan limbah medis padat
- Pembuangan limbah rumah tangga
- Tembok halaman
- Kendaraan dinas
3 MANAJEMEN PROGRAM
3.1. Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan
kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita, dan
pelayanan Keluarga Berencana
3.2. Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal nifas,
neonatal, bayi, anak balita, dan pelayanan Keluarga
Berencana
3.3. Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak (DDTK),
Formulir MTBS, Formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ),
formulir surat rujukan kohort ibu, kohort bayi, kohort
balita dan apras
3.4. Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan
mudah dibaca ( K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes,
Kunjungan Nifas,KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan
bayi, Anak balita yang di DDTK, Cakupan akseptor KB baru
dan akseptor KB aktif )
3.5. Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar
balik atau lainnya yang terkait dengan pelayanan
kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita, dan
pelayanan Keluarga Berencana
3.6. Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR
Puskesmas terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir
4 PENYULUHAN
4.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan
kesehatan ibu dan anak ditempel
4.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
4.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster gizi ditempel
4.4. Ada leaflet / booklet atau lembar balik tentang KIA – KB –
Gizi
5 PENCATATAN DAN PELAPORAN
5.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita dan KB,
kartu anak ( DDTK ), formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
5.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
5.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan pra
sekolah yang diisi dengan benar
5.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
5.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta
rencana tindak lanjut penangan masalah yang
ditemukan
5.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB 3 Gizi,
dll. )
5.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap
bulannya
6 PELATIHAN PETUGAS
6.1. Sudah mengikuti pelatihan APN
6.2. Sudah mengikuti pelatihan manajemen asfiksia
6.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR
6.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS
Petugas,