CHECK LIST PEMBINAAN PUSTU

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2014

Tanggal :
Pustu :
Data Petugas Pustu :
Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pendidikan :1. SP 2. AKPER 3. S1Kep. 4..............
Status :1. Ka 2. Tidak Kawin 3. Janda 4. Duda
Jumlah Anak :0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kepemilikan Rumah :1. Tidak ada 2. Ada, Jl............................................................
Pelatihan yang pernah diikuti :1. PP 2. BCLS 3. BTLS 4.............................
No HP :
Petugas Pendamping :
KONDISI BANGUNAN PUSTU :1. BA2. RUSAK RINGAN 3. RUSAK BERAT

NO VARIABEL ADA TDK KET

I ADMINISTRASI

1 Ada buku pedoman - Pengobatan Dasar

- Algoritma Klinik
2 Ada Protap penanganan penyakit ...........................

3. Ada register pasien

4. Ada register harian diisi rutin setiap hari
5. Ada status pasien
6. Hasil pemeriksaan dan therapi tercatat
7. Ada arsip LB 1
8. Ada arsip rekap kunjungan
9. Ada visualisasi data - 10 penyakit terbanyak
- Jumlah kunjungan berdasarkan status
pasien
- Jumlah kunjungan perbulan

II SARANA PRASARANA
1 KIR sudah ada dan ditempelkan pada dinding
2 Daftar barang dalam KIR sesuai dengan barang yang ada
3 Ada buku inventaris barang sesuai KIR
4 Kelengkapan Pustu Set - Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Tong Spatula
- Reflek Hammer
- Gunting pembalut
- Bengkok
- Senter
- Kom kecil
- Kom besar
- Timbangan bayi
- Timbangan dewasa

5 Minor Surgery Set - Klem

- Pinset
- Nal Puder
- Gunting pembuka jahitan
- Gunting Lengkung
- Mes
- Tangkai mes
- Jarum Heacting
- Bak instrumen

6 Alat pendukung - Sterilisator

- Tiang infus
- Kulkas vaksin
- Termos vaksin

7 Meubeleur - TT / meja periksa

- Meja 1/2 biro
- Kursi
- Kursi tunggu
- Lemari obat
- Lemari arsip
NO VARIABEL ADA TDK KET

8 Prasarana Ruang pelayanan

- Ruang periksa
- Ruang obat
- Ruang tunggu
- Kamar mandi / WC
Rumah dinas
- Ruang tamu
- Ruang keluarga
- Kamar tidur ( 3 bh )
- Kamar mandi / WC
- Dapur
Lain-lain
- Listrik
- Sumber air bersih
- Tempat sampah
- Pembuangan limbah
- Tembok halaman
- Kendaraan dinas

III MANAJEMEN PELAYANAN

1 Melaksanakan kegiatan perencanaan
- Mengumpulkan data
- Melaksanakan penyajian data
- Melaksanakan analisa data / analisa situasi
- Menetapkan masalah
- Memperioritaskan masalah
- Merumuskan tujuan kegiatan dlm rangka
pemecahan masalah
- Menetapkan alternatif pemecahan
masalah
- Menyusun rencana kegiatan
- Menyusun jadwal kegiatan

2 Melaksanakan kegiatan pergerakan - Melaksanakan kegiatan berkala

pelaksanaan - Menggali dan memanfaatkan sumber daya,
potensi masyarakat setempat
-Memberikan petunjuk pencatatan dan
pelaporan
- Memberikan bimbingan teknis
- Menghadiri pertemuan lintas sektoral di desa
- Melaksanakan pencatatan dan pelaporan

3 Melaksanakan kegiatan monitoring - Melaksanakan pemantauan kegiatan

dan evaluasi - Memeriksa hasil pencatatan dan pelaporan
- Mengolah hasil pelaporan
- Membuat pemantauan wilayah setempat
PWS
- Memanfaatkan hasil PWS dalam menyusun
perencanaan kegiatan
4 Melakukan askep individu dan keluarga..
IV PERMASALAHAN