INSTRUMEN PEMANTAUAN KLINIK

NAMA KLINIK :
ALAMAT
JUMLAH TEMPAT TIDUR :
PENANGGUNG JAWAB :
NOMOR HP :
EMAIL :

PETUNJUK PENGISIAN
DIISI ANGKA *1* DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA *0* DI KOLOM "TIDAK" JIKA KLINIK TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
PENGORGANISASIAN
A. KLINIK 1 Memiliki struktur organisasi yang ditetapkan oleh pemilik klinik

2 Memiliki SK pentapan struktur organisasi oleh pemilik klinik

Memiliki penanggung jawab tiap jabatan pada struktur yang
3 ditetapkan oleh pemilik
4 Memiliki SK tentang penanggung jawab klinik
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan sesuai struktur
5 organisasi
6 Memiliki kajian terhadap struktur organisasi klinik secara periodik Dilakukan tiap 6 bulan (walau tidak ada perubahan tetap
dilakukan kajian
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan
7
struktur
8 Memiliki alur pelayanan yang dipasang

9 Memiliki Visi, Misi, dan tujuan klinik

10 Memiliki dokumen pembahasan visi dan misi klinik

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja klinik sejalan dengan
11 Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai klinik

B KETENAGAAN 1 Penanggung jawab klinik adalah dokter atau dokter gigi

2 Memiliki kejelasan mengenai persyaratan penanggung jawab klinik

3 Memiliki uraian tugas penanggung jawab klinik

4 Memiliki dokumen persyaratan penanggung jawab sesuai ketetapan

Memiliki dokumen analisis kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan
5 pelayanan
6 Memiliki ketetapan mengenai persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
tenaga yang dibutuhkan
7 Memiliki uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di klinik

8 Memiliki persyaratan perizinan untuk tenaga medis dan keperawatan

a. Seluruh tenaga perawat memiliki STR dan SIK

b. Seluruh tenaga medis memiliki STR dan SIK

HAK DAN KEWAJIBAN Memiliki hak dan kewajiban pasien yang dipasang, disosialisasikan
C PENGGUNA LAYANAN 1 dan dipenuhi
2 Memiliki bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

D. 1 Memiliki penanggung jawab barang inventaris

PEMELIHARAAN SARANA
2 memiliki SK penanggung jawab inventaris
DAN PRASARANA
Memiliki daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di
3 klinik
Memiliki tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralata yang
4 Boleh bergabung dengan rawat inap
memenuhi syarat
5 Memiliki jadwal pemeliharaan dan kalibrasi peralatan

6 Memiliki pencatatan dan pelaporan barang inventaris

E. RUANG UGD 1 Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam

2 Memiliki SK jam buka pelayanan UGD 24 jam

3 Memiliki dokter penanggung jawab di UGD

4 Memiliki perawat yang tidak rangkap

Petugas melaksanakan proses triage untuk memprioritaskan pasien
5 dengan kebutuhan emergency
6 Petugas dilatih menggunakan kriteria tersebut

7 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan

Pasien emergency dibuat stabil dahulu sesuai kemampuan klinik
8
sebelum dirujuk
9 Memiliki prosedur pemilahan pasien sesuai prioritas

10 Ada proses pemilahan pasien berdasarkan skala prioritas

11 Memiliki SOP penanganan kasus-kasus kegawatdaruratan

12 Peralatan

a. Kursi roda

b. stretcher/brandcar
 HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

c. Pocket pulse oximetri

d. Stetoskop

f. Tensimeter

g. Termometer
h. Resusitator kit

i. Timbangan bayi

j. Timbangan dewasa

l. Lampu periksa
13 Pernah mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan minimal BCLS

14 Memiliki register UGD

15 Memiliki status UGD

16 Memiliki persediaan obat-obat emergency

Letak nurse station memungkinkan perawat dapat memberikan
17 perawatan dengan cepat

F RAWAT INAP 1 Memiliki tenaga perawat yang tidak rangkap dengan ruangan lain

2 Memiliki perawat penanggung jawab ruangan

3 Memiliki standar asuhan keperawatan/SAK minimal 10 besar penyakit

rawat inap
4 Memiliki SOP keperawatan dasar

5 Memiliki SOP penggunaan alat-alat kesehatan

6 Memiliki status rawat inap

7 Memiliki jadwal pemeliharaan dan kalibrasi peralatan

8 Memiliki pencatatan dan pelaporan barang inventaris

9 Peralatan

a. Kursi roda

b. stretcher/brandcar

c. Pocket pulse oximetri

d. Stetoskop

f. Tensimeter

g. Termometer
h. Resusitator kit

i. Timbangan bayi

j. Timbangan dewasa

k. Lampu periksa
PERSETUJUAN TINDAKAN Pasien/keluarga memperoleh informasi mengenai tindakan
G 1
MEDIS medis/pengobatan tertentu yang beresiko yang akan dilakukan
2 Memiliki formulir tindakan medis/pengobatan tertentu yang beresiko

3 Tersedia SOP untuk memperoleh persetujuan tersebut

4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP
consent

H RENCANA RUJUKAN 1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas

2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga untuk dirujuk

Dilakukan komunikasi dengan klinik/rumah sakit yang menjadi tujuan
4 rujukan
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan bahasa yang mudah
5
dipahami oleh pasien/keluarga

................, tanggal.................20.....
PENANGGUNG JAWAB KLINIK

(Nama Jelas)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
TAHUN 20...

Nama Puskesmas :
No Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

NILAI PARAMETER
NO KOMPONEN PENILAIAN KETERANGAN
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
TOTAL

B. Kesimpulan

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

................, ............20.....
Kepala Puskesmas

( )
 JUMLAH RATA RATA
100 200 300 600 200
100
100
100
100
100
100
100 1300
100
100
100
100
100