1.
Nomor station
2. Judul station
3. Waktu yang dibutuhkan
4. Tujuan station
5. Kompetensi
(tebalkan beberapa atau semua
kompetensi yang dinilai)
6. Kategori
(tebalkan kategori yang dinilai)
7. Instruksi untuk kandidat
Bagian ini mencantumkan skenario
klinik station serta tugas yang harus mendapatkan konseling tentang KB sebelumnya. Klien
dilakukan kandidat secara jelas.
Skenario klinik menggambarkan
kasus yang dihadapi dengan
mencantumkan umur pasien, lokasi
kejadian, permasalahan yang
dihadapi serta tugas yang harus
dilakukan secara jelas. Jika ada
tugas yang tidak perlu maka harus
dicantumkan juga.
8. Instruksi untuk penguji
Bagian ini mencantumkan kembali
1
Pemasangan Implan / susuk KB
10 menit
Menilai kemampuan peserta didik dalam melakukan
anamnesis perempuan dengan keluhan ingin pasang KB
susuk / implan, melakukan prosedural pemasangan
implan serta mampu berperilaku professional
1. Kemampuan anamnesis
2. Kemampuan pemeriksaan fisik
3. Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi
data untuk menunjang diagnosis banding atau
diagnosis
4. Penegakkan diagnosis/diagnosis banding
5. Tata laksana:
a. Farmakoterapi
b. Non farmakoterapi
6. Edukasi pasien
7. Perilaku professional
1. Cerebrovascular system
2. Respiratory system
3. Neuro-behaviour
4. Gastrointestinal system
5. Reproductive system
6. Musculoskeletal system
7. Endocrine & Metabolic
8. Hematology/Oncology
9. Genitourinary system
10. Head & Neck
11. Special Sensory
12. Phsyciatry
Skenario klinik:
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke
puskesmas dengan keluhan ingin KB. Klien telah
dan suami sepakat untuk menggunakan KB implan /
susuk.
Status generalis dalam batas normal
Status ginekologi dalam batas normal
Tugas:
1. Lakukan anamnesis
2. Lakukan prosedural pemasangan implan.
3. Tunjukkan sikap profesionalisme
Informasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan dapat ditanyakan ke penguji.
Skenario klinik:
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke
puskesmas dengan keluhan ingin KB. Klien telah
 skenario klinik serta tugas yang
harus dilakukan kandidiat.
Selanjutnya tugas untuk penguji
dituliskan dengan jelas, termasuk
hal-hal yang harus maupun tidak
boleh dilakukakn penguji. Selain itu
terdapat pedoman penilaian untuk
station tersebut sehingga membantu
penguji memahami tujuan station
serta memiliki penilaian yang sama.
Jika ada pertanyaan yang perlu
diujikan maka dicantumkan beserta
jawaban dan modalitas nilainya.
Informasi tambahan terkait hasil
pemeriksaan fisik pasien
dicantumkan beserta kapan
informasi tersebut diberikan kepada
kandidat.
9. Instruksi untuk pasien simulasi
Bagian ini mencantumkan instruksi
untuk pasien standar termasuk
bagaimana dia berperan sesuai
skenario klinik yang diharapkan
pembuat soal. Hal-hal yang perlu
dicantumkan diantaranya:
1. Identitas pasien sesuai kasus
(jika tidak spesifik, lebih baik
dibuat sesuai dengan identitas
pasien)
2. Riwayat penyakit sekarang
(keluhan utama, perjalanan
penyakit, hal yang menambah
atau mengurangi keluhan,
riwayat pengobatan)
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga (jika
berhubungan dengan kasus)
5. Riwayat kebiasaan sosial (jika
berhubungan dengan kasus)
6. Harapan terhadap penyakit (jika
berhubungan dengan kasus)
7. Peran yang harus dilakukan,
termasuk bagaimana posisi saat
masuk/duduk, raut
muka/ekspresi serta peran yang
harus dilakukan dengan cukup
lengkap sehingga tidak
membingungkan kandidat
mendapatkan konseling tentang KB sebelumnya. Klien
dan suami sepakat untuk menggunakan KB implan /
susuk.
Status generalis dalam batas normal
TD 120/80 mmHg. FN 80x/mnt. FP 20x/mnt. S 36,8°C
Status ginekologi : Dalam batas normal.
Peserta ujian melakukan prosedural pemasangan implan
Tugas untuk Penguji:
1. menilai kandidat dalam melakukan anamnesis
terhadap klien yang akan memasang KB implan
2. menilai kandidat melakukan prosedural
pemasangan implan.
3. Memberi hasil pemeriksaan fisik jika
ditanyakan oleh kandidat
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke
puskesmas dengan keluhan ingin KB. Klien telah
mendapatkan konseling tentang KB sebelumnya. Klien
dan suami sepakat untuk menggunakan KB implan /
susuk.
Klien pasca melahirkan secara spontan anak pertama, 3
bulan yang lalu dan saat ini menyusui secara ekslusif.
Klien ingin menjarangkan kehamilan agar anak
pertamanya bisa mendapatkan ASI selama 24 bulan
penuh.
Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi, tidak
menderita diabetes, tidak ada penyakit asma. Sudah
pernah melakukan pemeriksaan rutin, tidak didapatkan
benjolan ataupun masa seperti benjolan di payudara dan
benjolan di rahim.
Siklus haid teratur, tidak pernah terjadi perdarahan saat
haid, tidak ada nyeri haid. Tidak pernah menderita
keputihan. Namun saat ini, klien belum mendapatkan
haid sejak melahirkan, karena menyusui.
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja
di sebuah perusahaan swasta.
Pasien simulasi menjawab pertanyaan
kandidat meliputi anamnesis tentang keluhannya
yang ingin melakukan pemasangan implan.
10. Peralatan yang dibutuhkan Peralatan yang diperlukan :

Cantumkan semua peralatan yang 1. Manekin lengan atas.

dibutukan ternasuk bagaimana tata 2. Batang implan.
ruang yang sesuai dengan station 3. Inserter implan / trokar dan mandrin nya.
dengan mencantumkan jumlah 4. Skalpel 11 atau 15.
peralatan yang dibutuhkan untuk 5. Kassa pembalut, plester atau band aid.
semua kandidat 6. Kassa steril
7. Klem penjepit atau forsep mosquito.
8. Kain penutup steril untuk pemasangan implan
9. Lampu sorot.
10. Sarung tangan (sepasang untuk setiap peserta
ujian)
11. Kapas antiseptic dan tempatnya untuk
desinfektan kulit.
12. Spuit 5 cc
13. Lidokain ampul.
14. Tempat sampah habis pakai dan tempat larutan
klorin
15. 1 meja tempat manekin
16. 2 kursi untuk peserta ujian dan penguji
17. Instruksi untuk peserta ujian dan checklist untuk
penguji

11. Penulis dr. Atut Cicih Mayasari, SpOG (FK USAKTI)

12. Referensi Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
Stasion Obstetri dan Ginekologi
Skenario Untuk Mahasiswa

Skenario klinik:

Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ingin KB. Klien telah
mendapatkan konseling tentang KB sebelumnya. Klien dan suami sepakat untuk menggunakan KB
implan / susuk.

Tugas:

1. Lakukan prosedur pemasangan implan

2. Lakukan Edukasi pada pasien
3. Tunjukkan sikap profesionalisme

Informasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dapat ditanyakan ke
penguji.
 PENILAIAN RATING SCALE KASUS 1

No Kompetensi 0 1 2 3
1 Pemeriksaan Mahasiswa tidak Mahasiswa tidak Mahasiswa Mahasiswa
fisik mencuci tangan mencuci tangan mencuci tangan mencuci tangan
dan tidak
dan melakukan dan melakukan dan melakukan
melakukan pemeriksaan fisik pemeriksa-an pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik
sesuai masalah fisik sesuai sesuai masalah
yang sesuai
klinik pasien dengan masalah klinik pasien
dengan masalah dengan tehnik klinik pasien dengan benar &
klinik pasien yang tidak benar dengan tehnik sistematik sebagai
dan tidak yang benar berikut:
sitematik sebagai namun tidak  Keadaan umum
berikut: sistematik atau dan status
 Keadaan umum tidak lengkap generalis
dan status sebagai berikut:  Melakukan
generalis  Keadaan umum anestesi lokal
 Melakukan a dan status  Melakukan
dan antisepsis generalis insisi
pada klien.  Melakukan  Memasang
 Melakukan anestesi lokal tabung implan
anestesi lokal  Melakukan  Memeriksa
 Melakukan insisi ketepatan
insisi  Memasang pemasangan
 Memasang tabung implan tabung implan
tabung implan  Memeriksa
 Memeriksa ketepatan
ketepatan pemasangan
pemasangan tabung implan
tabung implan
2 Edukasi Mahasiswa tidak Mahasiswa Melakukan hal Melakukan hal
melakukan melakukan di bawah ini di bawah ini
edukasi setelah edukasi setelah namun tidak dengan
pemasangan pemasangan lengkap lengkap
implan implan  Buat catatan  Buat catatan
rekam medik. rekam medik.
 Istirahatkan  Istirahatkan
pasien selama pasien selama
15-20 menit. 15-20 menit.
 Beri edukasi  Beri edukasi
perawatan luka perawatan luka
di rumah di rumah
 Beri edukasi  Beri edukasi
mengenai mengenai
aktifitas rutin aktifitas rutin
yang dapat yang dapat
dikerjakan dikerjakan
 Edukasi bila  Edukasi bila
terjadi infeksi terjadi infeksi

3 Perilaku Mahasiswa tidak Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

profesional meminta izin meminta izin meminta izin meminta izin
secara lisan dan secara lisan dan secara lisan dan secara lisan dan
sama sekali tidak melakukan 1 - 2 melakukan 3 poin melakukan
melakukan poin poin berikut: berikut: dibawah ini
berikut:  melakukan  melakukan secara lengkap:
 melakukan setiap tindakan setiap tindakan  melakukan
setiap tindakan dengan berhati- dengan berhati- setiap tindakan
dengan berhati- hati dan teliti hati dan teliti dengan berhati-
hati dan teliti sehingga tidak sehingga tidak hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan membahayakan sehingga tidak
membahayakan pasien pasien membahayakan
pasien  memperhatikan  memperhatikan pasien
 memperhatikan kenyamanan kenyamanan  memperhatikan
kenyamanan pasien pasien kenyamanan
pasien  melakukan  melakukan pasien
 melakukan tindakan sesuai tindakan sesuai  melakukan
tindakan sesuai prioritas prioritas tindakan sesuai
prioritas  menunjukkan  menunjukkan prioritas
 menunjukkan rasa hormat rasa hormat  menunjukkan
rasa hormat kepada pasien kepada pasien rasa hormat
kepada pasien kepada pasien
 PENILAIAN RATING SCALE

Nama Mahasiswa : ............................................... Instruktur : ............................

NIM : ...............................................
Tanggal : ............................................... Tanda tangan .................................

Kompetensi Nilai Mahasiswa

No
(Nilai 0 – 3)

1 Prosedural pasang implan ………. X 4 = …..…….

2 Edukasi pasca pemasangan implan

………. X 4 = …..…….

3 Perilaku profesional ………. X 2 = …..…….

NILAI ..……. : 30 x 100 = ……….

Checklist

PROSEDUR PEMASANGAN IMPLAN / SUSUK KB

Lembar Penilaian
Nama :………………………… Instruktur : ………………………..
NIM : ……………………….. Tanda tangan : ………………………..
Tanggal : ………………………
No Komponen Penilaian (0) (1) (2) Nilai
Maksimal
I PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
1. Memberi salam 1
Jelaskan prosedur pemasangan implan kepada klien 1

Jelaskan terkadang pemasangan implan akan menimbulkan 1

sedikit rasa nyeri saat penyuntikan zat analgesia, sedangkan
saat pemasangan implan telah dilakukan anestesi lokal. Minta
klien untuk tetap tenang dan merasa nyaman.

Bila ibu mengerti, mintakan persetujuan secara lisan 1

II PERSIAPAN PASIEN DAN PEMERIKSAAN
2.  Minta klien untuk mencuci lengan atas yang akan dipasang 2
implan dengan menggunakan sabun, bilas hingga bersih.
Minta klien untuk berbaring di tempat tidur.
 Atur posisi lengan klien agar tetap lurus.
 Nyalakan lampu
 Tentukan lokasi pemasangan yang optimal 8 cm di atas
lipatan siku.
 Siapkan peralatan termasuk kasa steril.
III TINDAKAN SEBELIM PEMASANGAN
3.  Cuci dan bilas tangan pemeriksa dengan air hangat, 2
keringkan dengan handuk
 Pakai sarung tangan dengan baik dan benar
4.  Persiapkan tempat insisi, bersihkan dengan larutan 2
antiseptik ( bisalangsung memakai tangan, bisa juga
dengan menggunakan forceps)
 Pasang duk steril berlubang dilokasi pemasangan.
5  Lakukan tindakan anestesi dengan lidokain 1% tanpa 2
epinefrin di lokasi tempat pemasangan kapsul implan.

IV PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN

6.  Pegang skalpel dengan dengan 45° buat insisi dangkal 2
menembus kulit
 Pegang trokar dengan bagian tajam menghadap ke atas.
Masukkan pendorong ke dalam trokar, dorong trokaruntuk
memasukkan ke bawah kulit, sampai tanda garis batas di
trokar.
 Lepas pendorong, masukkan kapsul implan, dorong kapsul
implan dengan pendorong hingga kapsul implan masuk
pada tempatnya.
 Lepas trokar dengan cara memegang erat trokar, tarik
 keluar kulit pelan2, dengan pendorong tetap berada di
dalamnya. Saat insersi implan pastikan keseluruhan sudah
keluar seluruhnya dari trokar dengan cara meraba dengan
tangan.

 Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, pastikan kapsul 2

pertama telah bebas, geser trokar, masukkan kembali
trokar untuk memasang kapsul implan berikutnya, seperti
pada saat pemasangan kapsul implan yang pertama.
 Setelah kapsul terpasang semua, pastikan posisi setiap
kapsul, keluarkan trokar pelan-paelan.
 Tekan tempat insisi dengan kasa dan jari selama 1 menit
untuk menghentikan perdarahan.
 Bersihkan tempat pemasangan dengan antiseptik

V TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN

8  Tutup luka insisi menggunakan band aid. Pastikan sisi luka 2

bertemu. Pastikan tidak ada perdarahan. Tutup daerah
pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis.
 Buat catatan rekam medik.
 Istirahatkan pasien selama 15-20 menit.
 Beri edukasi perawatan luka di rumah
 Beri edukasi mengenai aktifitas rutin yang dapat
dikerjakan
 Edukasi bila terjadi infeksi

VI PENCEGAHAN INFEKSI
9  Letakkan semua peralatan yang digunakan dalam wadah 2
berisi cairan klorin 0,5% selama 10 menit
 Masukkan sampah habis pakai pada tempat yang telah
disediakan
 Masukkan tangan kedalam klorin 0,5% bersihkan dari
secret/cairan tubuh, kemudian lepas sarung tangan secara
terbalik dan rendam dalam larutan selama 10 menit
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
NILAI SUBTOTAL
NILAI TOTAL 20

NILAI FINAL : NILAI SUBTOTAL x 100 : 20 = ………….

 (0) tidak dilakukan

 (1) dilakukan kurang baik (tidak meliputi semua point)

 (2) dilakukan dengan baik (meliputi semua point)