Pedoman Pengorganisasian KMMR 2018 - Final - KMMR

a
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
i
- ii -
- iii -
- ii -
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI....................................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................1
A. Latar Belakang.........................................................................................................................1
B. Maksud dan Tujuan.................................................................................................................1
1. Tujuan Umum............................................................................................................1
2. Tujuan Khusus..........................................................................................................1
C. Dasar Hukum............................................................................................................................1
D. Ruang Lingkup.........................................................................................................................2
E. Pengertian.................................................................................................................................2
F. Sasaran.....................................................................................................................................2
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH HARAPAN KITA...............................................................................................................3
A. Sejarah Singkat RSJPDHK.....................................................................................................3
B. Organisasi RSJPDHK..............................................................................................................3
C. Tugas Pokok Dan Fungsi Organisasi....................................................................................4
1. Tugas Pokok RSJPDHK............................................................................................4
2. Fungsi RSJPDHK.....................................................................................................4
BAB III VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN RS RUMAH SAKIT....................................................5
A. Visi RSJPDHK..........................................................................................................................5
B. Misi RSJPDHK.........................................................................................................................5
C. Motto..........................................................................................................................................5
D. Nilai Budaya Kerja...................................................................................................................5
E. Tujuan........................................................................................................................................6
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN

KITA.................................................................................................................................................7
A. Alur Struktur Komite Mutu dan Manajemen Risiko..............................................................9
BAB V URAIAN JABATAN..........................................................................................................10
A. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)...........................10
B. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pengendalian Mutu..................................................12
C. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.......13
D. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.................14
E. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Farmasi dan Terapi...................................................16

- iii -
F. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Rekam Medik............................................................18
G. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Facility Management System..................................19
H. Nama Jabatan : Infection Prevention Control Nurse (IPCN)............................................20
I. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)....22
J. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan Pasien.............................................24
K. Nama Jabatan : Staf Komite Mutu dan Manajemenen Risiko.........................................26
L. Nama Jabatan : Staf Administrasi KMMR...........................................................................27
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA...........................................................................................29
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL...........................................32
A. Pola Ketenagaan....................................................................................................................32
B. Perhitungan Kebutuhan SDM KMMR..................................................................................33
C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia di KMMR......................................................................35
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI.................................................................................................42
BAB X PERTEMUAN / RAPAT....................................................................................................44
A. Pengertian...............................................................................................................................44
B. Tujuan......................................................................................................................................44
C. Kegiatan Rapat.......................................................................................................................44
BAB XI PELAPORAN..................................................................................................................45
BAB XII PENUTUP.......................................................................................................................46

-1-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 2357/MENKES/PER/XI/2011
Tentang Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita (RSJPDHK) Sebagai
rumah sakit khusus tipe A milik pemerintah, sejak tahun 2005 rumah sakit ini berstatus
sebagai Badan Layanan Umum (BLU). Menteri Kesehatan RI telah menetapkan
RSJPDHK sebagai Pusat Jantung Nasional (PJN), berdasarkan SK Menteri Kesehatan
nomor 1102/Menkes/SK/IX/2007. Dengan demikian maka RSJPDHK menjadi pusat
rujukan nasional (top referral) untuk penyakit jantung dan pembuluh darah. Sejak awal
berdirinya, RSJPDHK telah menjadi rumah sakit ekselensi Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI). Kementerian
Kesehatan telah menetapkan RSJPDHK sebagai Rumah Sakit Pendidikan.
Semakin meningkatnya pendidikan dan kondisi sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi masyarakat pun berubah. Masyarakat saat ini semakin kritis terhadap
pelayanan kesehatan, pengetahuan mereka tentang dunia kesehatan semakin
meningkat. Arus informasi media cetak, elektronik dan internet ikut berkontribusi terhadap
tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Pesatnya pertumbuhan
rumah sakit dewasa ini, membuat pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan
rumah sakit. Oleh karena itu, RSJPDHK perlu terus meningkatkan mutu pelayanannya
dan menjaga keselamatan pasien yang dirawat, agar diperoleh kepuasan pelanggan dan
terwujudnya Rumah Sakit yang berorientasi kepada terjaminnya mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien tersebut, maka perlu dilakukan peningkatan mutu
rumah sakit yang profesional.
Upaya untuk mempertahankan dan memperbaiki mutu rumah sakit harus merujuk pada
pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit, dengan pengarahan dan
koordinasi dari Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR), dengan demikian
pengorganisasian KMMR RSJPDHK seyoganya harus diorganisasikan dengan baik dan
ditetapkan oleh Direktur Utama sebagai dasar untuk pengelolaan tenaga dilingkunga
KMMR.
B. Maksud dan Tujuan

1. Tujuan Umum
Pedoman pengorganisasian sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan dan
prosedur pada Komite Mutu dan Manajemen Resiko RSJPDHK Jakarta dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di Komite Mutu dan Manajemen
Resiko sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi staf Komite Mutu
dan Manajemen Resiko
c. pengorganisasian Komite Mutu dan Manajemen Risiko bertujuan
untuk mewujudkan keselarasan program dalam rangka mewujudkan ekselensi
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita;
d. sebagai Sumber Legitimasi segala pelaksanaan Kegiatan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2357/Menkes/Per/XI/2011 tanggal 22
November 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor KP.03.03/Menkes/510/2017 tanggal 24
Oktober 2017 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
-2-
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit
D. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Pengorganisasian meliputi visi, misi, falsafah nilai nilai dan
tujuan rumah sakit, susunan organisasi komite mutu dan manajemen resiko, uraian
jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil, kegiatan orientasi,
pertemuan rapat dan pelaporan.
E. Pengertian
1. Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta yang selanjutnya
disebut RSJPDHK adalah unit pelaksana teknik di lingkungan kementerian kesehatan
yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepeda direktorat jenderal bina upaya
kesehatan kementerian kesehatan di pimpin oleh seorang kepala dengan sebutan
direktur utama
2. Komite Mutu dan Manajemen Resiko adalah unit kerja dipimpin oleh seorang ketua
yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada direktur utama
3. Sub Komite adalah sub unit dari komite mutu dan manajemn risiko yang berada di
bawah ketua komite mutu dan manajemen resiko
4. Penanggung Jawab Keselamatan Pasien adalah seseorang yang berada dibawah
sub komite keselamatan pasien dan manajemen risiko
5. Staf Mutu adalah tenaga yang bertugas membantu menjalankan program kegiatan
komite mutu dan manajemen resiko pada batas lingkup topoksi yang ditetapkan
6. Staf Administrasi adalah yang bertugas menjalankan program kegiatan administrasi
tata naskah dan pengarsipan
F. Sasaran
1. Terlaksana program kerja komite mutu dan manajemen resiko di RSJPDHK
2. Program dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan mengikuti standar mutu yang
berlaku
3. Peningkatan mutu bai di pelayanan, pendidikan/ pelatihan dan penelitian kardio-
vaskular serta fasilitas
4. Peningkatan keselamatan, keamanan pasien sehingga citra RSJPDHK meningkat
dan penurunan angka kejadian infeksi di rumah sakit.
5. Ketersediaan sarana dan prasarana terkait mutu dan keselamatan pasien sesuai
kemajuan ilmu dan teknologi berbasis bukti klinik.
-3-
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
A. Sejarah Singkat RSJPDHK

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita (RSJPDHK) merupakan rumah
sakit khusus yang menjadi Pusat Rujukan Nasional untuk penanganan penyakit jantung
dan pembuluh darah (kardiovaskular). Rumah sakit ini didirikan oleh Yayasan Harapan
Kita diatas tanah seluas 22.389 m2 di Jl. S. Parman kaveling 67, Jakarta Barat. Sebagai
Pusat Jantung Nasional (National Cardiovascular Centre) selain pelayanan, juga
dikembangkan sebagai lahan pendidikan dan pelatihan, serta penelitian pengembangan
dalam bidang kesehatan kardiovaskular. Sifat kegiatan RSJPDHK adalah jasa,
mengutamakan profesioanlisme dan etika, mengupayakan pengelolaan yang efisien dan
tidak semata-mata mencari untung.
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita didirikan oleh Yayasan
Harapan Kita dan diresmikan pada tanggal 9 Nopember 1985. Pada tanggal 27 Maret
1985 Yayasan Harapan Kita melalui Surat Keputusan nomor 02/1985 menyerahkan
kepemilikan rumah sakit ini kepada pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan,
tetapi pengelolaannya diserahkan kepada Yayasan Harapan Kita berdasarkan SK. No.
57/Menkes/ SK/II/1985.
Pada tanggal 31 Juli 1997 Yayasan Harapan Kita menyerahkan kembali pengelolaan
Rumah Sakit Jantung Harapan Kita kepada Departemen Kesehatan Republik Indonesia
dan selanjutnya melalui Peraturan Pemerintah nomor 126 tahun 2000, status Rumah
Sakit Jantung Harapan Kita pun berubah menjadi Perusahaan Jawatan di bawah
naungan Kementerian BUMN.
Pada tanggal 13 Juni 2005, ditetapkan Peraturan Pemerintah nomor 23 tahun 2005
tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, yang menyebutkan
perubahan status rumah sakit yang semula berstatus Perusahaan Jawatan (Badan
Usaha Milik Negara) menjadi Badan Layanan Umum (pasal 37 ayat 2). Dengan demikian,
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita pun berubah statusnya menjadi
BLU-RSJPD Harapan Kita, dan berada di bawah Departemen Kesehatan RI sebagai Unit
Pelaksana Teknis. Akreditas KARS bulan mei thn 2016 teraktrreditas paripurna dan JCI
Akreditation tahun 2017
B. Organisasi RSJPDHK
Sistem organisasi RSJPDHK mengacu pada SOTK sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 2357/ Menkes/Per/X/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja RS Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita dimana rumah sakit dipimpin oleh DIREKTUR UTAMA
dalam pelaksanaannya dan dibantu oleh 4 direktur Direktorat seperti dalam organisasi
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita yaitu :
1. Direktorat Medik dan Keperawatan.
Direktorat Medik dan Keperawatan di pimpin oleh Direktur Medik dan Keperawatan
dan membawahi bidang medik dan bidang keperawatan serta 11 Instalasi dan
kelompok jabatan fungsional.
2. Direktorat Penunjang.
Direktorat Penunjang dipimpin oleh Direktur Penunjang dan membawahi Bidang
Sarana Medik dan Bidang Sarana Non Medik serta 7 Instalasi serta kelompok
jabatan fungsional.
3. Direktorat Keuangan
Direktorat Keuangan dipimpin oleh Direktur Keuangan dan membawahi Bagian
Perbendaharaan danMobilisasi dana dan Bagian Akuntansi serta 1 Instalasi dan
kelompok jabatan fungsional.
4. Direktorat Umum dan SDM.
-4-
Direktorat Umum dan SDM dipimpin oleh Direktur Umum danSDM membawahi
Bagian umum dan Bagian SDM dan Organisasi serta 2 Instalasi dan kelompok
jabatan fungsional.
5. Unit – unit Non Struktural (Komite, Divisi, Instalasi)
C. Tugas Pokok Dan Fungsi Organisasi

1. Tugas Pokok RSJPDHK
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 2357/ Menkes/Per/X/2011tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita (RSJPDHK) mempunyai
tugas menyelenggarakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
secara serasi, terpadu dan berkesinambungan melalui peningkatan kesehatan dan
pencegahan serta upaya rujukan.
BerdasarkanSK Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07 /MENKES /PER /602 / 2017
tanggal 13 November 2017 RSJPDHK ditetapkan sebagai Pusat Jantung Nasional
yang mempunyai tugas (a) Memberikan pelayanan kardiovaskular
tersier khusus ; (b) Melakukan pengampuan jejaring rujukan kardiovaskular dan (c)
Rujukan Nasional dibidang kardiovaskular.
2. Fungsi RSJPDHK
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud, RSJPDHK menyelenggarakan
fungsi:
1. Upaya pencegahan terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah.
2. Upaya pelayanan dan penyembuhan bagi pasien penyakit jantung dan pembuluh
darah.
3. Upaya rehabilitasi terhadap pasien penyakit jantung dan pembuluh darah.
4. Upaya menjalankan pelayanan berjenjang melalui rujukan yang efektif.
5. Pengelolaan dan pembinaan sumber daya manusia.
6. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dalam bidang ilmu penyakit jantung dan
pembuluh darah.
7. Pelaksanan penelitian dan pengembangan dalam bidang penyakit jantung dan
pembuluh darah.
8. Pelaksana urusan administrasi umum dan keuangan.
-5-
BAB III
VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN RS
RUMAH SAKIT
Sesuai dengan tugas dan fungsinya RSJPDHK sebagai Rumah sakit yang mengemban
tugas dalam pencegahan, pelayanan dan penyembuhan, rehabilitasi pelayanan berjenjang
melalui rujukan yang efektif, pengelolan dan pembinaan sumber daya manusia, pendidikan
dan pelatihan dalam bidang ilmu penyakit jantung dan pembuluh darah serta pelaksanaan
penelitian dan pengembangan dalam bidang penyakit jantung dan pembuluh darah maka
sudah selayaknya mempunyai gambaran kedepan tentang rencana RSJPDHK.
A. Visi RSJPDHK
“Leader in Cardiovascular Care, Education and Research”
B. Misi RSJPDHK
1. Melaksanakan pelayanan kardiovaskular yang berkualitas
2. Menciptakan wahana pendidikan / pelatihan yang berkualitas bagi peserta didik atau
peserta pelatihan
3. Meningkatkan riset dan mengembangkan teknologi kardiovaskular
4. Mengampu pertumbuhan rujukan wilayah (lintas propinsi)
5. Berkontribusi dalam pencapaian indikator kesehatan jantung nasional
C. Motto
Adapun Motto RSJPDHK adalah “Patient First”
D. Nilai Budaya Kerja

1. Profesional, bekerja keras guna memberikan hasil kerja terbaik dengan meningkatkan
kompetensi diri secara terus menerus.
2. Jaminan kualitas, menciptakan produk / layanan yang berkualitas tinggi dengan
senantiasa menjaga mutu sarana / prasarana SDM (input), proses, penyajian dan
iuran (output).
3. INovatif, berpikir maju mengikuti perkembangan IPTEK kardiovaskular dan
melaksanakan pembelajaran terus menerus.
4. Harmoni, kerja sama erat dan selaras antara para karyawan maupun pimpinan atas
dasar saling menghargai dan membutuhkan dalam menjalankan misi rumah sakit.
5. Komitmen, tekad untuk senantiasa memenuhi kepuasan stakeholder (pasien, peserta
didik, mitra, pemerintah dan masyarakat).
Nilai-nilai tersebut harus dihayati dan dianut oleh semua karyawan RSJPDHK, serta
harus menjadi motivasi yang utama dan diterapkan dalam pekerjaan dilingkungan unit
kerja masing-masing. Sesuai dengan lingkup tugas sebagai rumah sakit badan layanan
umum, maka RSJPDHK memformulasikan nilai-nilai di atas secara tepat, singkat, dan
jelas yang dituangkan dalam motto RSJPDHK: ”utamakan pasien”. Makna dari motto ini
adalah: setiap karyawan selalu berorientasi kepada kepentingan pasien. Nilai ini harus
dianut dan dihayati oleh semua karyawan RSJPDHK, mulai dari para dokter, perawat,
staf administrasi, bahkan sampai satpam dan pekarya kebersihan. Nilai ini harus menjadi
inovasi yang kuat dalam bekerja sehari-hari di lingkungan BLU-RSJPDHK sehingga pada
akhirnya tercipta sumber daya manusia yang benar-benar merupakan aset negara yang
berkualitas tinggi dalam bidang kesehatan dan dapat disebut sebagai Human Capital.
E. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan kardiovaskuler yang berhasil guna,
bermanfaat secara luas, memenuhi standar mutu internasional
2. Terselenggaranya pendidikan – pelatihan kardiovaskuler yang beretika bagi tenaga
kesehatan Indonesia dan kawasan regional Asia Pasifik
-6-
3. Terlaksananya penelitian kardiovaskuler yang membawa manfaat pada pelayanan

kesehatan kardiovaskuler dan program pendidikan – pelatihan kardiovaskuler.
4. Memberikan acuan untuk peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan pasien
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan
staf, baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik di RSJantung Dan Pembuluh
Darah harapan Kita
Tujuan tersebut akan dicapai melalui upaya pembinaan dan pengembangan, serta
penataan fungsi administrasi RSJPDHK yang didukung oleh sistem informasi rumah
sakit, ilmu dan teknologi serta perangkat hukum kesehatan yang baik.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
7
-8-
-9-
A. Alur Struktur Komite Mutu dan Manajemen Risiko

1. Direktur Utama
2. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
3. Ketua Sub Komite Pengendalian Mutu
a. Staf Mutu Dan akreditasi
b. Staf Penilaian Kinerja Rumah Sakit
4. Ketua Sub Komite Pencegahan Pengendallian Infeksi
a. Penanggung Jawab Pengendalian Resistensi Antibiotik
b. Penanggung Jawab Infection Prevention Control Ners
5. Ketua Sub Komite Rekam Medik
a. Koordinasi Unit Kerja, Instalasi Rekam Medik
6. Ketua Sub Komite Farmasi Dan Therapi
7. Ketua Sub Komite manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien
a. Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
b. Anggota Pokja
8. Ketua Sub Komite Facility Manajemen System
- 10 -
BAB V
URAIAN JABATAN
Uraian Jabatan menggambarkan bagaimana tugas pokok dapat dikerjakan sesuai dengan ruang
lingkup tuntutan jabatan yang diberikan oleh organisasi kepada pemangku jabatan. Uraian jabatan
juga memuat informasi tentang tugas-tugas pokok pemegang pekerjaan secara spesifik dalam
bidang dan fungsi jabatannya. Tugas dan tanggung jawab yang lain sebagai anggota organisasi
dirumuskan dalam peraturan kerja dan kebijakan pegawai.
Uraian jabatan di Komite Mutu dan Manajemen Risiko adalah sebagai berikut :
A. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)

Ikhtisar Jabatan Melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk memimpin Komite Mutu
dan Manajemen Risiko meliputi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, mutu pencegahan dan pengendalian infeksi, mutu rekam medik,
dan mutu farmasi dan terapi
Uraian Tugas 1. Merencanakan rencana strategis di Komite Mutu dan Manajemen
Risiko sebagai pedoman pelaksanaan tugas berdasarkan rumusan
program kerja, dan menyusun rancangan RBA di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
2. Menyusun rencana rancangan awal program kerja komite mutu
manajemen risiko berdasarkan usulan bahan / data yang di olah
ketua para sub Komite Mutu dan Manajemen Risiko
3. Sebagai motor penggerak penyusunan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) rumah sakit termasuk manajemen
risiko, mutu pencegahan dan pengendalian infeksi, mutu rekam
medik, mutu manajemen fasilitas dan keselamatan, mutu farmasi
dan terapi
4. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP,
manajemen risiko, mutu pencegahan dan pengendalian infeksi mutu
manajemen fasilitas dan keselamatan, mutu farmasi dan terapi di
unit kerja
5. Menginisiasi kegiatan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu.
6. Menginisiasi kegiatan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya
7. Menginisiasi tersedianya profil indikator mutu, metode analisis, dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit
8. Menginisiasi tersedianya formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan
9. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
10. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP, pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi, pelatihan
mutu rekam medik, pelatihan mutu manajemen fasilitas dan
keselamatan dan pelatihan mutu farmasi dan terapi
11. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
12. Menganalisis regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP, program mutu pencegahan dan pengendalian
infeksi, mutu rekam medik, mutu manajemen fasilitas dan
keselamatan, mutu farmasi dan terapi
13. Berkoordinasi dan melaporkan segala masalah terkait PMKP kepada
Direktur Utama.
Tanggung 1. Terlaksananya program KMMR di seluruh unit kerja RS
Jawab 2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan
- 11 -
program KMMR di seluruh unit kerja di RS

3. Terpenuhinya kebijakan, pedoman/ panduan/ standar prosedur
operasional pelaksanaan kegiatan dan pelayanan yang menjamin
terselenggaranya program KMMR di RS.
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi risiko medis dan non
medis di rumah sakit
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KTD, KNC, KTC,
KPC, dan KS di seluruh unit kerja rumah sakit.
6. Terlaksananya laporan Indikator Mutu ke Direktur Utama
Wewenang 1. Mengelola Organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)
2. Melakukan pengawasan dan penilaian mutu layanan di seluruh unit
baik area klinik, area manjemen, sasaran keselamatan pasien
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada atasan yang
berkaitan dengan tugas kegiatan sebagai Ketua Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
Hasil Kerja 1. Rencana Kegiatan:
a. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Rumah Sakit
d. Mutu Rekam Medik
e. Mutu Farmasi dan Terapi
2. Pengembangan atau revisi regulasi
d. Mutu Rekam Medik
3. Evaluasi dan laporan kegiatan
d. Mutu Rekam Medik
Pengetahuan Tata kelola mutu dan manajemen risiko, sasaran keselamatan pasien,
Kerja pengembangan peningkatan mutu rumah sakit, mutu PPI, mutu rekam
medik, mutu farmasi dan terapi, mutu manajemen fasilitas kesehatan
lingkungan, pengendalian resistensi antibiotik dan tata kelola
pelayaanan medis, mutu terkait asuransi dan tata kelola rumah sakit
- 12 -
B. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pengendalian Mutu

Ikhtisar Jabatan Melakukan analisis kebutuhan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
mendukung misi RSJPDHK.
Uraian Tugas 1. sebagai motor pengerak penyusunan program PMKP rumah Sakit
2. melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja;
3. membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan, agar terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya;
5. menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja
rumah sakit;
6. menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
8. terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
9. bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf;
10. menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program
PMKP.
Tanggung 1. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu area klinis, area
Jawab manajemen dan sasaran keselamatan pasien
2. Terpenuhinya regulasi kegiatan dan pelayanan yang menjamin
terselenggaranya program peningkatan mutu medis/klinik dan
penunjang medis RSJPDHK.
3. Kelancaran diklat peningkatan mutu
4. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
Wewenang 1. Mengkoordinasikan pelaksanaan program PMKP
2. Monitoring , supervisi pelaksanaan PMKP
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada Ketua KMMR
berkaitan dengan tugas kegiatan pengendalian mutu pelayanan
medis/klinik dan penunjang medis RSJPDHK
Hasil Kerja 1. Tersedia Rencana Program Kerja Sub Komite Pengendalian Mutu
2. Usulan regulasi yang terkait dengann peningkatan mutu
3. Tersedia dokumen perubahan-perubahan regulasi yang di perlukan
dalam membuat rencana dan melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan
4. Evaluasi dan laporan kegiatan peningkatan mutu
Pengetahuan Tata kelola peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen
kerja risiko, asesor internal, sistem manajemen data mutu, tatakelola
pelayayan dan asuhan klinis dan manajemen
- 13 -
C. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Ikhtisar Jabatan Melakukan analisis kebutuhan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi program manajemn risiko dan keselamatan pasien dalam
Uraian Tugas 1. Memimpin kegiatan program keselamatan pasien dan manajemen
risiko di RSJPDHK;
2. Memimpin dan menyusun regulasi terkait dengan program
keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSJPDHK.
3. Memimpin dan menjalankan peran sebagai motivator, edukator,
memberikan konsultasi, melakukan monitoring dan evaluasi
implementasi program KPRS dan manajemen risiko;
4. Bersama-sama Pusdiklat RS menyusun program diklat
keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSJPDHK;
5. Bersama-sama Pusdiklat rumah sakit melaksanakan pelatihan
internal terkait keselamatan pasien dan manajemen risiko di
RSJPDHK;
6. Mengkoordinasikan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan serta
analisis masalah terkait dengan Insiden Keselamatan Pasien :
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian Potensial Cidera (
KPC ), Kejadian Sentinel, dan manajemen risiko.
7. Melaporkan hasil kegiatan keselamatan pasien dan manajemen
risiko; kepada Komite KMMR RSJPDHK
8. Menyiapkan laporan IKP untuk Komite Nasional KPRS
9. Menerapkan sistem efisiensi dan efektif di KMMR
Tanggung 1. Terlaksananya kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko
Jawab di seluruh unit kerja pelayanan klinik RS sesuai program yang
dibuat.
terselenggaranya program keselamatan pasien dan manajemen
risiko di RSJPDHK.
3. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi mengancam
keselamatan pasien dan karyawan RS
4. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KTD, KNC, KTC,
KPC, dan Kejadian Sentinel di seluruh unit kerja RS
5. Terpantaunya dan terevaluasinya program Keselamatan dan
manajemen risiko di RS
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap KPRS dan manajemen
risiko.
7. Kelancaran diklat KPRS dan manajemen risiko.
8. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan KPRS dan manajemen
risiko.
Wewenang 1. Mengelola Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Melakukan pengawasan dan penilaian program keselamatan
pasien dan manajemen risiko di RSJPDHK
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada Ketua KMMR
berkaitan dengan tugas kegiatan keselamatan pasien dan
manajemen risiko di RSJPDHK
4. Merencanakan metode dan jadwal diklat keselamatan pasien dan
manajemen risiko di RSJPDHK.
5. Mengusulkan karyawan yang akan dikirim mengikuti Diklat
keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSJPDHK.
6. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan diklat keselamatan pasien dan
manajemen risiko dengan Pusdiklat rumah sakit
Hasil Kerja 1. Rencana / Program Kerja dan Jadwal Kegiatan Peningkatan
keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSJPDHK
2. Regulasi terkait keselamatan pasien dan manajemen risiko di RS.
- 14 -
3. Evaluasi dan laporan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen

risiko di RS.
Pengetahuan Tata Kelola keselamatan pasien manajemen risiko rumah sakit
Kerja
D. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

evaluasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dalam
Uraian Tugas 1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI
2. Melaksanakan sosialisasi PPI, agar kebijakan dapat dipahami
dan dilaksanakan oleh seluruh petugas.
3. Membuat SPO PPI
4. Menyusun Program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
PPI
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa (KLB)
HAIs
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit
dalam hal PPI
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan
prinsip PPI dana man bagi yang menggunakan
9. Mengidentifikasi temuan dilapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)
rumah sakit dalam PPI
10. Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan PPI
11. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit, antara lain:
a. Sub Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)
dalam hal penggunaan antibiotik
b. Instalasi K3L, untuk menyusun kebijakan
c. Sub Komite Keselamatan Pasien dalam menyusun clinical
governance dan patient safety
12. Mengembangkan dan mengimplementasikan serta secara
periodik mengkaji kembali rencana kebijakan manajemen PPI
apakah telah sesuai dengan kebijakan manajemen rumah sakit
13. Memberi masukan yang menyangkut kontruksi bangunan,
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI
14. Menentukan sikap penutupan ruang perawatan bila diperlukan
karena potensial penyebaran infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur yang telah di tetapkan/ monitoring
surveilans proses.
16. Melakukan investigasi masalah atau KLB infeksi, menetapkan
dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada KLB di
rumah sakit.
Tanggung 1. Kebenaran rencana kebutuhan dan kegiatan PPI rumah sakit.
Jawab 2. Terlaksananya kegiatan PPI di seluruh unit kerja rumah sakit sesuai
program yang dibuat.
3. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan program PPI di seluruh unit kerja RSJPDHK
4. Terpenuhinya standar-standar prosedur operasional PPI.
5. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi meningkatkan
kejadian infeksi di rumah sakit
- 15 -
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya-upaya PPI

7. Kelancaran diklat PPI rumah sakit.
8. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan PPI.
Wewenang 1. Mengelola Sub Komite PPI
2. Melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan program PPI,
CSSD dan kesehatan lingkungan di seluruh unit-unit pelayanan
RSJPDHK
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada atasan yang
berkaitan dengan PPI, CSSD dan kesehatan lingkungan
4. Merencanakan metode diklat PPI.
5. Mengatur jadwal diklat PPI.
6. Mengusulkan karyawan untuk mengikuti Diklat PPI
7. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Diklat PPI dengan Pusdiklat
rumah sakit
Hasil Kerja 1. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan PPI
2. Standar Prosedur Operasional terkait PPI
3. Evaluasi dan laporan kegiatan PPI
Pengetahuan Tata Kelola pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RSJPDHK,
kerja manajemn risiko dan keselamatan pasien
- 16 -
E. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Farmasi dan Terapi

evaluasi program program peningkatan mutu Pelayanan Farmasi,
Terapi dan pelayanan di RSJPDHK
Uraian Tugas 1. Memimpin kegiatan pengembangan program peningkatan mutu
pelayanan Farmasi pada pasien rumah sakit.
2. Melaksanakan kegiatan pengembangan terapi kardiovaskular dan
penyakit lain terkait dengan kardiovaskular, berkoordinasi dengan
para pakar dalam bidang tersebut.
3. Memimpin dan menyusun kebijakan prosedur yang terkait dengan
program peningkatan mutu pelayanan Farmasi pada pasien RS
implementasi program peningkatan mutu pelayanan Farmasi bagi
pasien rumah sakit
5. Bersama Pusdiklat menyusun program diklat peningkatan mutu
pelayanan Farmasi pada pasien rumah sakit.
6. Bersama Pusdiklat melaksanakan pelatihan internal terkait upaya
peningkatan mutu layanan Farmasi
7. Melaporkan hasil kegiatan peningkatan mutu pelayanan Farmasi -
Terapi kepada Ketua KMMR
8. Menyiapkan survei terkait mutu pelayanan Farmasi
9. Bersama Instalasi Farmasi melakukan analisis hasil survei mutu
pelayanan Farmasi.
10. Bersama Instalasi Farmasi melakukan analisis hasil survei mutu
pelayanan Kefarmasian
11. Menerapkan sistem efisiensi dan efektif di lingkungan KMMR
Tanggung 1. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu pelayanan Farmasi di
Jawab Instalasi Farmasi dan di seluruh unit pelayanan rumah sakit sesuai
program yang dibuat.
2. Tersedianya regulasi kegiatan dan pelayanan yang menjamin
terselenggaranya pelayanan Farmasi yang berkualitas.
3. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi menurunkan mutu
pelayanan Farmasi rumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya-upaya
peningkatan mutu pelayanan Farmasi
5. Kelancaran diklat peningkatan mutu pelayanan Farmasi di rumah
sakit.
6. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Farmasi dirumah sakit.
Wewenang 1. Mengelola Sub Komite Farmasi dan Terapi.
2. Melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan program
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada atasan
terkait upaya peningkatan mutu pelayanan Farmasi
4. Merencanakan metode diklat peningkatan mutu pelayanan
Farmasi
5. Mengatur jadwal diklat peningkatan mutu pelayanan Farmasi
6. Mengusulkan karyawan yang akan dikirim mengikuti Diklat
7. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan diklat peningkatan mutu
pelayanan Farmasi dengan Pusdiklat rumah sakit
Hasil Kerja 1. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan peningkatan mutu pelayanan
Farmasi dan Terapi.
2. Standar Prosedur Operasional terkait pelayanan Farmasi
3. Standar Prosedur Operasional diklat mutu Farmasi
4. Evaluasi dan laporan kegiatan Peningkatan mutu Farmasi
- 17 -
Pengetahuan Tata Kelola Peningkatan mutu pelayanan farmasi therapi RSJPDHK

Kerja
- 18 -
F. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Rekam Medik

evaluasi program mutu rekam medik dalam mendukung misi
RSJPDHK.
Uraian Tugas 1. Memimpin kegiatan pengembangan program peningkatan mutu
pelayanan Rekam Medik RS
2. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan Rekam
Medik;
3. Memimpin dan menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan program peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis.
implementasi program peningkatan mutu pelayanan Rekam
Medis.
5. Bersama Pusdiklat menyusun program diklat peningkatan mutu
pelayanan Rekam Medis.
6. Bersama Pusdiklat melaksanakan pelatihan internal terkait upaya
peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis.
7. Melaporkan hasil kegiatan peningkatan mutu pelayanan Rekam
Medik kepada Komite KMMR
Tanggung 1. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu pelayanan Rekam
Jawab Medik di Instalasi Rekam Medik dan di seluruh unit pelayanan
rumah sakit sesuai program yang dibuat.
2. Tersedianya regulasi kegiatan dan pelayanan yang menjamin
terselenggaranya pelayanan Rekam Medik yang berkualitas.
3. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi menurunkan mutu
pelayanan Rekam Medis.
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya-upaya
peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis.
5. Kelancaran diklat peningkatan mutu layanan Rekam Medik RS
6. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Rekam Medik rumah sakit.
Wewenang 1. Mengelola Sub Komite Rekam Medis
2. Melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan program
peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis
terkait upaya peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis
4. Merencanakan metode diklat peningkatan mutu pelayanan RM
5. Mengatur jadwal diklat dalam peningkatan mutu pelayanan
Rekam Medik dan mengusulkan yang akan di kirim ke Diklat
6. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan diklat peningkatan mutu
pelayanan Rekam Medis dengan Pusdiklat rumah sakit
Hasil Kerja 1. Rencana Kerja danJadwal Kegiatan peningkatan mutu RM
2. Standar Prosedur Operasional terkait Rekam Medis
3. Standar Prosedur Operasional diklat mutu Rekam Medis
4. Evaluasi dan laporan kegiatan peningkatan mutu pelayanan RM
Pengetahuan Tata Kelola Peningkatan mutu layanan rekam medis RSJPDHK
Kerja
- 19 -
G. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Facility Management System

evaluasi program mutu manajemen sistem fasilitas dalam
Uraian Tugas 1. Sebagai motor kegiatan monitoring dan evaluasi manajemen
fasilitas dan Keselamatan RS
2. Melakukan monitoring dan mengevaluasi penerapan program
manajemen Fasilitas Dan Keselamatan
3. Melakukan peran sebagai motivator, edukator, memberikan
konsultasi, melakukan monitoring dan evaluasi implementasi
program manajemen fasilitas dan keselamatan
4. Bersama-sama Pusdiklat RS berkontribusi dalam menyusun
program diklat pengelolaan fasilitas dan keselamatan di
RSJPDHK;
5. Berkontribusi sebagai Tim dalam mengevaluasi pelatihan
internal terkait pengelolaan mutu fasilitas dan keselamatan di
RSJPDHK;
6. Mengkoordinasikan , rekomendasi dan tindak lanjut
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan serta analisis masalah
terkait dengan pengelolaan fasilitas RSJPDHK;
7. Melakukan pengawasan dan pelaksanaan program peningkatan
mutu pelayanan manajemen fasilitas dan keselamatan di
RSJPDHK
8. Memberikan masukan , saran dan pertimbangan kepada atasan
terkait upaya peningkatan mutu pelayanan manajemen fasilitas
dan keselamatan
9. Melaporkan hasil evaluasi kegiatan terkait manajemen fasilitas
dan keselamatan dengan unit kerja kepada Komite KMMR
RSJPDHK
10. Menyiapkan laporan hasil monev /ronde mutu pengelolaan
fasilitas kepada Ketua KMMR RSJPDHK
11. Menjalankan sistem efisiensi dan efektif seluruh KMMR dan
RSJPDHK
Tanggung 1. Terlaksananya peningkatan mutu layanan kegiatan Manajemen
Jawab fasilitas diseluruh unit kerja pelayanan klinik RS sesuai program
yang dibuat.
terselenggaranya program manajemen fasilitas dan Keselamatan
di RSJPDHK.
3. Terkendalinya dari hasil monev kondisi-kondisi yang berpotensi
mengancam keselamatan pasien dan karyawan RS yang terkait
dengan fasilitas RSJPDHK
4. Terpantaunya dan terevaluasinya program pengelolaan
Manajemen fasilitas dan Keselamatan di RSJPDHK
5. Terjaganya komitmen karyawan terhadap Manajemen fasilitas
dan Keselamatan
6. Terlaksananya Kelancaran diklat Manajemen fasilitas dan
keselamatan
7. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan Manajemen fasilitas dan
keselamatan
Wewenang 1. Mengelola Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan
2. Melakukan pengawasan dan penilaian program pengelolaan
fasilitas di RSJPDHK
3. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada Ketua
KMMR berkaitan dengan tugas kegiatan monitoring evaluasi
pengelolaan fasilitas dan keselamatan di RSJPDHK
4. Memonitoring perencanaan metode dan jadwal diklat
- 20 -
pengelolaan fasilitas dan keselamatan di RSJPDHK.

5. Mengevaluasi dan monitoring sistem pengusulan unit kerja
terkait Fasilitas dan keselamatan terhadap karyawan yang akan
dikirim mengikuti Diklat fasilitas dan keselamatan dan
keamanan, bahan berbahaya dan beracun(B3) Penanggulangan
bencana(emergensi, Proteksi kebakaran(fire safety) peralatan
medis, sistem penunjang (utilitas)di RSJPDHK.
6. Mengkoordinasikan seluruh evaluasi kegiatan pelatihan diklat
dalam pengelolaan fasilitas dengan Pusdiklat rumah sakit
Hasil Kerja 1. Evaluasi hasil kerja / Program Kerja dan Jadwal Kegiatan
Peningkatan mutu pelayanan fasilitas dan keselamatan pasien
dan manajemen risiko di RSJPDHK
2. Regulasi terkait keselamatan pasien manajemen risiko di RS.
3. Evaluasi dan pelaporan kegiatan manajemen fasilitas dan
keselamatandi RS.
Pengetahuan Tata Kelola Peningkatan mutu layanan Manajemen Fasilitas dan
Kerja keselamatan RSJPDHK
H. Nama Jabatan : Infection Prevention Control Nurse (IPCN)

Ikhtisar Jabatan Melaksanakan dan mengevaluasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi pada area: area 1 ( Unit Pelayanan Bedah
Dewasa, Poli Umum, R. DNI GP1, R. Gizi, Kamar Jenazah, Rumah
Tangga) ; area 2 ( Unit Pelayanan Medikal Dewasa, Lab , Pav.
Sukaman, R. Rawat GP2, SNM); area 3( Unit Pelayanan Prdiatrik,
Area Umum GP2, Laundry, Farmasi, IPAL)
Uraian Tugas 1. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko di ruangan
setiap hari untuk mengidentifikasi kejadian infeksi pada pasien di
rumah sakit.
2. Memonitor pelaksanaan program PPI, kepatuhan penerapan
SPO dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan.
3. Melaksanakan surveilans infeksi di area kerja sesuai tanggung
jawab masing-masing dan melaporkan hasilnya kepada Sub
Komite PPI.
4. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi KLB.
5. Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius
/tertusuk bahan tajam bekas pakai untuk mencegah penularan
infeksi.
6. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan
memberikan konsultasi tentang PPI yang diperlukan pada kasus
tertentu yang terjadi di rumah sakit.
7. Bersama Ketua Sub Komite PPI membuat perencanaan
kegiatan, fasilitas, sarana dan menyusun Rencana Anggaran
dan Melakukan audit PPI diseluruh wilayah rumah sakit dengan
menggunakan formulir monitoring.
8. Memonitor pelaksanaan panduan penggunaan antibiotik
bersama dengan Sub Komite PRA.
9. Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan
melaporkan surveilans infeksi yang terjadi bersama Sub Komite
PPI
10. Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI.
11. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai
dengan prinsip PPI.
12. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit
tentang PPI.
13. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien,
keluarga dan pengunjung tentang topik infeksi yang sedang
- 21 -
berkembang (new – emerging dan re-emerging) atau infeksi

dengan insiden tinggi.
14. Sebagai koordinator antar unit dalam mendeteksi, mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit sesuai area kerja masing-
masing.
15. Memonitoring dan mengevaluasi peralatan medis single use
yang di re –use.
16. Turut menyusun rencana anggaran belanja (RAB).
Tanggung 1. Terlaksananya program PPI di seluruh unit kerja di RS
Jawab 2. Terpenuhinya regulasi yang menjamin terselenggaranya program
PPI di RS.
3. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi menimbulkan
permasalahan terhadap PPI di RS
4. Terpenuhinya standar PPI di RS
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus infeksi di RS
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya pencegahan
Infeksi di RS
Wewenang 1. Melaksanakan program PPI di RS
2. Melakukan pengawasan dan penilaian program PPI di seluruh
unit kerja RS
yang berkaitan dengan tugas kegiatan PPI di RS.
Hasil Kerja 1. Dokumentasi pelaporan program PPI secara periodik
2. Dokumentasi pelaporan indikator mutu sasaran PPI secara
periodik
3. Dokumentasi pelaporan audit insiden keselamatan pasien
4. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan PPI
5. Standar Prosedur Operasional terkait PPI
6. Standar Prosedur Operasional diklat PPI
7. Evaluasi dan laporan kegiatan PPI
Pengetahuan Tata Kelola peningkatan mutu layanan PPI RSJPDHK
Kerja
- 22 -
I. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)

Ikhtisar Jabatan Melaksanakan dan mengevaluasi upaya pengembangan Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba RSJPDHK.
Uraian Tugas 1. Monitoring dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian
Resistensi Anti mikroba (PRA) di Rumah Sakit
2. Terselenggaranya dan evaluasi program kebijakan pengendalian
resistensi anti mikroba dirumah sakit
3. Menyusun dan menentapkan panduan penggunaan antibiotik
profilaksis, empirik dan terapi
4. Melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba
5. Mensosialisasikan program PRA kesetiap unit perawatan di
Rumah Sakit dan mesosialiasikan hasil kepekaan polaresitensi
mikroba Bersama dengan bagian laboratorium mikrobiologi
6. Mengevaluasi hasil pola kuman dan penggunaan antimikroba
oleh staf/ SMF/ Klinisi
7. Bersama dengan bagian Farmasi klinis memberi masukan /
saran pemakaian antimikroba diruang perawatan
8. Bersama dengan bagian laboratorium mikrobiologi mengevaluasi
hasi lkepekaan/pola kuman diruang perawatan untuk disesuaikan
dengan penggunaan antimikroba dalam penggunaan antibiotic
empirik
9. Bersama tim keperawatan memantau perkembangan hasil terapi
anti mikroba terhadap kemajuan kesembuhan pasien
10. Memantau ketersediaan anti mikroba dirumah sakit dengan
berkoordinasi Bersama instalasi farmasi
11. Mengevaluasi pelaksanaan program pengendalian resistensi
Antibiotik
12. Pemantauan atas muncul dan penyebaran mikrobamulti resisten
dirumah sakit
13. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit
infeksi terintegrasi
14. Mengevaluasihasil forum kajian kasus pengelolaan penyakit
infeksi terintegrasi
15. Mengevaluasi hasil surveilens pola penggunaan antibiotik
16. Mensosialisasikan pemahaman dan kesadaran tentang prinsip
pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antibiotik
secara bijak dan ketaatan terhadap pencegahan pengendalian
infeksi melalui kegiatan pelatihan
17. Melakukan monitoring pelaksanaanPRA dirumah sakit
18. Mengevaluasihasil program PRA dirumahsakit
19. Menyusun membuat indicator mutu PRA untuk disetujui direktur
20. Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resistensi
antimikroba
21. Melaporkan kegiatan program PRA kepada Direktur rumah sakit
melalui komite mutu dan managemen risik
22. Menerapkan sistem efisiensi dan efektif
1. Terlaksananya program PPRA di seluruh unit kerja di RS
Tanggung Jawab 2. Terpenuhinya regulasi yang menjamin terselenggaranya program
PPRA di RS.
permasalahan terhadap PPRA di RS
4. Terpenuhinya standar PPRA di RS
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus infeksi di RS
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya pengendalian
resistensi Antimikroba (PRA) di RS
- 23 -
Wewenang 1. Membantu mengelola program PPRA di RS

2. Melakukan pengawasan dan penilaian program PPRA di seluruh
unit kerja RS
yang berkaitan dengan tugas kegiatan PPRA di RS.
Hasil Kerja 1. Dokumentasi pelaporan program PPRA secara periodik
2. Dokumentasi pelaporan indikator mutu sasaran PPRA secara
periodik
3. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan PPRA
4. Standar Prosedur Operasional terkait PPRA
5. Standar Prosedur Operasional diklat PPRA
6. Evaluasi dan laporan kegiatan PPRA
Pengetahuan Layanan Tata Kelola Peningkatan Mutu pengendalian resistensi
Kerja antimikroba di RSJPDHK
- 24 -
J. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

Ikhtisar Jabatan Melaksankan dan mengevaluasi program Keselamatan Pasien dan
manajemen risiko di RSJPDHK.
Uraian Tugas 1. Membantu Ketua Sub Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien dalam kegiatan perencanaan dan
pengembangan program keselamatan pasien di rumah sakit
2. Membantu Ketua Sub Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien dalam upaya perencanaan dan
pengembangan program mencapai Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien
3. Membantu Ketua Sub Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien melakukan supervisi dan memberikan
dukungan dan laporan terhadap pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta analisis masalah terkait dengan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP): Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian Sentinel (KS);
4. Berkontribusi dalam menyusun dan melakukan revisi regulasi
(Kebijakan, Pedoman, SPO, dan Juknis) terkait dengan
program keselamatan pasien di rumah sakit
5. Bersama Ketua sub Komite Melaksanakan tugas sebagai
motivator, edukator dalam implementasi program keselamatan
pasien
6. Melakukan monitoring, evaluasi dan rencana tindak lanjut
implementasi program keselamatan pasien di RS
7. Membantu Sub Komite Keselamatan Pasien dan manajemen
risiko melaksanakan koordinasi dengan pimpinan unit kerja,
champion patient safey dalam mengimplementasikan program
keselamatan pasien di RS
8. Bersama Ketua Sub Komite Melakukan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
9. Menjalankan progres hasil koordinasi Sub Komite Keselamatan
Pasien Dan manajemen Risiko dengan Komite Medik dan
Direktorat Medik Keperawatan terkait dengan regulasi maupun
hasil audit Sasaran Internasional Keselamatan Pasien serta
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
10. Bersama dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan
manajemen Risiko Berkoordinasi dengan Unit SIRS dalam
menyusun rencana
11. pengembangan teknologi informasi yang terkait dengan
pengembangan program manajemen risiko dan keselamatan
pasien
12. Melaksanakan progres hasil koordinasi dengan Koordinator
Pusat Pendidikan Pelatihan (Pusdiklat) rumah sakit
melaksanakan pelatihan internal terkait peningkatan
keselamatan pasien
13. Menerapkan sistem efisiensi dan efektif di lingkungan KMMR
Tanggung Jawab 14. Terlaksananya program keselamatan pasien di seluruh unit
kerja di RS
15. Terpenuhinya regulasi yang menjamin terselenggaranya
program keselamatan pasien di RS.
permasalahan terhadap keselamatan pasien di RS
17. Terpenuhinya standar internasional keselamatan pasien di RS
18. Terpantaunya danterevaluasinya kasus-kasus insiden
keselamatan pasien RS
- 25 -
19. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya peningkatan

keselamatan pasien di RS
Wewenang 1. Membantu mengelola program keselamatan pasien di RS

2. Bersama Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Melakukan
pengawasan penilaian program keselamatan pasien di seluruh
unit kerja RS
yang berkaitan dengan tugas kegiatan peningkatan
keselamatan pasien di RS.
Hasil Kerja 1. Dokumentasi pelaporan program keselamatan pasien secara
periodik
2. Dokumentasi pelaporan indikator mutu sasaran keselamatan
pasien secara periodik
3. Dokumentasi pelaporan audit insiden keselamatan pasien
Pengetahuan Tata kelola Peningkatan Mutu Layanan program keselamatan
kerja pasien dan manajemen risiko RS
- 26 -
K. Nama Jabatan : Staf Komite Mutu dan Manajemenen Risiko

Pengertian Membantu kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Jabatan Pasien di RSJPDHK
Uraian Tugas 1. Membantu Ketua KMMR dalam persiapan menjalankan peran
dan melakukan motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program peningkatan mutu pelayanan
dan manajemen risiko RS
2. Membantu penyusunan regulasi yang terkait dengan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3. Membantu Ketua KMMR dalam persiapan menjalankan peran
dan melakukan motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program peningkatan mutu pelayanan
dan manajemen risiko RS
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Ketua KMMR
5. Membantu melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi
indikator mutu rumah sakit
6. Membantu menyusun draft laporan Indikator Mutu Rumah Sakit
7. Membantu menyusun draft laporan Program PMKP
8. Administrator aplikasi SISMADAK (Sistem Manajemen
Dokumentasi Akreditasi) untuk KMMR
Tanggung 1. Tersedianya Laporan Indikator Mutu Rumah Sakit tiap triwulan,
Jawab semester, dan tahunan
2. Tersedanya Laporan Program PMKP tiap triwulan, semester,
dan tahunan
3. Tersedianya data-data KMMR yang diupload ke dalam
SISMADAK
Wewenang 1. Membantu mengelola KMMR
2. Melakukan pengawasan dan penilaian mutu dan manajemen
risiko di seluruh unit kerja RS
yang berkaitan dengan tugas kegiatan KMMR.
Hasil Kerja 1. Dokumen regulasi terkait PMKP
2. Dokumen data monitoring indikator mutu rumah sakit
3. Dokumen Laporan Indikator Mutu Rumah Sakit tiap triwulan,
semester, dan tahunan
4. Dokumen Laporan Program PMKP tiap triwulan, semester, dan
tahunan
Pengetahuan Tata Kelola pelaksanaan program kerja Komite Mutu dan
Kerja Manajemen Risiko
- 27 -
L. Nama Jabatan : Staf Administrasi KMMR

Ikhtisar Jabatan Melaksankan kegiatan surat menyurat dan pengarsipan Program
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)
Uraian Tugas 1. Menyusun perencanaan kebutuhan pengadministrasian tata
naskah dan pengarsipan serta dokumentasi di unit KMMR
2. Menjalankan progres Pengadministrasian jadwal rapat
KMMR dan notulensi (baik soft copy maupun hard copy)
3. Mendokumentasikan dan mereview dan mencatat surat
masuk dan surat keluar
4. Melaksanakan pendisbusian dan mengantar surat terkait
dokumen Komite Mutu Dan Manajemen risiko dengan pihak
terkait di lingkungan RS
5. Menyiapkan Sarana Dan prasarana ATK, Kelengkapan Kerja
di Unit KMMR
6. MeMempersiapkan dan Memastikan ruangan untuk
dipergunakan rapat koordinasi terkait Komite Mutu dan
Manajemen Risiko (laptop, perangkat over head) absensi,
7. Membantu proses administrasi pembuatan TOR dan RAB
dalam persiapan KARS dan JCI
8. Mengagendakan dan rekapitulasi penilaian yang telah di
buat dari KMMR ke SDM dan ke direksi serta memfollow up
9. Membuat usulan anggaran, memfollowUp untuk
pelaksanaan workshop internal maupun eksternal dalam
menjalankan tugas, pengembangan staf dilingkungan KMMR
10. Penataan sistem dokumen akreditasi sesuai standar baik
hard copy maupun soft copy dengan koordinasi sub komite
terkait
11. Menjamin ruang kerja semua menerapakan sistem efektif
dan efisien
Tanggung 1. Melaksanakan pengarsipan data-data Komite Mutu dan
Jawab Manajemen Risiko
2. Terlaksananya peningkatan mutu layanan kegiatan pengelolaan
administrasi dan pendokumentasian sesuai program yang
dibuat.
3. Terpenuhinya kebutuhan sarana / prasarana untuk pelaksanaan
program pengelolaan sistem administrasi di KMMR
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi mengancam
keselamatan staf di KMMR
5. Terevaluasinya program pengelolaan administrasi di KMMR
6. Terjaganya komitmen Staff terhadap pengelolaan Sistem
Administrasi di KMMR
7. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan pengelolaan sistem
administrasi, pengarsipan dan pendokumentasian di KMMR
8. Menjalankan sistem efisiensi dan efektif di lingkungan KMMR
Wewenang 1. Mengelola Administrasi KMMR
2. Melakukan pengawasan dan pelaksanaan sistem administrasi
dan pengarsipan dan pendokumentasian KMMR
3. Memastikan ruang kerja dapat berjalan dengan sesuai standar
Hasil Kerja 1. Evaluasi hasil kerja / Program Kerja dan Jadwal Kegiatan
Peningkatan mutu pelayanan Administrasi di RSJPDHK
2. Evaluasi dan laporan kegiatan Pengadministrasian dan
pelaporan
Pengetahuan Tata Kelola Sistem Administrasi Komite Mutu dan Manajemen
Kerja Risiko
- 28 -
- 29 -
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

2357/MENKES/PER/XI/2011 tentang organisasi dan tata kerja RS Jantung Dan Pembuluh Darah
Harapan Kita.
Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan organisasi di lingkungan rumah sakit wajib
menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi, pengawasan dan evaluasi dalam
lingkungannya masing-masing serta dengan unit-unit lainnya.
1. Direktur Utama
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) bertanggungjawab langsung kepada Direktur
Utama, memberikan hasil analisis dan rekomendasi dalam bentuk laporan. KMMR menerima
umpan balik dari Direktur Utama.
2. Direksi
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) berkoordinasi dengan Direksi dalam hal
pengumpulan dan analisis data bila diperlukan, bersama-sama memantau proses peningkatan
mutu di RSJPDHK.
3. Komite (Medik, Keperawatan, Etik dan Hukum)
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) berkoordinasi dengan komite – komite dalam hal
pengumpulan dan analisis data bila diperlukan, bersama-sama memantau proses peningkatan
mutu di RSJPDHK.
4. Subkomite
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) memberikan arahan kepada subkomite dalam
hal pengumpulan, analisis data, dan monitoring serta pelaksanaan program peningkatan mutu
di RSJPDHK.
5. Satuan Pengawas Internal
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) berkoordinasi dengan Satuan Pengawas Internal
dalam hal memantau proses peningkatan mutu di RSJPDHK baik secara internal maupun
pemantauan mutu dan kinerja kontrak kerjasama dengan pihak ketiga.
6. Bidang / Instalasi/Divisi
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) berkoordinasi dan mengevaluasi dengan Bidang/
Bag/ Divisi / Instalasi dalam hal pengumpulan, validasi data, dan analisis data bila diperlukan,
bersama-sama memantau dan melaksanakan program peningkatan mutu di RSJPDHK.
7. Unit / Ruang
Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) berkoordinasi dengan Unit / Ruang dalam hal
pengumpulan, validasi data, dan melaksanakan program peningkatan mutu di RSJPDHK.
8. Kemenkes (Eksternal)
Koordinasi dalam pelaporan Insiden Keselamatan pasien
- 30 -
Direktur
Ka
Bag/KaBid
Instalasi
SPI Komite
Mutu dan Unit Kerja
Manajemen
Risiko
SMF
Divisi
Komite-
Komite Mutu dan Manajemen Risiko mempunyai
hubungan yang Erat dengan semua unit kerja,Hal
Komite
ini dikarenakan terkait mutu layanan di Rumah Sakit, sehingga Komite Mutu dan Manajemen
Risiko berhubungan dengan seluruh elemen yang ada di struktur Rumah sakit jantung Dan
Pembuluh Darah Harapan Kita.
Komite Mutu dan Manajemen Risiko membawahi 6 (enam) Sub Komite, dan TIM PPRA yaitu:
1. Sub Komite Pengendalian Mutu
2. Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko,
3. Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
4. Sub Komite Farmasi dan Terapi,
5. Sub Komite Rekam Medis,
6. Sub Komite Facility Management System.
7. Penanggung Jawab PPI (IPCN)
8. TIM PPRA
9. Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
10. Staf Komite Mutu dan Manajemen Risiko KMMR
11. Staf Administrasi RS
Masing-masing Sub Komite dalam melaksanakan tugasnya berkoordinasi mengevaluasi dan

monitoring serta rekomendasi dengan unit struktural dan fungsional terkait
1. Sub Komite Pengendalian Mutu dalam melaksanakan tugasnya berkoordinasi dalam
monitoring evaluasi dengan seksi monitoring dan evaluasi dan seksi mutu direktorat pelayanan
medis dan keperawatan, untuk meningkatkan mutu pelayanan medis dan penunjang medis.
2. Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dalam melaksanakan tugasnya
berkoordinasi dengan Patient Safety Champions, yaitu Dokter dan Tenaga Kesehatan lain
(patient safety link officer) serta Perawat (patient safety link Nurse) yang ditunjuk oleh Direktur
Utama untuk membantu pelaksanaan program keselamatan pasien serta kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) karyawan di unit kerja masing-masing.
- 31 -
3. Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membawahi 2 (dua) tim, yaitu:
a. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Tim PPI) yang terdiri dari beberapa Infection
Prevention and Control Nurse, dan
b. Tim Pencegahan dan Pengendalian Resistensi Antimikroba (Tim PPRA) yang terdiri dari
beberapa dokter yang ditunjuk sebagai Infection Prevention and Control Officer. Demi
kelancaran pelaksanaan program PPI, Direktur Utama menetapkan Infection Prevention
and Control Link Nurse. Sub Komite ini juga berkewajiban mencegah infeksi akibat proses
sterilisasi alat/ sarana yang digunakan untuk pelayanan, serta kesehatan lingkungan.
4. Sub Komite Farmasi dan Terapi berkoordinasi dan monitoring evaluasi dengan Instalasi
Farmasi, untuk menjamin mutu pelayanan kefarmasian pasien.
5. Sub Komite Rekam Medik berkoordinasi dan monitoring evaluasi dengan Instalasi Rekam
Medik dan unit-unit pelayanan untuk menjamin kelancaran proses admisi, identifikasi pasien
dan rekam medik di seluruh unit kerja.
6. Sub Komite Facility Management System berkoordinasi monitoring dan evaluasi dengan
Bagian Sarana Medis, Bagian Sarana Non Medis, Instalasi Kesehatan dan keselamatan Kerja
(K3L), Bagian Umum /Rumah Tangga, Satpam dan Cleaning Service unit kerja serta unit-unit
lain yang terkait dengan pengelolaan fasilitas Rumah Sakit. Menjamin mutu Manajemen mutu
fasilitas dan keselamatan
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
- 32 -
A. Pola Ketenagaan
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita Nomor: OT.02.01/II/0045.1/2016 tentang Struktur Organisasi Komite Mutu dan Manajemen
Risiko, komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direktur Utama dalam rangka
peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien
Penyusunan perencanaan kebutuhan sumber daya manusia RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita dapat mempergunakan metode-metode yang dimodifikasi antara lain:
1. Perencanaan kebutuhan tenaga disusun berdasarkan análisis beban kerja unit KMMR
dengan mengacu kepada pedoman/standar perhitungan beban kerja sesuai Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan
Analisis beban kerja dilingkungan Kementerian Kesehatan
2. Kebutuhan tenaga untuk suatu posisi jabatan kepala berdasarkan struktur organisasi rumah
sakit yang berlaku.
Pedoman Pelaksanaan Analisis beban kerja di KMMR mengacu kepada kebijakn RSJPDHK
sebagai berikut:
1. Menetapkan Unit Kerja dan Kategori SDM:
a. Unit KMMR ditetapkan berdasarkan SOTK
b. Kategori SDM berisi Nama Jabatan di unit kerja (sesuai STOK)
c. Pendidikan berisi jumlah pegawai berdasarkan jenjang pendidikan pada unit KKMR
tersebut
d. Nama berisi Nama Pegawai sesuai jabatan
2. Menetapkan waktu kerja tersedia

a. Waktu Kerja Tersedia (Pegawai Non Shift) sepert pada tabel dibawah
Kode Faktor Jumlah Hari per Tahun Keterangan
A Hari Kerja 260 Hari/Tahun

B Cuti Tahunan 12 Hari/Tahun
C Hari Libur Nasional 15 Hari/Tahun
D Ketidakhadiran Kerja 10 Hari/Tahun
E Waktu Kerja (Efektif) 7 Jam/Hari
F Hari Kerja Tersedia 223 Hari Kerja/Tahun
G Jam Kerja 1.561 Jam /Tahun
H Waktu Kerja 93.660 Menit/Tahun
Jumlah hari per tahun = Jumlah hari dalam setahun/jumlah hari dalam 1
minggu X jumlah hari kerja
(365 hari/7 hari X 5 hari kerja = 260 hari/tahun)
Cuti tahunan = Jumlah cuti tahunan 12 hari / tahun
Hari libur nasional = 15 hari / tahun
Ketidakhadiran kerja = 10 hari / tahun
Waktu kerja efektif = 7 jam / hari
Hari kerja tersedia (hari = ∑ Hari kerja – ∑ cuti tahunan – ∑ hari libur
kerja/tahun) nasional – ∑ ketidakhadiran kerja
Jam kerja (jam/tahun) = hari kerja tersedia x waktu kerja (efektif)
Waktu kerja (menit/tahun) = jam kerja (jam/tahun) x 60 menit
3. Menetapkan Uraian Tugas dan Produk yang di Hasilkan

a. Kegiatan pokok adalah kumpulan berbagai jenis kegiatan yang dilaksanakan pada unit
kerja tersebut
b. Uraian Tugas adalah kegiatan yang lebih rinci dari kegiatan pokok untuk menghasilkan
produk
- 33 -
c. Produk yang dihasilkan berisi produk/output yang dihasilkan dari uraian tugas
d. Jumlah produk per tahun berisi jumlah produk yang dihasilkan dari uraian tugas (selama
1 tahun).
Form dibawah digunakan untuk menetapkan uraian tugas dan produk yang dihasilkan :
Produk Jumlah Produk per Tahun
Kegiatan Uraian
No No No yang
Pokok Tugas
dihasilkan
4. Menyusun Beban Kerja

Menghitung beban kerja berdasarkan ketentuan yang berlaku di direktorat SDM
5. Menyusun standar kelonggaran
Menghitung kelonggaran berdasarkan ketentuan yang berlaku di direktorat
SDM
B. Perhitungan Kebutuhan SDM KMMR

1. Sumber data dibutuhkan adalah data yang diperoleh pada langkah sebelumnya yaitu
a. Beban kerja jumlah Keseluruhan Beban Kerja
b. Waktu kerja tersedia, untuk Waktu Tersedia per tahun bagi pegawai non shift adalah
93660 menit/ tahun dan untuk pegawai shift 119520 menit/tahun
c. Standar kelonggaran kategori SKK
d. Standar kelonggaran individu SKI
2. Sub Kebutuhan SDM= Beban Kerja Per Tahun: Waktu Tersedia per Tahun
3. Jumlah Total Kebutuhan SDM Per Unit merupakan Jumlah total kebutuhan SDM
Ketenagaan yang dibutuh di Komite Mutu dan Manajemen Risiko adalah sebagai berikut:
NO JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH
1 Ka. Komite Mutu Dan Mananjemen S2 Kedokteran diutamakan Dokter 1
Risiko Senior
Ka Sub Komite
1 Ka. Sub Komite Pengendalian Mutu S3 Perawat Klinis (Doktor) 1
1.a Penanggung jawab mutu dan S1 Kesehatan Masyarakat/S1 1
akreditasi Kesehatan /S1 Keperawatan
1.b Penanggung Jawab Penilaian S1 Manajemen Rumah Sakit (MRS), 1
kinerja RS S1 Komputer/Sarjana Kesehatan
2 Ka. Sub Komite Pencegahan S2 Patologi Klinis 1
Pengendalian Infeksi
2.a Penanggung jawab program S2 Kedokteran (SPPD) 1
pengendalian resistensi antibiotik
2.b Penanggung Jawab Infection S2 Keperawatan 1
Prevention and Control Nurse
(IPCN)
S1 Keperawatan 2
3 Ka Sub Komite Rekam Medik S1 Kesehatan Masyarakat + rekam 1
medis
4 Ka Sub Komite Farmasi dan Terapi Farmasi klinik (S2) 1
5 Ka Sub Komite Keselamatan S2 Keperawatan 1
Pasien dan Manajemen risiko
5.a Penanggung Jawab Keselamatan S2 Kesehatan Masyarakat Manajemen 1
Pasien Pelayanan Kesehatan
6 Ka Sub Komite Facility Manajemen S2 Manajemen 1
System
7 Staf Komite Mutu dan Manajemen S2 Kesehatan Masyarakat /S2 Mutu 1
- 34 -
Risiko
8 Staf Administrasi Komite Mutu dan S1 Komputer 1
Manajemen Risiko
- 35 -
C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia di KMMR

Kompetensi merupakan kemampuan dan karakteristik yang dimiliki oleh seorang pegawai berupa pengetahuan, ketrampilan, dan sikap perilaku yang
diperlukan sehingga pegawai tersebut dapat melaksanakan tugasnya secara profesioal, efektif, dan efisien, yang menjadi persyaratan minimal yang harus
dicapai oleh seorang pegawai sesuai kebutuhan pasien
PENDIDIKAN KUALIFIKASI PENGALAMAN KETENAGAAN

NO NAMA JABATAN
FORMAL PELATIHAN SERTIFIKASI IDEAL SAAT INI
1 Ketua Komite Mutu Dokter Spesialis Pelatihan PMKP, BHD, TOT, KARS,  Diutamakan dokter senior 1 1
dan Manajemen senior yang Pelatihan Manajemen JCI, PPI, PPRA, yang di segani
Risiko memahami proses Mutu Pelayanan Rumah APAR, Hand  Masa kerja minimal 20
pelayanan di seluruh Sakit, Pelatihan Hygiene. tahun
unit kerja pelayanan Keselamatan Pasien,  Pengalaman jabatan
medis dan penunjang Pelatihan PITSELNAS, paling kurang 2x
medis RSJPDHK Pelatihan Standar perpindahan jabatan
mempunyai SIP/ STR Akreditasi Snars Edisi 1, Golongan minimal IV/b
Pelatihan Manajemen  Mampu menterjemahkan
Risiko, Tanggap RSB kedalam program
Darurat, Kebakaran. kerja jangka panjang,
mempunyai kemampuan
engkordinasikan
pelaksanaan strategis
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
2 Ketua Sub Komite S2 Keperawatan Pelatihan PMKP, BHD, TOT, KARS,  Usia Maksimal 2 tahun 1 1
Pengendalian Mutu Pelatihan Manajemen JCI, PPI, PPRA, sebelum BUP
Mutu Pelayanan Rumah APAR, Hand  Masa Kerja minimal 15
Sakit, Keselamatan Hygiene. tahun di bidang /unit
Pasien, PITSELNAS, pelayanan
Standar Akreditasi  pengalaman jabatan
SNARS Edisi 1, paling kurang 2 kali
Manajemen Risiko, perpindahan jabatan. Gol
- 36 -

NO NAMA JABATAN
Tanggap Darurat, Terendah IV/A

Kebakaran  mampu menterjemahkan
RSB kedalam program
kerja jangka panjang
mempunyai kemampuan
mengkoordinasikan
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
3 Ketua Sub Komite S2 Keperawatan/ Pelatihan PMKP, BHD, TOT, KARS,  Usia Maksimal 2 tahun
Keselamatan Dokter Pelatihan Manajemen JCI, PPI, PPRA, sebelum BUP
Pasien dan Mutu Pelayanan Rumah APAR, Hand  Masa Kerja minimal 15 1 1
Manajemen Risiko Sakit, Keselamatan Hygiene. tahun di bidang
Pasien, PITSELNAS, keperawatan / dokter
Standar Akreditasi pengalaman jabatan
SNARS Edisi 1, paling kurang 2 kali
Manajemen Risiko, perpindahan jabatan. Gol
Tanggap Darurat, Terendah IV/A
Kebakaran  Mampu menterjemahkan
RSB kedalam program
kerja tahunan, mampu
mengkoordinasikan
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
4 Ketua Sub Komite Dokter spesialis Pelatihan PMKP, BHD, APAR, PPI  Usia Maksimal 2 tahun 1 1
- 37 -

NO NAMA JABATAN
Pencegahan dan penyakit Keselamatan Pasien baik dalam maupun sebelum BUP
pengendalian Infeksi/Dokter patologi RS, Mutu RS, MFK, luar negeri, Tata  Masa Kerja minimal 15
Infeksi klinik Manajemen Risiko, Laksana Infeksi, tahun di pelayanan RS
Mempunyai Tanggap Darurat, KARS, JCI. pengalaman jabatan
Kebakaran. paling kurang 2 kali
perpindahan. Gol
terendah IV Mampu men
terjemahkan RSB
kedalam program kerja
tahunan, mampu
mengkoordinasikan
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
5 Ketua Sub Komite Farmakologi Klinik / Pelatihan Manajemen BHD, APAR, Hand  Usia Maksimal 2 tahun 1 1
Farmasi dan Farmasi Klinik Mutu, Manajemen Hygiene, PPI, sebelum BUP
therapi Pelayanan Obat, KARS, JCI.  Masa Kerja minimal 15
Pitselnas, Pelatihan tahun di bidang Farmasi
PMKP, Pelatihan dan Therapi pengalaman
Manajemen Risiko, jabatan paling kurang 2
kali perpindahan jabatan.
Gol terendah IV/A Mampu
menterjemahkan RSB
kedalam program kerja
tahunan
 Mempunyai , mampu
mengkoordinasikan
- 38 -

NO NAMA JABATAN
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
6 Ketua Sub Komite Pasca Sarjana Pelatihan Manajemen BHD, APAR,PPI  Usia Maksimal 2 tahun 1 1
Rekam Medis Kesehatan berlatar Mutu RS, PITSELNAS, Hand Hygiene sebelum BUP
belakang Rekam Pelatihan PMKP, KARS, JCI,  Masa Kerja minimal 15 th
Medis . Pelatihan Manajemen Perekam Medik. di bidang rekam medis
Risiko, Pelatihan MIRM. pengalaman jabatan
paling kurang 2 kali
perpindahan jabatan , Gol
terendah IV/A
 Mampu menterjemahkan
RSB kedalam program
kerja tahunan ,mempunyai
kemampuan
mengkoordinasikan
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
7 Ketua Sub komite S2 Manajemen Pelatihan Mutu RS, BHD, APAR,  Usia Maksimal 2 tahun 1 1
Facility Rumah Sakit, S2 PITSELNAS, PMKP, Tanggap Darurat, sebelum BUP
Management Mutu Rumah Sakit Standar Akreditasi RS, Manajemen Risiko,  Masa Kerja minimal 15 th
System Keselamatan Pasien, PMKP, Pelatihan di bidang Manajemen
Manajemen Risiko, MFK. Rumah Sakit,
Manajemen Fasilitas pengalaman jabatan
dan Keselamatan paling kurang 2 kali
perpindahan jabatan , Gol
- 39 -

NO NAMA JABATAN
terendah IV/A
 Mampu menterjemahkan
RSB kedalam program
kerja tahunan maupun
dalam perencanaan
jangka panjang dalam
pengelolaan fasilitas dan
sarana , mampu
mengkoordinasikan
pelaksanaan strategi
operasional dalam
mendukung kepastian
pencapaian target
tahunan
8 PJ PPRA Dokter Spesialis Paru, Memiliki pelatihan BHD, APAR, PPI, Pengalaman kerja minimal 5 1 1
Penyakit Dalam manajemen mutu dan PPRA, KARS, JCI. tahun, level competensi
mempunyai manajemen risiko baik minimal kompeten
SIP dan STR dalam maupun luar
negeri.
9 PJ IPCN (Infection S1 Keperawatan Memiliki Sertifikat BHD, TOT PPI,  Memiliki pengalaman kerja
Prevention and (Ners) KARS, JCI, sertifikat Sertifikat IPCN, Di RSJPDHK minimal 5 3 3
Control Nurse) Mempunyai SIP, STR PPI dalam dan luar Memiliki Sertifikat Tahun
negeri IPCN  level kompetensi minimal:
Diutamakan: kompeten
memiliki pengalaman  Memiliki kemampuan
kerja di unit Intensif, agent of change
Intermediete, IGD,
Kamar Bedah
10 Penanggung Sarjana Kesehatan, Mempunyai sertifikat BHD, APAR, Hand  Masa kerja Minimal 6 1 1
Jawab Ners (S1 pelatihan manajemen Hygiene, KARS tahun,gol terendah III/A,
- 40 -

NO NAMA JABATAN
Keselamatan Keperawatan) Mutu, PMKP, Mempunyai kemampuan

Pasien Manajemen Risiko ,PPI. menterjemahkan
kebijakan umum dan
aturan-aturan teknis
terkait Mutu
 Mampu menerima
delegasi atau melakukan
bimbingan dan pembinaan
menghasilkan suatu kajian
dan ulasan yang dapat
menjadi pembelajaran
pihak lain
 Mampu melaksanakan
sistem manajemen mutu
RS
11 Staf Mutu Dan Sarjana Kesehatan  Minimal 2 tahun mampu 1 1
Manajemen Risiko Masyarakat , S1 Ners memahami manajemen
mutu terkait standar terkait
Diutamakan S2 KARS, Mampu mengelola
Kesehatan manajemen data
Masyarakat/ Mutu .SISMADAK
Kesehatan  mampu menerima
delegasi atau melakukan
bimbingan dan pembinaan
menghasilkan suatu kajian
dan ulasan yang dapat
menjadi pembelajaran
pihak lain
12 Pengadministasian S1 Komputer, S1 Pelatihan Kearsipan, BHD, APAR,  Minimal 2 tahun 1 1
Umum Ekonomi, S1 Pelatihan Tanggap Darurat,  Mampu memahami
- 41 -

NO NAMA JABATAN
Administrasi Rumah Kesekretariatan, Tata Hand Hygiene, pengelolaan arsip dan

Sakit sesuai bidang Naskah, Agendaris Service Excellent. persuratan
terkait Sistem Pelaporan  Mampu
mengoperasionalkan Ms.
Office
Jumlah 14
- 42 -
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Dalam upaya mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita,
maka diperlukan pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas. Upaya pembangunan
SDM yang bermutu dan profesional harus dimulai sedini mungkin, yaitu melalui orientasi.
Orientasi staf Komite Mutu Dan manajemen Resiko adalah upaya penyegaran pengetahuan dan
keterampilan umum administratif dan keterampilan khusus bidang Mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
Adapun tujuan orientasi adalah untuk memperkenalkan kegiatan pelayanan rumah sakit secara
menyeluruh kepada pegawai baru sebagai bekal dalam menerapkan pengetahuan, keterampilan
dan sikap yang diperoleh dari lahan pendidikan formal kepada lahan pekerjaan nyata di Komite
Mutu dan Manajemen Risiko RSJPD Harapan Kita.
Adapun sasaran kegiatan orientasi

1. Terlaksananya kegiatan orientasi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Pegawai baru dapat mengerti dan memahami mengenai struktur organisasi di RSJPD Harapan
Kita, khususnya di Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
3. Pegawai baru dapat mengerti dan memahami kegiatan dan pekerjaan pada sub-sub bagian
dibawah naungan Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
Kegiatan orientasi khusus dilaksanakan Komite Mutu dan Manajemen Risiko, dimana pegawai
ditempatkan. Dilaksanakan proses pembelajaran dan pemahaman pekerjaan. Implementasi
pekerjaan dengan kategori ringan sebagai bagian dari adaptasi.
Orientasi khusus diberikan setelah orientasi umum dan ditujukan khusus untuk memberikan
pembekalan sesuai jabatan di unit Komite Mutu dan Manajemen Risiko masing - masing
pelaksanaannya diatur tersendiri secara terpisah agar tercapai dalam memberikan pelayanan
secara komprehensif dan profesional sesuai Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Adapaun jadual kegiatan orientasi sebagai berikut:

PENANGGUNG
HARI MATERI WAKTU METODE TEMPAT
JAWAB
PERTAMA Pengenalan 8.00- Persentasi Ruang Ka. Sub Komite yang
1 HARI organisasi 16.00 slide SOTK Komite di beri delegasi
1. Struktur Komite Mutu Mutu dan
Organisasi dan Manajemen
Komite Mutu dan Manajemen Risiko,
Manajemen Risiko, Area kerja
Risiko Tanya jawab KMMR
2. Pemaparan dan keliling
ruang lingkup mengunjungi
pekerjaan lapangan
masing-masing langsung
Subkomite dan
Staff di
lingkungan
KMMR
3. Pengenalan
terhadap unit
kerja Komite
Mutu dan
Manajemen
Risiko baik
personil maupun
lingkungannya
- 43 -
KEDUA: Orientasi 8.00- Diskusi dan Masing- Sub komite yang

1-2 Minggu Lapangan: 16.00 Tanya masing sub di beri
Mengikuti kegiatan Jawab komite wewenang untuk
di semua sub pendampingan
komite dan
pengenalan
kegiatan masing-
masing sub komite
selama minimal 1
(satu) hari.
Pengenalan SPO,
Tugas
danwewenang
KETIGA: Orentasi lapangan: Diskusi dan Unit atau Kepala Sub
1-3 Bulan mengikuti kegiatan di tanya jawab urusan yang Komite atau Staf
sub komite yang akan menjadi yang diberikan
akan menjadi penempatan wewenang untuk
penempatan staf pendampingan
pegawai tersebut
Setelah dilakukan 3 (tiga) bulan orientasi, maka pegawai tersebut akan di lakukan evaluasi. Bila
diperlukan, maka masa orientasi dapat diperpanjang sesuai dengan masukan dan penilaian dari
penanggung jawab.
- 44 -
BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu.
B. Tujuan
Tujuan rapat adalah membantu terselenggaranya program peningkatan mutu RSJPDHK dan
secara khusus dapat menggali segala permasalahan yang terjadi terkait dengan program kerja
Komite Mutu dan Manajemen Risiko danDapat mencari jalan keluar atau pemecahan
permasalahan yang terjadi terkait bisnis proses Komite Mutu dan Manajemen Risiko
C. Kegiatan Rapat
1. Rapat Terjadwal :
Rapat dilaksanakan dan dipimpin oleh Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
diikuti seluruh staf Komite Mutu dan Manajemen Risiko setiap bulan 1 kali dengan agenda
rapat yang telah ditentukan. Hasil rapat terdokumentasi di dalam notulensi rapat.
2. Rapat Tidak Terjadwal :

Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh Kepala
Komite Mutu dan Manajemen Risiko untuk membahas atau menyelesaikan suatu
permasalahan yang dianggap urgen dan memerlukan penyelesaian segera.
Proses rapat tersedia absensi dan notulen rapat serta hasil keputusan rapat dirumuskan
dalam bentuk : Keputusan intern untuk dilaksanakan oleh Ka KMMR, Usulan / Rekomendasi
kepada Direktur Utama untuk dimintakan persetujuan, Surat kepada unit kerja atau Instalasi
lain untuk kelancaran pelayanan peningkatan mutu layanan dalam rangka menunjang
pelayanan rumah sakit.
- 45 -
BAB XI
PELAPORAN
Ada beberapa jenis laporan di KMMR sebagai berikut

1. Laporan Harian
Laporan harian dilakukan oleh masing-masing subkomite dan jajarannya kepada Ketua Komite
Mutu dan Manajemen Risiko hanya jika ada kejadian-kejadian yang membutuhkan koordinasi
lebih lanjut yang membutuhkan pengambilan keputusan oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko.
2. Laporan Bulanan
Ketua Sub-Sub Komite membuat laporan kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
setiap bulan dan dilaporkan juga dalam rapat rutin bulanan Komite Mutu dan Manajemen
Risiko.
3. Laporan Triwulan
Laporan yang di buat oleh Komite Mutu Dan Manajemen Resiko dalam bentuk Hard copy yang
di serahkan kepada direktur Utama tentang pelaksanaan Program Komite Mutu dan
Manajemen Risiko di laporkan pada rapat dewas oleh direksi
4. Laporan yang di buat oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko setiap semester dan di
sampaikan kepada direktur Utama tentang pelaksanaan Program Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
5. Laporan Tahunan
Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko membuat laporan kepada Direktur Utama tentang
pelaksanaan program keselamatan pasien, peningkatan mutu pelayanan medik dan
penunjang, pencegahan dan pengendalian infeksi setiap 3 bulan, 6 bulan, dan tahunan,
maupun insidentil atau bila terjadi kejadian luar biasa (KLB).
Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko mempersiapkan laporan semester (tiap 6 bulan)
tentang pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan laporan insidentil / kejadian
luar biasa untuk disampaikan oleh Direktur Utama kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
- 46 -
BAB XII
PENUTUP
Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko ditetapkan sebagai acuan kerja bagi
KMMR dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSJPDHK dan menjamin mutu pelayanan
serta menghindari risiko yang dapat terjadi di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
Pedoman penggorganisasian ini dapat ditinjau ulang sewaktu waktu dan secara periodik dalam
waktu tiga tahun sekali.

Pedoman Pengorganisasian KMMR 2018 - Final - KMMR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengorganisasian KMMR 2018 - Final - KMMR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

a

B. Maksud dan Tujuan.................................................................................................................1

A. Sejarah Singkat RSJPDHK.....................................................................................................3

C. Tugas Pokok Dan Fungsi Organisasi....................................................................................4

1. Tugas Pokok RSJPDHK............................................................................................4

BAB III VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN RS RUMAH SAKIT....................................................5

D. Nilai Budaya Kerja...................................................................................................................5

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN

A. Alur Struktur Komite Mutu dan Manajemen Risiko..............................................................9

BAB V URAIAN JABATAN..........................................................................................................10

A. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)...........................10

B. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pengendalian Mutu..................................................12

D. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.................14

E. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Farmasi dan Terapi...................................................16

F. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Rekam Medik............................................................18

G. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Facility Management System..................................19

H. Nama Jabatan : Infection Prevention Control Nurse (IPCN)............................................20

I. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)....22

J. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan Pasien.............................................24

K. Nama Jabatan : Staf Komite Mutu dan Manajemenen Risiko.........................................26

L. Nama Jabatan : Staf Administrasi KMMR...........................................................................27

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA...........................................................................................29

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL...........................................32

B. Perhitungan Kebutuhan SDM KMMR..................................................................................33

C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia di KMMR......................................................................35

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI.................................................................................................42

BAB X PERTEMUAN / RAPAT....................................................................................................44

BAB XII PENUTUP.......................................................................................................................46

B. Maksud dan Tujuan

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien di

A. Sejarah Singkat RSJPDHK

C. Tugas Pokok Dan Fungsi Organisasi

D. Nilai Budaya Kerja

3. Terlaksananya penelitian kardiovaskuler yang membawa manfaat pada pelayanan

A. Alur Struktur Komite Mutu dan Manajemen Risiko

A. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)

program KMMR di seluruh unit kerja di RS

B. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pengendalian Mutu

3. Evaluasi dan laporan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen

D. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya-upaya PPI

E. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Farmasi dan Terapi

Pengetahuan Tata Kelola Peningkatan mutu pelayanan farmasi therapi RSJPDHK

F. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Rekam Medik

G. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Facility Management System

pengelolaan fasilitas dan keselamatan di RSJPDHK.

H. Nama Jabatan : Infection Prevention Control Nurse (IPCN)

berkembang (new – emerging dan re-emerging) atau infeksi

I. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)

Wewenang 1. Membantu mengelola program PPRA di RS

J. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

19. Terjaganya komitmen karyawan terhadap upaya peningkatan

Wewenang 1. Membantu mengelola program keselamatan pasien di RS

K. Nama Jabatan : Staf Komite Mutu dan Manajemenen Risiko

L. Nama Jabatan : Staf Administrasi KMMR

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

Masing-masing Sub Komite dalam melaksanakan tugasnya berkoordinasi mengevaluasi dan

2. Menetapkan waktu kerja tersedia

A Hari Kerja 260 Hari/Tahun

3. Menetapkan Uraian Tugas dan Produk yang di Hasilkan

4. Menyusun Beban Kerja

B. Perhitungan Kebutuhan SDM KMMR