PERENCANAAN PUSKESMAS

PERENC
Tanggal Survey : 19-21 Mei 2018

Bidang : ADMEN
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1.1.1 Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Proses Penyusunan Perencanaan
masyarakat yang di kumpulkan melalui survei Puskesmas
atau kegiatan lainnya.
1.1.1 Ada Perencanaan Puskesmas yang disusun Melaksanakan Penyusunan Perencanaan

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat sesuai dengan visi dan misi Puskesmas
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
1.1.2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Mendokumentasikan identifikasi

masyarakat tentang mutu pelayanan terhadap tanggapan masyarakat
1.1.2 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Mendokumentasikan identifikasi

terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap tanggapan masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
1.1.4 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Menyusun RPK dan RUK Menyesuaikan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dengan RUK dan RPK
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
1.1.4 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Membuat Kegiatan minlok program dan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lintas sektor
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
1.1.4 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Membuat Kegiatan minlok program dan
program dan lintas sektoral. lintas sektor
1.1.4 RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Menyusun RPK dan RUK Menyesuaikan
dari berbagai Upaya Puskesmas. dengan RUK dan RPK
1.1.4 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Membuat kesesuaian RUK dan RPK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Kegiatan dengan Rencana Lima Tahunan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Membuat mekanisme Monitoring
Pimpinan Puksesmas dan penanggung jawab melalui minlok bulanan
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
1.1.5 Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Menyusun mekanisme monitoring di

penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya Puskesmas
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas.
1.1.5 Ada mekanisme untuk melakukan revisi Menyusun penetapan revisi

terhadap perencanaan operasional jika perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2.1 Penggunan Pelayanan mengetahui jenis-jenis Membuat rencana sosialisasi jenis

pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dan layanan baik di ukp maupun di ukm
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
1.2.3 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Membuat survey indeks kepuasan
pelayanan masyarakat
1.2.3 Proses Penyelenggaraan pelayanan memberi Membuat survey indeks kepuasan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh masyarakat
pelayanan
1.2.4 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Menyusun bersama penjadwalan

bersama. kegiatan baik internal maupun eksternal
1.2.4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Melaksanakan kegiatan jadwal program
rencana yang disusun dan pelayanan
1.2.5 Ada koordinasi dan integrasi dalam Mengoptimalkan SOP koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan Upaya Puskesmas integrasi penyelenggaraan program dan
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi pelayanan di puskesmas
dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
1.2.5 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Melaksanakan program dan pelayanan
kegiatan di dokumentasikan. di puskesmas
1.2.5 Ada Kejelasan prosedur, kejelasan tertib Menyusun SOP tertib administrasi
administrasi, dan dukungan teknologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
1.2.6 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Melaksanakan program dan pelayanan
keluhan dan umpan balik di puskesmas dalam menanggapi
keluhan dan umpan balik
1.2.6 Lakukan evaluasi tindak lanjut keluhan Melaksanakan program dan pelayanan
masyarakat di puskesmas dalam menanggapi
keluhan dan umpan balik
1.3.1 Penilaian Kinerja difokuskan untuk meningkatkan Membuat analisis data kinerja dan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan membuat laporan pkp
Kegiatan Pelayanan Puskesmas
1.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Membuat hasil pelaksanaan monitoring

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1.3.2 Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas di analisis dan Melakukan analisis terhadap ide pihak
di umpan balikkan pada pihak terkait terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas, menyusun rencana
tindak lanjut dan upaya perbaikan
1.3.2 Hasil Penilaian Kinerja digunakan untuk Membuat rencana tindak lanjut dan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan tindak lanjut dari PKP
Puskesmas
1.3.2 Hasil Penilaian Kinerja dan tindak lanjutnya Membuat rencana umpan balik kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Mengumpulkan Data Masalah Puskesmas Telah dibuatnya RUK 2017 dan 2018
Mengadakan rapat penyusunan perencanaan Sudah ada pertemuan rapat penyusunan

oleh Kepala Puskesmas yang menjelaskan Visi perencanaan sesuai dengan visi misi
Misi
Mengumpulkan data masalah dari Masyarakat Sudah dibuatnya identifikasi tahun 2017 dan
membuat analisa masalah tahun 2018 sesuai
dengan PMK 44
Mengumpulkan data masalah dari Masyarakat Tersedianya Umpan Balik terhadap masyarakat
Mengumpulkan usulan lembar kegiatan dari UKP, Tersedianya Notulen di dalam minlok tentang
UKM dan admen RPK dan RUK
Membuat jadwal dan melakukan koordinasi Tersedianya Minlok linprog dan lintor dan
linprog dan lintor tersedianya RUK dan RPK
Membuat jadwal dan melakukan koordinasi Tersedianya Minlok linprog dan lintor dan
linprog dan lintor tersedianya RUK dan RPK
Mengumpulkan usulan lembar kegiatan dari UKP, Tersedianya Notulen di dalam minlok tentang
UKM dan admen RPK dan RUK
Membuat Rencana Lima Tahunan Tersedianya Kesesuaian antara RUK, RPK dengan
Rencana Lima Tahunan
Membuat jadwal pertemuan Tersedianya kegiatan monitoring melalui minlok
bulanan
Membuat standar monitoring dan analisa tindak Tersedianya SOP Monitoring penyelenggara
lanjutnya pelayanan, dan hasil analisa
Mensosialisasikan revisi perencanaan Revisi rencana berdasar hasil monitoring

operasional
Mensosialisasikan jenis layanan baik ukp Tersedianya hasil tindak lanjut dan evaluasi
maupun ukm
Melakukan analisa hasil survey kepuasan Tersedianya data evaluasi akses masyarakat
masyarakat terhadap layanan
Melakukan analisa hasil survey kepuasan Tersedianya data evaluasi akses masyarakat
masyarakat terhadap layanan
Mendokumentasikan hasil penyusunan jadwal Tersedianya jadwal kegiatan baik program

kegiatan maupun pelayanan puskesmas
Kegiatan Program dan pelayanan sesuai jadwal Tersedianya hasil evaluasi kegiatan apakah sesuai
yang telah disepakati jadwal
Mensosialisasikan kembali hasil koordinasi Tersedianya bukti sosialisasi SOP

penyelenggaraan program dan pelayanan
Mendokumentasikan prosedur dan pencatatan Tersedianya dokumentasi prosedur dan

kegiatan pencatatan
Mensosialisasikan SOP tertib administrasi Tersedianya dokumentasi sosialisasi SOP
Melakukan monitoring hasil keluhan dan umpan Tersedianya tindak lanjut dan evaluasi
balik
Melakukan monitoring hasil keluhan dan umpan Tersedianya tindak lanjut dan evaluasi
balik
Pertemuan dengan tim penilaian kinerja untuk Tersedianya laporan PKP
membahas data kinerja puskesmas, membuat
laporan PKP
Melakukan tindak lanjut dan Tersedianya bukti tindak lanjut perbaikan

mendokumentasikannya
Melakukan analisis terhadap ide pihak terkait Tersedianya rekapan ide pihak terkait dan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja rencana tindak lanjut serta upaya perbaikan
puskesmas, menyusun rencana tindak lanjut dan
upaya perbaikan
Melakukan tindak lanjut dari PKP Tersedianya bukti tindak lanjut semua program
Melakukan umpan balik laporan kinerja dari Tersedianya hasil laporan tindak lanjut dari Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan
WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB
Januari 2017 dan Tim Admen Selesai
Maret 2018
12 Januari 2018 Tim Admen Selesai
Februari 2017 Tim Admen Berproses tahun

2018
Maret 2018 Tim Admen Berproses
Februari 2016 Tim Admen Berproses
Desember 2018 Tim Admen Berproses

Juli 2018 Tim Admen Tidak ada revisi

perencanaan
operasional
Juni 2018 Tim Admen Berproses
Nov-18 Tim Admen Selesai
Nov-18 Tim Admen Selesai
Januari 2018 Tim Admen Berproses
Juni 2018 Tim Admen Berproses
2018 Tim Admen Berproses

Juli 2018 Tim Admen Berproses
Oktober 2018 Tim Admen Berproses
Desember 2018 Tim Admen selesai
Desember 2018 Tim Admen Berproses

PERENC

Bidang : ADMEN
2.1.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Buat bukti Tindak Lanjut monitoring
monitoring untuk semua prasarana
2.1.5.1 Tersedia peralatan medis dan non medis Bandingkan peralatan medis dan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan non medis yang dimiliki dengan
standart permenkes 75, sehingga
tahu persis sesuai atau tidaknya dan
lakukan perencanaan
pemenuhannya
2.1.5.2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Buat penjadwalan lebih rasional,

terhadap peralatan medis dan non medis laksanakan jadwal sesuai dengan
perencanaan dan SPO yang ada
dan di dokumentasikan hasilnya
secara menyeluruh
2.1.5.3 Dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring sesuai rencana
pemeliharaan peralatan medis dan non untuk alat medis dan non medis
medis (samai dengan keadaan Alat),
dokumentasikan hasil monitoring
secara menyeluruh
2.1.5.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Lakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis alat medis dan non medis dan
tuangkan hasil monitoring dengan
menyantumkan fungsi alat secara
menyeluruh
2.1.5.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut sesuai hasil
monitoring monitoring
2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga Usulkan pelatihan Manajemen untuk

Kesehatan kepala Puskesmas sampai
mendapatkan sertifikat
2.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Tetapkan persyaratan penanggung
penanggung jawab sesai dengan yang jawab UKM, UKP, Jejaring dan
ditetapkan Jaringan dan penuhi sesuai yang
ditetapkan
2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan tetapkan penanggung jawab

penanggung jawab program / upaya jaringan dan jejaring yang terlebih
Puskesmas dahulu lakukan evalusai struktur
organisasi
2.3.1.3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Buat SOP Komunikasi dan
pada posisi posisi yang ada pada struktur Koordinasi yang menggambarkan
posisi pada struktur
2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Tingkatkan pemahaman terhadap

upaya Puskesmas dan karyawan uraian tugas untuk semua karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan sesuai tupoksi struktur organisasi
peran dalam penyelenggaraan program/ yang baru termasuk mutu layanan
upaya Puskesmas
2.3.3.1 Dilakukan kajian terhadap struktur Lakukan kajian struktur organisasi
organisasi Puskesmas secara periodik tidak hanya berdasarkan permenkes
saja tetapi juga terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan
2.3.3.2 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Lakukan perubahan struktur

perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi dan sesuaikan dengan
struktur yang ditetapkan dalam
permenkes 75 terutama pada fungsi
pimpinan. Penanggung jawab (UKM
esensial dan puskesmas, UKM
pengembangan dan jaringan
jejaring)
2.3.4.2 Ada rencana pengembangan pengelolaan susun rencana pengembangan

puskesmas dan karyawan sesuai dengan kompetensi tenaga secara
standar kompetensi komprehensif
2.3.4.6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan lakukan evaluasi dan TL penerapan
terhadap pengelola dan pelaksana hasil pelatihan
pelayanan
2.3.5.2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi buat kerangaka acuan program
karyawan baru baik pimpinan puskesmas, orientasi sesuai dengan acuan
penanggung jawab upaya puskesmas,
maupun pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi
2.3.5.3 Ada kesempatan bagi pimpinan puskesmas, buat SOP untuk mengikuti seminar
penanggung jawab upaya puseksmas dan diklat sesuai dengan yang
maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti sebenarnya dilaksanakan,
seminar atau kesempatan untuk meninjau dokumentasikan dan kendalikan
pelaksanaan ditempat lain dokumen
2.3.6.3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tat lakukan peninjauan ulang tata nilai
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata sesuai SOP dan dokumentasikan
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna layanan
2.3.6.4 Ada mekanisme untuk menilai apakah Lakukan penilaian kinerja sesuai
kinerja puskesmas sejalan dengan visi, misi, dengan SOP yang sudah dibuat dan
tujuan dan tata nilai puskesmas dokumentasikan
2.3.7.1 Ada mekanisme yang jelas bahwa pimpinan Susun SOP pengarahan pimpinan
puskesmas mengarahkan dan mendukung dan laksanakan, dokumentasikan
penanggung jawab upaya puskesmas dan sesuai SOP
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka
2.3.8.1 Ada kejelasan tanggung jawab pimpinan Buat uraian tugas untuk semua
puskesmas, penanggung jawab upaya karyawan ikut memfasilitasi
puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk pembangunan berwawasan
memfasilitasi kegiatan pembangunan kesehatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelksanaan dan evaluasi
2.3.9.1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap susun SOP dan instrumen kajian
akuntabilitas penanggung jawab upaya terhadap akuntabilitas penanggung
puskesmas oleh pimpinan puskesmas untuk jawab dan lakukan kajian dengan
mengetahui apakah tujuan pelayanan menggunakan SOP dan instrumen
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, yang ada serta bandingkan dengan
misi, tujuan, kebijakan puskesmas maupun indikator SPM
strategi pelayanan
2.3.9.2 Ada kriteria ynag jelas dalam pendelegasian Buat SK pendelegasian untuk
wewenang dari pimpinan dan /atau Kepala Puskesmas, dan
penanggung jawab upaya puskesmas penanggung jawab, buat SOP
kepada pelaksana kegiatan apabila pendelegasian wewenang,
meninggalkan tugas dokumentasikan bukti
pendelegasian wewenang,
2.3.9.3 Ada mekanisme untuk memperoleh umpan dokumentasikan pelaksanaan SOP
kendalikan dokumen
balik dari pelaksana kegiatan kepada umpan balik dari pelaksana ke
penanggung jawab upaya puskesmas dan penanggung jawab dan kepala
pimpinan puskesmas untuk perbaikan puskesmas, kendalikan dokumen
kinerja dan tindak lanjut
2.3.10.3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan susun SOP komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait koordinasi dengan pihak terkait
dengan benar, dokumentasikan bukti
pelaksanaan dan kendalikan
dokumen
2.3.10.4 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta laksanakan evaluasi komunikasi dan
pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya koordinasi sesuai SOP dan
puskesmas dokumentasikan
2.3.11.1 Ada panduan pedoman (manual) mutu dan / susun pedoman, panduan, dan POA
atau panduan mutu/ kinerja puskesmas dan KA untuk semua program
2.3.11.2 ada pedoman atau panduan kerja susun pedoman dan panduan kerja
penyelenggaran untuk tiap upaya penyelenggaraan kegiatan
puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
2.3.11.3 ada prosedur pelaksanaan upaya susun dengan benar prosedur
puskesmas dan kegiatan pelayanan pelaksanaan untuk semua upaya
puskesmas sesuai kebutuhan puskesmas
2.3.11.4 ada kebijakan, pedoman dan prosedur yang lakukan pengendalian dokumen,
jelas untuk pengendalian dokumen dan tertibkan, sesuaikan dengan
pengendalian rekaman pelaksanaan pedoman dan SOP yang sudah
kegiatan dibuat
2.3.11.5 ada mekanisme yang jelas untuk menyusun susun panduan penyusunan
pedoman dan prosedur pedoman, panduan kerangka acuan
dan SOP internal
2.3.12.1 ada ketetapan tentang pelaksanaan Buat SK komunikasi internal di
komunikasi internal di semua tingat semua tingkat manajeman
manajemen
2.3.12.2 ada prosedur komunikasi internal Buat SOP komunikasi internal di
semua tingkat manajeman
2.3.12.3 komunikasi internal dilakukan untuk Buat bukti dokumen komunikasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan internal melalui forum yang sudah
permasalahan dalam pelaksanaan upaya/ ditetapkan dan buat dokumen
kegiatan puskesmas notulennya menggambarkan PDCA
2.3.12.4 komunikasi internal dilaksanakan dan Buat bukti dokumen komunikasi

didokumentasikan internal melalui forum yang sudah
ditetapkan dan buat dokumen
notulennya menggambarkan PDCA
2.3.13.1 Ada kajian dampak kegiatan puskesmas Buat kajian dampak pelayanan
terhadap gangguan / dampak negatif puskesmas terhadap lingkungan
terhadap lingkungan
2.3.13.2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan buat ketentuan tertulis tentang
resiko akibat penyelenggaraan upaya pengelolaan resiko akibat
puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaran upaya puskesmas
puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas\
2.3.13.3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap lakukan evaluasi dan TL terhadap
gangguan / dampak negatif terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadnya lingkungan untuk mencegah
dampak tersebut terjadinya dampak negatif
2.3.14.1 Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Lakukan identifikasi jaringan dan
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di jejaring pelayanan dasar puskesmas
wilayah kerja psukesmas cilincing yang belum ada untuk
kestrad
2.3.14.2 Disusun program pembinaan terhadap Susun program pembinaan jejaring
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan dan jaringan FKTP
kesehatan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas
2.3.14.3 Program pembinaan terhadap jarigan dan Laksanakan program pembinaan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan terhadap jaringan dan jejaring
dilaksanakan seseuai rencana fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
rencana
2.3.14.4 Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan Lakukan tindak Lanjut terhadap hasil
pembinaan
2.3.14.5 Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Buat pendokumentasian dan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan pelaporan terhadap pelaksanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kegiatan pembinaan jaringan dan
kesehatan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
2.3.15.1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ikut sertakan karyawan dalam

penanggung jawab upaya puskesmas dan penyusunan anggaran
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunan anggaran
2.3.17.3 Tersedia prosedur analisis data untuk Susun mekanisme dan pelaksanaan
diproses menjadi informasi analisis data dan informasi dan
pelaksanaan secara maksimal
2.3.17.4 Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Buat SOP tentang pelaporan dan
informasi kepada pihak-pihak yang distribusi informasi dan laksanakan
membutuhkan dan berhak memperoleh sesuai SOP, Dokumentasikan dan
informasi kendalikan dokumen
2.3.17.5 Dilakulan evaluasi dan tindak lanjut Susun secara menyeluruh bukti
terhadap pengelolaan data dan informasi evaluasi dan TL pengelolaan data
melalui lokmin
2.4.1.3 Ada kebijakan dan prosedur susun SOP dan kebijakan dalam
penyelenggaraan puskesmas pemenuhan hak dan kewajiban
mencerminkan pemenuhan terhadap hak pengguna secara rinci
dan kewajiban pengguna
2.4.2.1 Ada peraturan internal yang disepakati Buat aturan main internal yang bisa
bersama oleh pimpinan puskesmas, diukur, buat SK Kepala Puskesmas
penanggung jawab upaya puskesmas dan dan Laksanakan, Dokumentasikan
pelaksanaan dalam melaksanakan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayana
puskesmas
2.4.2.2 peraturan internal tersebut sesuai dengan Lakukan evaluasi dengan

visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas menyandingkan aturan main internal
dengan visi, misi
2.6.1.5 Ada tempat penyimpanan / gudang sarana Buat tempat penyimpanan/ gudang
dan peralatan yang memenuhi syarat sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan
Melakukan tindak lanjut terhadap monitoring Tersedianya bukti tindak lanjut monitoring
untuk semua prasarana prasarana apabila dalam kondisi baik, tetap
dilakukan pemantauan bila kondisi
prasarana rusak, dilaporkan untuk dilakukan
perbaikan
Membuat daftar inventarisasi peralatan peralatan non medis sudah sesuai dengan
medis dan non medis sesuai permenkes 75 permenkes 75, untuk peralatan medis belum
tahun 2014 sesuai sehingga dilakukan usulan
pembelian barang
Membuat jadwal pemeliharaan peralatan tersedia jadwal dan bukti pelaksanaan

medis dan non-medis pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
Membuat jadwal monitoring pemeliharaan tersedia jadwal dan bukti pelaksanaan

peralatan medis dan non-medis monitoring pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
Membuat jadwal monitoring terhadap fungsi tersedia jadwal dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non-medis monitoring terhadap fungsi alat medis dan
non medis
Membuat laporan kerusakan barang medis Tersedia bukti tindak lanjut dari hasil
dan non-medis untuk dilakukan perbaikan monitoring perlatan medis dan non medis
berupa form kerusakan barang yang telah di
disposisi oleh Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas sudah melakukan Kepala Puskesmas sudah mengikuti
pelatihan manajemen puskesmas pelatihan manajemen puskesmas dibuktikan
dengan sertifikat
Kepala Puskesmas sudah membuat SK Kepala Puskesmas sudah membuat SK
penanggung jawab UKM, UKP, Jejaring dan penanggung jawab UKM, UKP, Jejaring dan
jaringan jaringan sesuai dengan PERGUB 386 th
2016 tentang pembentukan organisasi dan
tata kerja puskesmas
Kepala Puskesmas sudah membuat SK Adanya SK penanggung jawab Jejaring dan
penanggung jawab Jejaring dan jaringan jaringan
Sudah ada SOP Komunikasi dan koordinasi Sudah ada SOP Komunikasi dan koordinasi
sudah dibuatkannya uraian tugas untuk sudah dibuatkannya uraian tugas untuk
masing-masing karyawan masing-masing karyawan
Telah dilakukan kajian terhadap struktur Adanya struktur organisasi sesuai

organisasi sesuai kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan pelanggan
pelanggan
Melakukan perubahan struktur organisasi Sudah adanya struktur organisasi sesuai

sesuai permenkes 75 permenkes 75
Sudah disusun rencana pengembangan Sudah terlaksananya pengembangan

kompetensi tenaga kompetensi tenaga
sudah dilakukan evaluasi dan TL penerapan tersedianya bukti evaluasi dan TL

hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan
membuat kerangka acuan program orientasi sudah dibuatnya kerangka acuan program
orientasi
membuat SOP untuk mengikuti seminar dan SOP sudah tersosialisasikan dan
diklat dikendalikan
meninjau ulang tata nilai sesuai SOP tercipta tata nilai yang baru
membuat SOP penilaian kinerja penilaian kinerja sudah dilakukan sesuai

dengan SOP
Menyusun SOP pengarahan pimpinan dan Pengarahan pimpinan dilaksanakan melalui

melaksanakannya apel rabu pagi setiap minggunya
dibuatnya uraian tugas untuk semua dilakukannya sosialisasi terhadap kegiatan

karyawan dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan yang
pembangunan berwawasan kesehatan di buktikan dengan adanya undangan,
absen, notulen dan gambar
Dibuatnya SOP dan instrumen kajian Adanya SOP dan instrumen kajian terhadap
terhadap akuntabilitas yang sesuai dengan akuntabilitas yang sesuai dengan indikator
indikator SPM SPM
Dibuatnya SK pendelegasian untuk Kepala Dilakukannya Sosialisasi SK pendelegasian

Puskesmas, dan penanggung jawab, buat untuk Kepala Puskesmas, dan penanggung
SOP pendelegasian wewenang, jawab, buat SOP pendelegasian wewenang
yang di buktikan dengan Undangan , absen,
notulen dan gambar
Dilakukan sosialisasi SOP Umpan balik dari Terlaksananya Mekanisme sosialisasi

pelaksana ke penanggung jawab dan Umpan Balik yang dilakukan melalui
kepala puskesmas pengumpulan informasi ( kotak saran ) ,
validasi sampai rekomendasi tidak lanjut.
Dibuatnya SOP Komunikasi dan koordinasi Terlaksananya Sosialisasi SOP Komunikasi
serta dilakukannya sosialisasi terhadap dan koordinasi yang dibuktikan dengan
pihak terkait undangan, Absen, Notulen dan Gambar
Dilakukan evaluasi komunikasi dan Terlaksananya evaluasi komunikasi dan

koordinasi sesuai SOP dan dokumentasikan koordinasi sesuai SOP dan dokumentasikan
Menyusun Pedoman Mutu, Panduan POA Sudah adanya Pedoman Mutu, panduan,
dan KA untuk semua program POA dan KA untuk semua program
Menyusun pedoman dan panduan kerja Sudah adanya pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan kegiatan penyelenggaraan kegiatan
melakukan sosialisasi tentang prosedur melakukan evaluasi terhadap prosedur

pelaksanaan upaya puskesmas upaya puskesmas
membuat SOP pengendalian dokumen yang pengendalian dokumen sudah sesuai

sesuai dengan pedoman dengan pedoman dan SOP yang dibuat
Menyusun panduan penyusunan pedoman, adanya bukti panduan penyusunan

panduan kerangka acuan dan SOP internal pedoman, panduan kerangka acuan dan
SOP internal
membuat SK komunikasi internal di semua SK komunikasi internal di semua tingkat
tingkat manajeman manajeman sudah tersosilaisasikan
membuat SOP komunikasi internal di semua SOP komunikasi internal di semua tingkat
tingkat manajeman manajeman sudah tersosilaisasikan
melaksanakan minlok untuk koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi internal
membahas pelaksanaan dan permasalahan berupa notulen
dalam upaya/kegiatan puskesmas
melaksanakan minlok untuk koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi internal

membahas pelaksanaan dan permasalahan berupa notulen
dalam upaya/kegiatan puskesmas
Dibuatnya kajian dampak pelayanan Dibuatnya kajian dampak pelayanan

puskesmas terhadap lingkungan puskesmas terhadap lingkungan
Dibuatnya ketentuan tertulis tentang Adanya ketentuan tertulis tentang
pengelolaan resiko akibat penyelenggaran pengelolaan resiko akibat penyelenggaran
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas puskesmas
Dilakukan evaluasi dan TL terhadap Adanya evaluasi dan TL terhadap

gangguan/ dampak negatif terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap
lingkungan untuk mencegah terjadinya lingkungan untuk mencegah terjadinya
dampak negatif dampak negatif
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Adanya identifikasi jaringan dan jejaring
pelayanan dasar puskesmas cilincing yang pelayanan dasar puskesmas cilincing yang
belum ada untuk kestrad belum ada untuk kestrad
Tersusunnya program pembinaan jejaring Adanya program pembinaan jejaring dan

dan jaringan FKTP jaringan FKTP
Dilaksanakan program pembinaan terhadap Terlaksananya program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
kesehatan sesuai rencana pelayanan kesehatan sesuai rencana
Dilakukan tindak Lanjut terhadap hasil Adanya tindak Lanjut terhadap hasil
pembinaan pembinaan
Dibuatnya pendokumentasian dan Adanya pendokumentasian dan pelaporan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan
Diikutsertakan karyawan dalam penyusunan Diikutsertakan karyawan dalam penyusunan

anggaran anggaran yang di buktikan dengan
undangan, absen, Notulen dan gambar
membuat SOP Analisis data dan informasi tersedianya SOP Analisis data dan
informasi
membuat dan mensosialisasikan SOP SOP sudah tersosialisasikan dan

tentang pelaporan dan distribusi informasi dikendalikan
melaksanakan minlok tentang evaluasi dan bukti pelaksanaan minlok pengelolaan data
tindak lanjut pengelolaan data
menyusun SK dan SOP tentang kebijakan dilakukannya sosialisasi terhadap

dalam pemenuhan hak dan kewajiban pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
pengguna melalui leaflet, brosur dan media audio
visual
Dibuatnya SK Peraturan Internal Adanya SK Kepala Puskesmas tentang
Peraturan Internal. Dilakukannya sosialisasi
terhadap SK tersebut yang dibuktikan
dengan undangan, absen, notulen dan
gambar
Melakukan evaluasi terhadap peraturan Melakukan evaluasi terhadap peraturan

internl yang sesuai dengan visi,misi, tata internl yang sesuai dengan visi,misi, tata
nilai dan tujuan puskesmas nilai dan tujuan puskesmas
Dibuatnya tempat penyimpanan atau Tempat penyimpanan atau gudang sarana
gudang sarana dan peralatan yang dan peralatan yang memenuhi persyaratan
memenuhi persyaratan
JAWAB
Jan-Des KESLING Selesai
Jan-Des Tim ADMEN Dalam proses
Jan-Des Tim ADMEN Selesai

Apr-18 Tim ADMEN Selesai
May-18 Tim ADMEN Selesai

Oct-18 Tim ADMEN Selesai
Jan-18 Tim ADMEN Selesai
Mar-18 Tim ADMEN Selesai
Apr-18 Tim ADMEN Selesai
Feb-18 Tim ADMEN Selesai

Mar-18 Tim ADMEN Selesai


Dec-18 Tim ADMEN Dalam proses
Jan-Des Tim ADMEN selesai
Jan-Des Tim ADMEN selesai

PERENC

Bidang : ADMEN
3.1.1 Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Membuat uraian tugas, wewenang dan
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. tanggung jawab WMM
3.1.1 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Melakukan review dan revisi manual
disusun bersama oleh Penanggung jawab mutu sesuai NSPK
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
3.1.2 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Menyusun rencana tahunan program
kinerja Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
3.1.2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Melakukan upaya perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang kinerja baik UKP, UKM dan ADMEN
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3.1.2 Pertemuan tinjauan manajemen membahas Membuat SOP RTM, melaksanakan RTM
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil sesuai SOP, mendokumentasikan dan
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan mengendalikan upaya perbaikan sesuai
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan hasil rekomendasi RTM
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
3.1.2 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Membuat rekapan rencana tindak lanjut
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil RTM
3.1.3 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Melakukan sosialisasi tupoksi secara
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami keseluruhan termasuk tupoksi dalam
tugas dan kewajiban mereka untuk peningkatan mutu layanan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. minlok
3.1.3 Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Mengadakan pertemuan lintas sektor
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. dan mengidentifikasi pihak terkait dan
peran dalam peningkatan mutu dan
sekaligus identifikasi
kebutuhan/harapan,
mendokumentasikan
3.1.3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Melakukan analisis terhadap ide pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terkait untuk meningkatkan mutu dan
Puskesmas ditindaklanjuti. kinerja puskesmas, menyusun rencana
tindak lanjut dan upaya perbaikan
3.1.4 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Membuat analisis data kinerja dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja membuat laporan pkp secara
Puskesmas. komprehensif
3.1.4 Dilakukan audit internal secara periodik Menyusun SOP audit internal,
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja melaksanakan audit internal sesuai SOP
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
3.1.4 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Menyusun KAK audit internal,
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab melaksanakan audit internal sesuai KAK,
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya mendokumentasikan, membuat laporan
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam hasil audit internal, mengagendakan
strategi perbaikan program dan kegiatan dalam RTM
Puskesmas.
3.1.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Membuat PTPP, melakukan upaya
rekomendasi dari hasil audit internal. perbaikan sesuai PTPP audit internal
3.1.4 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Membuat SOP rujukan masalah dan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat melaksanakan rujukan bila ada masalah
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. yang tidak bisa diselesaikan
3.1.5 Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Membuat SOP untuk mendapatkan
pengguna tentang kinerja Puskesmas. asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas, melaksanakan proses
mendapat asupan pengguna tentang
kinerja puskesmas dan
mendokumentasikan
3.1.5 Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Melaksanakan survei /kegiatan forum
forum pemberdayaan masyarakat untuk pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan mengetahui kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi. terpenuhi atau belum dan
mendokumentasikan
3.1.5 Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Melakukan analisis dan tindak lanjut
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan terhadap asupan dan hasil survei
ditindaklanjuti. maupun forum pemberdayaan
masyarakat
3.1.6 Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Membuat penetapan indikator mutu,
dikumpulkan secara periodik untuk menilai lakukan pendokumentasian hasil
peningkatan kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu dan
kinerja baik untuk UKP maupun UKM
serta manajemen secara periodik
3.1.6 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai Menyusun rencana perbaikan mutu,
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja laksanakan perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan baik untuk ADMEN dan UKM dan UKP
3.1.6 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Membuat hasil pelaksanaan tindak
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai,
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan mendokumentasikan
preventif.
3.1.7 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Membuat rencana kaji banding sesuai
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji standar
banding.
3.1.7 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Membuat instrumen kaji banding
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang akan ditingkatkan
menyusun instrumen kaji banding. mutunya secara bersama dan lebih rinci
dan komprehensif
3.1.7 Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Melakukan kaji banding sesuai rencana
rencana kaji banding. dan mendokumentasikan
3.1.7 Hasil kaji banding dianalisis untuk Melakukan analisis hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan. untuk mendapatkan peluang perbaikan
(brainstorming)
3.1.7 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Menyusun rencana tindak lanjut dan
menetapkan rencana tindak lanjut
terpilih
3.1.7 Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Membuat pelaksanaan tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan banding dalam bentuk perbaikan
maupun dalam pelaksanaan program dan pelayanan maupun perbaikan program
kegiatan.
3.1.7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Melakukan evaluasi pelaksanaan tindak
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. lanjut kaji banding, mendokumentasikan
Koordinasi dengan Kapus dalam penetapan Tersedianya SK WMM serta uraian tugas,
uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab wewenang dan tanggung jawab WMM
WMM
Pertemuan dengan Kapus, Kasubag TU dan PJ Tersedianya manual mutu sesuai NSPK
UKM/UKM dan PJ Document Control dalam
penyusunan revisi manual mutu
Pertemuan dengan Tim PMKP untuk membahas Tersedianya rencana tahunan program perbaikan
rencana tahunan program perbaikan mutu dan mutu dan kinerja puskesmas
kinerja puskesmas
Melakukan analisis permasalahan berdasarkan Tersedianya bukti monitoring upaya perbaikan

ketidaksesuaian terhadap rencana, proses kerja, mutu dan kinerja serta evaluasi
pencapaian target indikator mutu dan kinerja,
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
Melakukan audit internal dan upaya perbaikan Tersedianya laporan audit internal dan bukti
berdasar rekomendasi monitoring hasil rekomendasi audit internal dan
evaluasi
Melakukan rapat tinjauan manajemen dan upaya Tersedianya notulensi rapat tinjauan manajemen
perbaikan berdasar rekomendasi dan bukti monitoring hasil rekomendasi rapat
tinjauan manajemen dan evaluasi
Membuat bukti tindak lanjut perbaikan dan Membuat bukti tindak lanjut perbaikan dan
evaluasi evaluasi
Review SOP RTM Tersedianya SOP RTM
Melaksanakan RTM sesuai SOP, Terlaksananya RTM sesuai SOP, tersedianya

mendokumentasikan dan mengendalikan notulensi RTM, tersedianya bukti monitoring
upaya perbaikan dan evaluasi
Membuat bukti monitoring rencana tindak lanjut Tersedianya bukti monitoring rencana tindak
hasil RTM dan evaluasi lanjut hasil RTM dan evaluasi
Koordinasi dengan Kasubag TU untuk Terlaksananya minlok dengan agenda sosialisasi

mengagendakan sosialisasi tupoksi dalam minlok tupoksi
Mengadakan pertemuan lintas sektor dan Tersedianya informasi peran lintas sektor dalam
mengidentifikasi pihak terkait dan peran dalam peningkatan mutu serta kebutuhan/harapan
peningkatan mutu dan sekaligus identifikasi
kebutuhan/harapan, medokumentasikan
Melakukan analisis terhadap ide pihak terkait Tersedianya rekapan ide pihak terkait dan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja rencana tindak lanjut serta upaya perbaikan
puskesmas, menyusun rencana tindak lanjut dan
upaya perbaikan
Pertemuan dengan tim penilaian kinerja untuk Tersedianya laporan PKP

membahas data kinerja puskesmas, membuat
laporan PKP secara komprehensif
Review SOP audit internal Tersedianya SOP audit internal
Terlaksananya audit internal sesuai SOP Melaksanakan audit internal sesuai SOP
Pertemuan dengan auditor internal menyusun Terlaksananya pertemuan dengan auditor

KAK internal
Melaksanakan audit internal sesuai KAK, Tersedianya laporan hasil audit internal untuk
mendokumentasikan disampaikan dalam RTM
Membuat PTPP, melakukan upaya perbaikan Tersedianya hasil evaluasi PTPP dan bukti tindak
sesuai PTPP audit internal lanjut perbaikan
Membuat SOP rujukan masalah dan laksanakan Tersedianya SOP rujukan masalah dan
rujukan bila ada masalah yang tidak bisa laksanakan rujukan bila ada masalah yang tidak
diselesaikan bisa diselesaikan
Membuat SOP untuk mendapatkan asupan Tersedianya SOP untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas pengguna tentang kinerja puskesmas
Melaksanakan pertemuan lintas sektor/forum Terlaksananya pertemuan lintas sektor/forum

pemberdayaan masyarakat untuk mendapat pemberdayaan masyarakat untuk mendapat
asupan pengguna tentang kinerja puskesmas asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
dan mendokumentasikan dan mendokumentasikan
Melakukan survei kepuasan masyarakat dan Terlaksananya survei kepuasan masyarakat dan
mendokumentasikan, merekap kebutuhan dan mendokumentasikan, merekap kebutuhan dan
harapan harapan
Meningkatkan akses/informasi untuk mendapat Tersedianya rekapan keluhan/saran perbaikan
asupan pengguna tentang kinerja puskesmas dan upaya perbaikan
melalui kotak saran dan media komunikasi lain
Melaksanakan pertemuan lintas sektor dan Terlaksananya pertemuan lintas sektor dan
mendokumentasikannya, merekap kebutuhan mendokumentasikannya, merekap kebutuhan
dan harapan dan harapan
Melaksanakan pertemuan ikake atau forum Terlaksananya pertemuan ikakes atau forum
pemberdayaan masyarakat lainnya dan pemberdayaan masyarakat lainnya dan
mendokumentasikannya, merekap kebutuhan mendokumentasikannya, merekap kebutuhan
dan harapan dan harapan
Melakukan survei kepuasan masyarakat dan Terlaksananya survei kepuasan masyarakat dan
mendokumentasikan, merekap kebutuhan dan mendokumentasikan
harapan
Meningkatkan akses/informasi untuk mendapat Tersedianya rekapan keluhan/saran perbaikan

asupan pengguna tentang kinerja puskesmas dan upaya perbaikan
melalui kotak saran dan media komunikasi lain
Melakukan pertemuan pembahasan asupan Terlaksananya pertemuan pembahasan asupan

hasil survei dan forum pemberdayaan hasil survei dan forum pemberdayaan
masyarakat dan tindak lanjut perbaikan masyarakat dan tindak lanjut perbaikan
Melaksanakan pertemuan mutu membahas Terlaksananya pertemuan mutu membahas

indikator mutu dan kinerja serta target indikator mutu dan kinerja serta target
pencapaian pencapaian
Mengumpulkan bukti dan evaluasi pencapaian Tersedianya bukti monitoring dan evaluasi
indikator mutu dan kinerja pencapaian indikator mutu dan kinerja
Melaksanakan pertemuan mutu membahas Terlaksananya pertemuan mutu membahas

analisa pencapaian target indikator mutu dan analisa pencapaian target indikator mutu dan
kinerja secara dan melakukan upaya perbaikan kinerja secara periodik dan melakukan upaya
perbaikan
Melakukan tindak lanjut dan Tersedianya bukti tindak lanjut perbaikan
mendokumentasikannya
Mengadakan pertemuan membahas rencana kaji Terlaksananya pertemuan dan KAK kaji banding
banding
Membuat pertemuan membahas instrumen kaji Terlaksananya pertemuan membahas instrumen,

banding program yang akan ditingkatkan tersedianya instrumen kaji banding
Membuat surat permohonan kaji banding Tersedianya surat permohonan kaji banding dan
balasan
Melakukan kaji banding sesuai rencana dan Tersedianya laporan kaji banding
mendokumentasikan
Melakukan analisis hasil kaji banding Tersedianya hasil analisis hasil kaji banding
(menggunakan tools fishbone atau akar pohon
masalah)
Menyusun rencana tindak lanjut dan Tersedianya rencana tindak lanjut terpilih
menetapkan rencana tindak lanjut terpilih
(dengan strategi SWOT)
Membuat upaya perbaikan baik Tersedianya bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil
pelayanan/program kaji banding
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Tersedianya bukti monitoring dan evaluasi
tindak lanjut kaji banding pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding
JAWAB
5 Juli 2018 WMM selesai
30 Oktober 2018 WMM selesai
Januari 2018 WMM selesai
Juli 2018 WMM selesai
Agustus 2018 Auditor internal selesai
Oktober 2018 WMM selesai
Oktober 2018 WMM Belum selesai

Oktober 2018 WMM selesai
20 Juli 2018 WMM Belum selesai
November 2018 WMM selesai
Desember 2018 WMM selesai
Juli 2018 WMM belum selesai

Juli 2018 Auditor internal selesai
Juli 2018 Auditor internal selesai
Juli 2018 Auditor internal
Agustus 2018 Auditor internal selesai
Oktober 2018 Auditor internal Belum selesai
November 2018 Kasatpel UKM selesai

Setiap hari WMM selesai
November 2018 Kasatpel UKM selesai
November 2018 Kasatpel UKM Belum selesai
Setiap hari WMM selesai
November 2018 Kasatpel UKM Belum selesai
Januari 2018 WMM selesai
Setiap bulan WMM Belum selesai
Setiap 3 bulan WMM Belum selesai

November 2018 WMM Belum selesai
November 2019 WMM Belum selesai
Desember 2018 WMM Belum selesai

PERENC

Bidang : UKM
4.1.1.2 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Perbaiki SOP identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu harapan masyarakat dengan
yang merupakan sasaran kegiatan. menambahkan penjelasan tentang cara
analisis identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
4.1.1.3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Tetap lakukan penyusunan kegiatan
masukan untuk penyusunan kegiatan dengan memanfaatkan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan UKM sebagai
salah satu masukan
4.1.1.4 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Lakukan penyusunan kegiatan UKM

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung pada tahun Y-1 berdasarkan hasil
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada analisis kebutuhan dan harapan
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan masyarakat
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
4.1.1.5 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan-kegiatan UKM kepada
maupun individu yang menjadi sasaran. masyarakat sebagai sasaran
4.1.2.2 Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Lakukan identifkasi umpan balik
dan dianalisis. terhadap kegiatan UKM lainnya dan
dokumentasikan prosesnya
4.1.2.3 Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Lakukan pembahasan umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala terhadap kegiatan UKM lainnya dan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dokumentasikan prosesnya
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
4.1.3.1 dengan lintas sektorPenanggung
Kepala Puskesmas, terkait. jawab UKM Lakukan identifikasi perubahan regulasi,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi pengembangan teknologi dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan perubahan pedoman/acuan dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan UKM
pedoman/acuan.
4.1.3.2 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Lakukan identifikasi peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk kegiatan UKM lainnya yang masih
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi menjadi masalah utama seperti TB dan
permasalahan tersebut maupun untuk DBD.
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
4.1.3.3 Peluang
regulasi, inovatif
maupununtuk perbaikan dibahas
pedoman/acuan. Lakukan pembahasan melalui forkom
melalui forum-forum komunikasi atau dengan masayarakat, sasaaran kegiatan,
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas untuk semua program UKM
4.1.3.4 sektor
Inovasiterkait.
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Lakukan perencanaan perbaikan inovasi,
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
dievaluasi. evaluasi pelaksanaan inovasi untuk
semua kegiatan UKM Puskesmas
4.1.3.5 Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Lakukan sosialisasi untuk kegiatan
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, inovasi UKM lainnya
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
4.2.2.1 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Catat hasil pertemuan yang ada di
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat
menjadi sasaran.
4.2.2.2 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Catat penyampaian informasi kegiatan
lintas program terkait. kepada lintas program terkait
4.2.2.4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Catat evaluasi tentang pemberian
yang disampaikan kepada sasaran, lintas informasi kepada sasran, lintas program
program, dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor terkait
4.2.2.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi
4.2.3.2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau terhadap metode dan teknologi yang
sasaran. digunakan dalam pelaksanaan
proogram
4.2.3.3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Catat penyampaian informasi alur atau
jelas kepada masyarakat. tahapan kegiatan yang dikomunikasikan
kepada masyarakat dalam laporan
kegiatan
4.2.3.4 Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Lakukan evaluasi terhadap akses
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat dan/atau sasaran terhadap
pelaksanaan UKM Puskesmas. kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas
4.2.3.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan akses masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
4.2.4.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Catat hasil evaluasi

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
4.2.4.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Catat tindak lanjut hasil evaluasi
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
4.2.5.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan evaluasi keberhasilan tindak
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
lanjut yang dilakukan.
4.3.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
4.3.1.3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Lakukan analisis terhadap semua
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator kinerja Puskesmas baik yang
terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam SPM maupun yang
ditetapkan. tidak
4.3.1.4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Lakukan tindak lanjut analisis terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil semua indikator kinerja Puskesmas baik
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. yang ditetapkan dalam SPM maupun
yang tidak
4.3.1.5 Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasikan hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut upaya perbaikan terhadap
analisis capaian kinerja Puskesmas
Revisi SOP SOP yang sudah di revisi
Menyusun kegiatan dengan memanfaatkan hasil hasil analisis dan identifikasi kebutuhan UKM
analisis dan identifikasi kebutuhan UKM sebagai dimasukan dalam penyusunan kegiatan UKM
salah satu masukan
Menyusun kegiatan UKM pada tahun Y-1 Tersusunnya kegiatan UKM pada tahun Y-1
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat harapan masyarakat
Mendokumentasikan pelaksanaan sosialisasi Pelaksanaan sosialisasi kegiatan-kegiatan UKM

kegiatan-kegiatan UKM kepada masyarakat kepada masyarakat sebagai sasaran
sebagai sasaran tedokumentasi dengan baik
Mengidentifkasi umpan balik terhadap kegiatan Dokumentasi identifkasi umpan balik terhadap
UKM lainnya dan dokumentasikan prosesnya kegiatan UKM lainnya dan dan dokumentasi
prosesnya
Membahas umpan balik terhadap kegiatan UKM Dokumentasi pembahasan umpan balik beserta
lainnya dan mendokumentasi prosesnya prosesnya
Mengidentifikasi perubahan regulasi, Adanya Identifikasi perubahan regulasi,

pengembangan teknologi dan perubahan pengembangan teknologi dan perubahan
pedoman/acuan dalam pelaksanaan kegiatan pedoman/acuan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM penyelenggaraan UKM
Mengidentifikasi peluang-peluang inovatif untuk Adanya Identifikasi peluang-peluang inovatif
perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM
Melakukan pembahasan melalui forkom dengan Adanya pembahasan melalui forkom dengan
masayarakat, sasaaran kegiatan, lintas program masayarakat, sasaaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk semua program dan lintas sektor terkait untuk semua program
UKM UKM
Merencanakan perbaikan inovasi, evaluasi dan Tersusunnya perencanaan perbaikan inovasi,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan inovasi untuk semua kegiatan UKM evaluasi pelaksanaan inovasi untuk semua
kegiatan UKM Puskesmas
Melakukan sosialisasi untuk kegiatan inovasi Kegiatan sosialisasi inovasi UKM kepada lintas
UKM kepada lintas program, lintas sektor terkait, program, lintas sektor terkait, dan Dinas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Melakukan pencatatan hasil pertemuan yang Hasil pertemuan yang ada di masyarakat tercatat
ada di masyarakat
Melakukan pencatatan saat penyampaian penyampaian informasi kegiatan kepada lintas

informasi kegiatan kepada lintas program terkait program terkait tercatat
Mencatat evaluasi tentang pemberian informasi evaluasi tentang pemberian informasi kepada
kepada sasran, lintas program dan lintas sektor sasran, lintas program dan lintas sektor terkait
terkait tercatat
Melakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
penyampaian informasi evaluasi penyampaian informasi
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dilakukannya Evaluasi dan tindak lanjut
metode dan teknologi yang digunakan dalam terhadap metode dan teknologi yang digunakan
pelaksanaan proogram dalam pelaksanaan proogram
Mencatat penyampaian informasi alur atau Tercatatnya penyampaian informasi alur atau
tahapan kegiatan yang dikomunikasikan kepada tahapan kegiatan yang dikomunikasikan kepada
masyarakat dalam laporan kegiatan masyarakat dalam laporan kegiatan
Melakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Terlaksananya evaluasi terhadap akses
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Terlaksananya tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Mencatat hasil evaluasi terhadap ketepatan Dokumentasi hasil evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan. pelaksanaan.
Mencatat tindak lanjut hasil evaluasi Dokumentasi tindak lanjut hasil evaluasi
Melakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut Dokumentasi evaluasi keberhasilan tindak lanjut
Merevisi SK Kepala Puskesmas tentang indikator SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
dan target pencapaian kinerja UKM target pencapaian kinerja UKM telah direvisi
Melakukan analisis terhadap semua indikator Sudah dilakukan analisis terhadap semua
kinerja Puskesmas baik yang ditetapkan dalam indikator kinerja Puskesmas baik yang
SPM maupun yang tidak ditetapkan dalam SPM maupun yang tidak
Melakukan tindak lanjut analisis terhadap semua Sudah dilakukan tindak lanjut analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas baik yang semua indikator kinerja Puskesmas baik yang
ditetapkan dalam SPM maupun yang tidak ditetapkan dalam SPM maupun yang tidak
Melakukan Dokumentasi hasil analisis dan tindak Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
lanjut upaya perbaikan terhadap analisis capaian upaya perbaikan terhadap analisis capaian
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
JAWAB
Agst-17 PJ UKM Selesai
Agst-17 PJ UKM Proses

Sep-17 PJ UKM Proses


PJ UKM Proses
PJ UKM Proses
PJ UKM Proses
PJ UKM Selesai
PJ UKM Proses
PJ UKM Proses
PJ UKM Proses
PERENC

Bidang : UKM
5.1.2.3 Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Lakukan dan catat pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan bagi PJ UKM maupun pelaksana yang
sesuai dengan kerangka acuan. baru ditugaskan
5.1.2.4 Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Lakuakan evaluasi dan catat hasil
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung evaluasi
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
5.1.3.3 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, informasi yang diberikan kepada sasaran
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dipahami dengan baik dan lakukan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi,
dengan baik catat pelaksanaannya
5.1.4.1 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Catat hasil pelaksanaan pembinaan

pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan
5.1.4.2 Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Lakukan dan catat pelaksanaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pembinaan terhadap semua pelaksana
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang kegiatan
berlaku.
5.1.4.3 Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Tetapkan jadwal pembinaan secara
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- periodik, catat pelaksanaan pembinaan
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
5.1.4.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas Catat hasil penyampaikan informasi
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan tujuan, tahapan dan jadwal kegiatan.
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
5.1.4.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Catat setiap hasil pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada koordinasi degan lintas program dan
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas sektor terkait
5.1.4.6 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Lakukan identifikasi peran masing-
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai masing lintas sektor terkait berdasarkan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. kesepatan bersama
5.1.4.7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Catat evaluasi serta tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas program dan lintas sektor terkait.
lintas sektor.
5.1.5.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Lakukan dan catat identifikasi
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko kemungkinan terjadinya risiko dalam
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam setiap pelaksanaan kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan
5.1.5.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan dan catat analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko. terhadap setiap pelaksanaan kegiatan
UKM
5.1.5.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Susun dan catat rencana upaya
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko. terhadap setiap pelaksanaan kegiatan
UKM
5.1.5.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan dan catat pelaksanaan upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko
UKM
5.1.5.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Lakukan dan catat evaluasi upaya
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko
UKM
5.1.5.6 Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat Laporkan dan lakukan tindak lanjut bila
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan terjadi kejadian yang tidak diharapkan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut akibat risiko dalam pelaksanaan
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas kegiatan UKM
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6.3 Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Lakukan sosialisasi tentang kegiatan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Survey Mawas Diri (SMD) kepada
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM masyarakat sebagai sasaran agar
Puskesmas. masyarakat mengenal kegiatan SMD
5.1.6.5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Catat perencanaan dan pelaksanaan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta
5.2.1.3 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Susun RUK dan RPK yang memuat
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, kejelaan sumber pembiayaan baik dari
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. APBN, APBD, swasta dan sawadaya
masyarakat
5.2.2.3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Lakukan pembahasan hasil kajian

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran masyarakat/sasaran dalam penyusunan
dalam penyusunan RUK. RUK
5.2.3.2 Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Tetapkan jadwal monitoring secara

prosedur yang jelas. periodik
5.3.1.6 Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Catat pendistribusian dokumen uraian
pengemban tugas. tugas
5.3.1.7 Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Catat pelaksanaan sosialisasi uraian
program terkait. tugas kepada lintas program
5.3.2.3 Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Lakukan dan catat tindak lanjut bila
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM terjadi penyimpangan pelaksanaan
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak uraian tugas berdasarkan hasil
lanjut terhadap hasil monitoring. monitoring
5.3.2.4 Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Lakukan dan catat tindak lanjut bila
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab terjadi penyimpangan pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut uraian tugas berdasarkan hasil
terhadap hasil monitoring. monitoring
5.3.3.2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai Lakukan dan catat hasil kajian uraian
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung tugas sesuai waktu yang ditetapkan
jawab dan pelaksana.
5.3.3.3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Lakukan revisi bila ada perubahan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan uraian tugas berdasarkan hasil kajian
revisi terhadap uraian tugas.
5.3.3.4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Lakukan revisi bila ada perubahan
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung uraian tugas berdasarkan hasil kajian
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
5.4.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Lakukan identifikasi peran masing-
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing lintas sektor bersama-sama
masing-masing lintas sektor terkait dengan lintas sektor terkait
5.4.1.5 Komunikasi lintas program dan lintas sektor Lakukan minlok tribulanan dengan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan sektor dengan memanfaatkan rapat
pertemuan lintas sektor. koordinasi tingkat kecamatan
5.4.2.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Catat pelaksanaan koordinasi
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5.4.2.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Catat evaluasi pelaksanaan koordinasi
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
5.5.1.2 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Buat panduan pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan dikendalikan kebijakan dan SOP di lingkup Puskesmas
5.5.2.5 . Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Lakukan dan catat evaluasi terhadap
setiap tahun kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Lakukan sosialisasi mengenai kebijakan
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. dan prosedur evaluasi kinerja terhadap
PJ UKM dan pelaksana
5.5.3.5 Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Lakukan dan catat hasil evaluasi
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
Melakukan orientasi bagi semua petugas, Semua petugas sudah dilakukan orientasi dan
mendokumentasikan kegiatan orientasi ada dokumentasi kegiatan
Melakukan evaluasi terhadap kegiatan orientasi Dilakukan evaluasi terhadap semua kegiatan
orientasi
Melakukan evaluasi terhadap pemahaman Pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sasaran,pelaksana, lintas program,lintas sektor sektor terkait memahami informasi yg
mengenai informasi yg disampaikan. disampaikan.
mencatat hasil pembinaan ada dokumentasi pencatatan hasil pembinaan
melakukan dan mencatat pelaksanaan pembinaan terlaksana dan ada dokumentasi

pembinaan pencatatan pelaksanaan pembinaan
menyusun jadwal pembinaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal
mencatat hasil penyampaian informasi tujuan, lintas sektor dan lintas program terkait
tahapan dan jadwal kegiatan kepada lintas mengetahui jadwal kegiatan, tujuan dan tahapan
program dan lintas sektor terkait pelaksanaan kegiatan
mencatat hasil pelaksanaan koordinasi dgn lintas ada dokumentasi kegiatan koordinasi dengan
program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor
melakukan identifikasi peran lintas sektor terkait kejelasan peran lintas sektor dan lintas program
terkait
mencatat evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
lintas sektor terkait
melakukan identifikasi risiko pada semua ada register risiko di setiap kegiatan UKM
kegiatan UKM
melakukan analisis risiko terhadap semua adanya dokumentasi analisis risiko terhadap
kegiatan UKM kegiatan UKM
merencanakan upaya pencegahan dan sudah ada rencana upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko kepada setiap kegiatan UKM minimalisasi risiko kegiatan UKM
melaksanakan upaya pencegahan dan ada dokumentasi kegiatan pencegahan dan

minimalisasi risiko pada setiap kegiatan UKM minimalisasi risiko pada setiap kegiatan UKM
melakukan evaluasi kegiatan upaya pencegahan ada dokumentasi kegiatan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko pada setiap kegiatan dan minimalisasi risiko pada setiap UKM
UKM
melaporkan kejadian yg tidak diharapkan akibat sudah dilakukan tindak lanjut dari setiap
risiko dari kegiatan UKM dan melakukan tindak kejadian yg tidak diinginkan
lanjut
melakukan sosialisasi SMD kepada masyarakat masyarakat mengetahui dan dan terlibat dalam
kegiatan SMD
mencatat perencanaan dan pelaksanaan setiap dokumentasi perencanaan dan pelaksanaan

kegiatan kegiatan
menyusun RUK dan RPK dengan kejelasan adanya RUK dan RPK yg memuat kejelasan
sumber pembiayaan sumber pembiayaan
membahas hasil kajian kebutuhan dan harapan adanya RUK yang memuat kegiatan sesuai
masyarakat dalam penyusunan RUK kebutuhan dan harapan masyarakat
membuat jadwal monitoring adanya jadwal monitoring secara periodik
melakukan distribusi uraian tugas kepada masing masing pengemban tugas memiliki
pengemban tugas dokumen uraian tugas
mencatat pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ada dokumentasi kegiatan sosialisasi uraian
kepada lintas program tugas kepada lintas program
melakukan tindak lanjut terhadap sudah dilakukan tindak lanjut terhadap

penyimpangan pelaksanaan uraian tugas PJ UKM penyimpangan pelaksanaan uraian tugas PJ UKM
dan ada dokumentasi tindak lanjut yang sesuai
melakukan tindak lanjut terhadap sudah dilakukan tindak lanjut terhadap

penyimpangan pelaksanaan uraian tugas penyimpangan pelaksanaan uraian tugas
pelaksana pelaksana dan ada dokumentasi tindak lanjut
yang sesuai
mengkaji ulang uraian tugas adanya kajian ulang uraian tugas
melakukan revisi jika ada perubahan uraian adanya revisi uraian tugas sesuai hasil kajian
tugas yang sudah dilakukan
melakukan revisi jika ada perubahan uraian adanya revisi uraian tugas sesuai hasil kajian
tugas yang sudah dilakukan
melakukan identifikasi peran lintas sektor terkait adanya identifikasi peran lintas sektor
melakukan minlok tribulanan dengan lintas terlaksananya minlok tribulanan lintas sektor
sektor
mencatat pelaksanaan koordinasi tiap kegiatan ada dokumentasi pelaksanaan koordinasi tiap
kegiatan UKM dengan lintas sektor dan lintas
program
mencatat evaluasi pelaksanaan koordinasi ada dokumentasi pelaksanaan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan
membuat panduan pengendalian dokumen ada panduan pengendalian dokumen kebijakan

kebijakan dan SOP dan SOP
melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan terlaksananya evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring prosedur monitoring setiap tahun
melakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur penanggung jawab UKM memahami kebijakan
evaluasi kinerja terhadap PJ UKM dan pelaksana dan prosedur evaluasi kinerja
mencatat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan ada dokumentasi hasil evaluasi kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja prosedur
JAWAB
Agustus 2017 Tim UKM selesai
Agustus 2017 Tim UKM proses




PERENC

Bidang : UKM
Ada komitmen kepala Puskesmas, Penanggung Melakukan pertemuan secara periodik

Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk untuk menggalang komitmen seluruh
meningkatkan kinerja pengelolaaan dan staf atau tenaga di lingkungan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara Puskesmas dalam upaya peningkatan
berkesinambungan. kinerja
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Melakukan sosialisasi kebijakan terkait

pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM Puskesmas kepada
semua pelaksana serta lakukan evaluasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun pelaksanaanrencana
Menyusun sosialisasi tersebut
perbaikan kinerja
rencana perbaikan kinerja yang merupakan yang terintegrasi dengan perencanaan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu mutu Puskesmas dan lakukan tindak
Puskesmas. lanjut terhadap rencana kinerja yang di
susun
Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan upaya untuk mendapatkan

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, peluang inovatif untuk semua program
lintas program dan lintas sector terkait untuk UKM dalam rangka perbaikan kinerja
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas dan catat peluang inovatif
yang ada.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Melakukan telaah penetapan indikator

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk berdasarkan kebijakan yang berlaku
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten /
Penanggung jawab UKM
Kota, dan Kebijakan DinasPuskesmas
Kesehatanbersama Mencatat rencana perbaikan kinerja
dengan pelaksana
Kabupaten/ Kota menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Melakukan dan Mencatat pelaksanaan

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja perbaikan kinerja secara
secara berkesinambungan. berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Melibatkan lintas program dan lintas
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi sektor terkait dalam pertemuan
kinerja. monitoring dan evaluasi kinerja dan
dokumentasikan pelaksanaannya.
Lintas program dan lintas sektor terkait Melakukan pembahasan konsultatif
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan dengan lintas program dan lintas sektor
kinerja terkait untuk mendapatkan saran-saran
inovatif perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Melibatkan lintas program dan lintas
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan sektor terkait dalam penyusunan rencana
kinerja. perbaikan kinerja melalui pembahasan
konsultatif
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Melibatkan lintas program dan lintas
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. sektor terkait dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Dilakukan survey untuk memperoleh masukan Menyusun panduan survey untuk

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya memperolah masukan dari tokoh
masyarakat dan/ atau sasaran dalam upaya untuk masayarakat, LSM dan/ atau sasaran
perbaikan kinerja
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Melakukan dan dokumentasikan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ pertemuan bersama dari tokoh
atau sasaran untuk memberikan masukan masyarakat, LSM dan/ atau sasaran
perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Melibatkan tokoh masyarakat, LSM dan/
swadaya masyarakat dan/ atau sasaran dalam atau sasaran dalam penyusunan rencana
perencanaan perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Melibatkan masyarakat, LSM dan/ atau
swadaya masyarakat dan/ atau sasaran dalam sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja di dokumentasikan Melakukan pendokumentasian kegiatan

sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja sesuai prosedur yang
ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja di sosialisasikan Melakukan sosialisasi kegiatan

kepada pelaksana lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja dan catat
terkait. pelaksanaannya
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung Merencanakan kaji banding untuk

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji pelaksanaan UKM Puskesmas.
banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung Membuat instrument kaji banding untuk
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana menyusun program UKM Puskesmas
instrument kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Melakukan kaji banding untuk

dengan pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksanaan UKM Puskesmas.
banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Melakukan identifikasi dan rencanakan
dengan pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan pelaksanaan program kegistan
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang UKM berdasar hasil kaji banding
Penanggung jawabrencana
dituangkan dalam UKM Puskesnas
perbaikan bersama
kinerja. Melakukan perbaikan kinerja UKM
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja. berdasar hasil kaji banding.
Penanggung jawab UKM Peskesmas melakukan Melakukan dan catat evaluasi kegiatan
evaluasi kegiatan kaji banding. kaji banding terhadap pelaksanaan
program kegiatan UKM
Penangung jawab UKM Puskesmas melakukan Melakukan evaluasi terhadap perbaikan

evalusi terhadap perbaikan kinerja setelah kinerja setelah dilakukan kaji banding.
dilakukan kaji banding
Loka karya mini untuk menggalang komitmen Tersedianya bukti kegiatan (undangan, daftar
dalam upaya meningkatkan kinerja hadir, notulen, dokumentasi)
Sosialisasi Tata nilai, visi, misi dan monitoring Semua pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
pelaksanaan sosialisasi dapat menghafal tata nilai, visi, misi dan
menerapkannya dalam pelaksanaan kegiatananya
Pembuatan RUK dan RPK tiap program UKM Tersedianya RUK dan RPK tiap program UKM
kemudian melaksanakan kegiatannya serta bukti ada nya kegiatan dalam bentuk SPJ
Mengumpulkan data umpan balik dari Tersedianya data umpan balik dari masyarakat
masyarakat mengenai pelayanan Puskesmas tiap pelaksanaan kegiatan UKM
dalam kegiatan MMD, dan saran tiap kegiatan
Monitoring pencapaian SPM tiap program Persentase capaian SPM tiap program
Pencatatan rencana perbaikan tiap program UKM Terdapatnya format rencana tindak lanjut
terhadap perbaikan tiap program
Pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja tiap Tersedianya bukti kegiatan perbaikan kinerja tiap
program UKM program
Pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja Tersedianya bukti dokumentasi monitoring dan
dengan lintas program dan lintas sektor evaluasi kinerja
Pertemuan linpro dan lintor dalam pembahasan Tersedianya bukti kegiatan pertemuan linpro dan
saran inovatif terhadap perbaikan kinerja lintor tentang saran inovatif terhadap perbaikan
kinerja
Pertemuan linpro dan lintor secara konsultatif Tersedianyan bukti pertemuan linpro dan lintor
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja tentang saran konsultatif penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Pertemuan linpro dan lintor tentang pelaksanaan Tersedianya bukti pertemuan linpro dan lintor
perbaikan kinerja tentang pelaksanaan perbaikan kinerja
Dengan cara SMD atau pengumpulan umpan Tersedianya hasil panduan survey yang di
balik masyarakat di tiap pelaksanaan kegiatan peroleh dari Toma, LSM atau sasaran
Pertemuan bersama toma, LSM dan sasaran Tersedianya bukti kegiatan pertemuan bersama
untuk perbaikan kinerja toma, LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja
Keterlibatan dalam penyusunan rencana Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan
program kegiatan UKM
Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja kinerja
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Tersedianya SK Kepala Puskesmas dan SOP

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Sosilisasi kegiatan perbaikan kinerja Tersedianya bukti sosialisasi perbaikan kinerja ke

linpro dan lintor
Rencana dan pelaksanaan kaji banding Tersedianya bukti rencana dan pelaksanaan kaji
banding
Proses penyusunan instrumen kaji banding Tersedianya instrumen kaji banding
Pelaksanaan kegiatan kaji banding Laporan pelaksanaan kaji banding
Identifikasi peluang perbaikan dan proses Tersedianya format rencana perbaikan

perencanaan perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding
Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil Laporan pelaksanaan perbaikan
kaji banding
Evaluasi kegiatan kaji banding Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding kegiatan kaji banding
JAWAB
Ags-17 PJ UKM Selesai



PERE

Bidang : UKP
7.1.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran. Nomor urut untuk pasien bumil, ibu,
bayi, difabel, dan lansia sudah
diterapkan
7.1.1.2 Tersedia bagan alur pendaftaran. Perlu dilakukan perbaikan ruangan

pendaftaran yang minimalis & tg jawab
petugas cukup banyak dg pasien perhari
100 rg tapi kompetensinya bukan RM
perlu ditambah dan gedung yang ada
pinjaman kelurahan
7.1.1.4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang Perlu dicatat dalam RM dan
ditetapkan. ditandatangani pasien/keluarga untuk
paham alur tsb
7.1.1.5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan Ditingkatkan sosialisasi kesemua

puas terhadap proses pendaftaran. petugas PKM dan telah diterapkan di
area publik + area pemberi layanan dan
letak kotak kepuasan harus sejajar mata
untuk kemudahan proses dan mudah
dijangkau dan ditindaklanjuti
7.1.1.6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Data kepuasan pelanggan ditindak
lanjuti secara berkala / perbulan
7.1.2.2 Semua pihak yang membutuhkan informasi Perlu dicatat dalam RM pasien tsb dg di
pendaftaran memperoleh informasi sesuai t tangani oleh pasien atau pendamping
dengan yang dibutuhkan
7.1.2.3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Perlu ditambah bahasa ibu, utk
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis percepatan pemahaman pasien /
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur keluarga
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
7.1.2.4 informasi
Pelangganlain yang dibutuhkan
mendapat tanggapan sesuai yang Tingkatkan bukti t tangan persetujuan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tsb di RM & t tangan petugas pemberi
petugas informasi
7.1.3.1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga Dicatat di RM pasien yg di tangani
diinformasikan selama proses pendaftaran pasien / pendamping dan petugas
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
7.1.3.2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan Perlu ditindak lanjuti segera dan tercatat
oleh petugas selama proses pendaftaran pada RM
7.1.3.3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Perlu ditindak lanjuti segera dan tercatat
petugas memahami hak dan kewajiban masing- pada RM dan bukti pelaksanan
masing dilampirkan bersama SK dan SOP
sebagai dokumen telah dilaksanakan
penyampaian informasi
7.1.3.4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih Perlu pelatihan segera dikoordinator
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ oleh PJ Yannis bersama nakes lain
keluarga pasien pemberi layanan
7.1.3.5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang Perlu ditindak lanjuti segera karena
pendaftaran pasien perhari 100 org
7.1.3.8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Perlu ditingkatkan pencapaiannya
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
7.1.4.4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Perlu dilengkapi dengan bukti
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan pelaksanan dalam dokumen tsb
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
7.1.5.1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi Perlu bukti identifikasi tsb pada RM
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan pasien dan didokumentasikan utk
penghalang yang paling sering terjadi pada dilakukan upayanya
masyarakat yang dilayani
7.1.5.2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau Perlu ditindak lanjuti upaya tsb dan
membatasi hambatan pada waktu pasien didokumentasikan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
7.1.5.3 Upaya tersebut telah dilaksanakan. Perlu segera ditindak lanjuti dan bukti
absensi dan notulen terlampir
7.2.1.1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang Perlu Pelatihan Pengisian RM sesuai
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, standar ( pelayanan berfokus pada
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang pasienyi AP + PP + PAB + APK dan
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi keselamatan pasien )
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
7.2.1.2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Perlu dilakukan pengkajian kasus dg tim
kompeten untuk melakukan kajian terpadu utk hasil kajian yg terukur utk
mencapai goal yg diharapkan
7.2.1.3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Perlu diadakan rapat oleh ke 3 pokja( VII
standar profesi dan standar asuhan + VIII + IX ) krn dr / drg dg kelulusan dari
RS terakreditasi atau tdk sangat
mempengaruhi dalam proses
pengkajian awal secara paripurna
7.2.1.4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak Perlu dilakukan pengkajian dg tim
terjadi pengulangan yang tidak perlu terpadu untuk hasil kajian yg terukur
untuk mencapai goal yg diharapkan
7.2.2.1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Perlu Pertemuan Tim implementasi SOP
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat tsb dan dilengkapi undangan + absensi
dalam rekam medis dan notulen
7.2.2.2 Informasi tersebut meliputi informasi yang Perlu Pertemuan Tim implementasi SOP
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian tsb dan dilengkapi absensi dan notulen
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
7.2.2.3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan Perlu pertemuan rutin utk
yang lain untuk menjamin perolehan dan membudayakannya dg bukti undangan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat rapat, absensi dan notulen
waktu
7.3.1.1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Perlu dimonitor RM per pasien oleh
profesional dan kompeten DPJP
7.3.1.2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Perlu dioptimalkan TIM tsb untuk
profesional untuk melakukan kajian jika menjadi budaya nakes di PKM
diperlukan penanganan secara tim
7.3.1.3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian Perlu dioptimalkan dan disosialisasikan

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak SOP pendelegasian wewenang
sesuai kewenangannya) dilingkungan nakes PKM
7.3.1.4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti Perlu ditingkatkan pelatihan SDM oleh
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia Din Kes Jakarta
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
7.3.2.1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang Perlu peralatan tsb di kalibrasi oleh
memadai untuk melakukan pengkajian awal petugas IP3KM ( Instalasi Pemeliharaan
pasien secara paripurna Peralatan PKM ) yang dikoordinator oleh
Sudin Kes Jakarta Utara
7.3.2.2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Kualitas perlu dilakukan evaluasi sesuai
tempat pelayanan standar kualitas peralatan PKM
7.3.2.3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan Perlu ditingkatkan kualitas peralatan krn
menjamin keamanan pasien dan petugas jumlah pasien Rajal cukup banyak
7.4.1.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Tingkatkan pertemuan pokja VII dg
untuk menyusun rencana layanan medis dan nakes medis & nakes lain sebagai
rencana layanan terpadu jika diperlukan pemberi pelayanan , termasuk Kebijakan
penanganan secara tim. , panduan / pedoman dan SOP
7.4.1.2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan Tingkatkan pertemuan pokja VII dg
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur nakes medis & nakes lain sebagai
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan pemberi pelayanan setelah layanan
rencana terapi dan/atau rencana layanan setiap hari sehingga dapat berbudaya
terpadu dalam bekerja SDM PKM
7.4.1.3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Perlu dilakukan evaluasi kesesuaian

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan pelaksanaan rencana terapi secara rutin
kebijakan dan prosedur setelah pelayanan minimal dirapatkan 1
jam per hari
7.4.1.4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Lakukan pertemuan tsb tiap hari
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
7.4.1.5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan Lakukan pertemuan tsb tiap hari
hasil tindak lanjut.
7.4.2.1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Perlu dilakukan pertemuan utk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana menyelesaikan masalah tsb
layanan
7.4.2.2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien Perlu ditulis terinci dan lengkap didalam
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai RM
7.4.2.3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Perlu edukasi sesuai kemampuan pasien
mempertimbangkan kebutuhan biologis, dan tertuang dalam RM dan di t tangani
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
pasien
7.4.2.4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Perlu diinformasikan ke pasien /

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk keluarga utk pilihan tsb dan tercatat
memilih tenaga/ profesi kesehatan pada RM
7.4.3.1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk Perlu pertemuan rutin untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga menyamakan persepsi sehingga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien terbudaya melaksanakannya
7.4.3.2 Rencana layanan tersebut disusun dengan Lakukan pertemuan untuk

tahapan waktu yang jelas menyelesaikan masalah tsb
7.4.3.3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan Lakukan pertemuan untuk

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan menyelesaikan masalah tsb
sumber daya manusia
7.4.3.4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Perlu ditindak lanjuti kajian2 tsb utk
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun tidak terjadi resiko yang tidak diinginkan
rencana layanan
7.4.3.5 Efek samping dan risiko pengobatan Perlu dibudayakan informasi tsb oleh
diinformasikan Nakes terkait
7.4.3.6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan Perlu dibudayakan dokumentasi dlm RM

dalam rekam medis tsb oleh Nakes terkait
7.4.3.7 Rencana layanan yang disusun juga memuat Perlu dirapatkan tiap hari oleh DPJP /
pendidikan/penyuluhan pasien. drg dengan nakes terkait setelah
layanan min 1 jam , lengkapi absensi
dan notulen
7.4.4.1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Perlu dijelaskan secara optimal oleh
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu DPJP sesuai kemampuan pasien /
yang berisiko yang akan dilakukan keluarga, dan IC ditanda tangan oleh
mereka secara lengkap
7.4.4.2 Tersedia formulir persetujuan tindakan Perlu digunakan bahasa yang mudah
medis/pengobatan tertentu yang berisiko dipahami pasien / keluarga secara rinci ,
jelas dan singkat
7.4.4.3 Tersedia prosedur untuk memperoleh Perlu disesuaikan dengan SOP yang
persetujuan tersebut telah direvisi dan diterapkan
7.4.4.4 Pelaksanaan informed consent Perlu ketelitian utk diparaf oleh saksi di
didokumentasikan. RM pasien tsb menjadi budaya kerja
DPJP dan nakes terkait
7.4.4.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Perlu dibuatkan pertemuan tsb dan
pelaksanaan informed consent. dilakukan evaluasi dan rencana tindak
lanjut yg disampaikan ke ka PKM
7.5.2.1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan Perlu segera disosialisasikan dan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga dievaluasi penerapannya oleh nakes
pasien yang dimonitoring oleh DPJP
7.5.2.2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, Perlu segera disosialisasikan dan
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dievaluasi penerapannya oleh nakes
dilakukan yang dimonitoring oleh DPJP
7.5.2.3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan Perlu segera disosialisasikan dan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan dievaluasi penerapannya oleh nakes
yang dimonitoring oleh DPJP
7.5.3.1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien Perlu sosialisasi dan penerapan hasil
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan revisi SOP tsb oleh DPJP ke Nakes
bersama pasien.
7.5.3.2 Resume klinis memuat kondisi pasien. Perlu sosialisasi dan penerapan hasil
revisi SOP tsb oleh DPJP ke Nakes
7.5.3.3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Perlu sosialisasi dan penerapan hasil
tindakan lain yang telah dilakukan revisi SOP tsb oleh DPJP ke Nakes
7.5.3.4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Perlu sosialisasi dan penerapan hasil
pelayanan lebih lanjut revisi SOP tsb oleh DPJP ke Nakes
7.5.4.1 Selama proses rujukan secara langsung semua Perlu sosialisasi dan penerapan hasil
pasien selalu dimonitor oleh staf yang revisi SOP tsb oleh DPJP ke Nakes
kompeten.
7.5.4.2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai Perlu di lakukan pelatihan pada nakes
dengan kondisi pasien. lain dengan jadwal shift yang telah
ditentukan yg dimonitoring oleh DPJP
7.6.1.1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Revisi SOP segera disosialisasikan
,diterapkan dan dirapatkan secara rutin
utk membudayakan kerja nakes
terstruktur yang terintegrasi antara DPJP
/ drg dg nakes PKM
7.6.1.2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan Revisi proses penyusunan dan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang penerapan rencana layanan segera
berlaku disosialisasikan ,diterapkan dan
dirapatkan secara rutin utk
membudayakan kerja nakes terstruktur
yang terintegrasi antara DPJP / drg dg
nakes PKM
7.6.1.3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman Perlu segera disosialisasikan ,diterapkan
dan prosedur yang berlaku dan dirapatkan secara rutin utk
membudayakan kerja nakes terstruktur
yang terintegrasi antara DPJP / drg dg
nakes PKM
7.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana Perlu disempurnakan dalam RM pasien
layanan dan menjadi budaya nakes dalam
memberi layanan dan dimonitoring oleh
DPJP / drg
7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada pasien Perlu ditindak lanjuti

didokumentasikan
7.6.1.6 Perubahan rencana layanan dilakukan Perlu ditindak lanjuti

berdasarkan perkembangan pasien.
7.6.1.7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Perlu ditindak lanjuti
7.6.1.8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga Perlu ditindak lanjuti dan menjadi
pasien memperoleh informasi sebelum budaya kerja nakes dan DPJP / drg
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
7.6.2.1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dengan
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi nakes terkait utk bekerja secara benar
dan bermutu
7.6.2.2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Perlu disosialisasikan dan ditindak
pasien gawat darurat (emergensi) lanjuti dalam penerapan dan
dimonitoring oleh DPJP / drg
7.6.2.3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Perlu segera dirapatkan oleh DPJP dg
pasien berisiko tinggi nakes terkait diluar jam layanan .
7.6.2.4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Perlu segera dirapatkan oleh DPJP dg
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat nakes terkait diluar jam layanan .
darurat 24 jam
7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Perlu dilakukan pelatihan pencegahan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang ( kewaspadaan universal ) oleh DPJP dg
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang nakes yg terkait dan diketahui oleh Ka
diberikan baik bagi petugas maupun pasien PKM sebagai P jawab
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
7.6.3.1 Penanganan, penggunaan dan pemberian Perlu segera ditindak lanjuti, walaupun
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan belum ada kasus transfusi darah
dan prosedur yang baku
7.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan Perlu di siapkan oleh DPJP / drg dg nakes
dan prosedur PKM dan dikawal oleh Ka PKM
7.6.4.1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan Perlu ditindak lanjuti daftar indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. klinis utk pemantuan & evaluasi
7.6.4.2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Perlu dirapatkan dg DPJP dan Nakes lain
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun utk pemantauan & evaluasinya ( absensi
kualitatif & notulen harus dilampirkan )
7.6.4.3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk Perlu segera didapatkan data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil monitoring & evaluasinya
pelaksanaan layanan klinis
7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang Perlu dilakukan analisis hasil yang telah
dikumpulkan dikumpulkan
7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Perlu dilakukan pertemuan tsb segera
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
7.6.5.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Perlu segera Kebijakan dan SOP direvisi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai kebutuhan dan hak pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama selama pelaksanaan asuhan
pelaksanaan asuhan
7.6.5.2 Tersedia prosedur untuk menangani dan Perlu segera tersedianya SOP tsb utk
menindaklanjuti keluhan tersebut diterapkan pada yan nis di PKM
7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Perlu dilakukan pertemuan tsb utk
pembahasannya setelah layanan,
sebelum dr / drg tsb praktek
7.6.5.4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Mulai dirintis pertemuan tsb segera
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
7.8.1.1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga yannis bentuk penyusunan dan
pasien pelaksanaannya secara optimal agar
pasien / keluarga paham seutuhnya
( lampirkan undangan < absensi dan
notulen rapat tsb )
7.8.1.2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Perlu disempurnakan panduan tsb

mencakup informasi mengenai penyakit, ( PHBS, Efektif, komunikasi interpersonal
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika dan bahasa yang mudah dipahami )
di Puskesmas dan PHBS. yang akan disampaikan nakes atau
DPJP / drg
7.8.1.3 Tersedia metode dan media Perlu dirapatkan untuk implementasinya

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien ( undangan rapat, absensi dan notulen )
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
7.8.1.4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Perlu dirapatkan untuk implementasinya

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga ( undangan rapat, absensi dan notulen )
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
7.9.1.1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien Perlu segera dirapatkan dg DPJP / drg
tersedia secara reguler dan ahli gizi ( D3 ) pemberian makanan
sesuai status gizi pasien dengan
konsisten asuhan gizinya dengan bahan
muatan lokal agar pasien siap
mengolahnya paska perawatan di PKM
( lampirkan notulen , absensi dan
undangan )
7.9.1.2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, Perlu dimonitoring oleh DPJP / drg dg
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua nakes terkait pada rawat inap PKM
pasien rawat inap. ( tercatat dan didokumentasikan )
7.9.1.3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi Perlu dimonitoring oleh DPJP / drg dg
dan kebutuhan pasien nakes terkait pada rawat inap PKM
( tercatat dan didokumentasikan )
7.9.1.4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka Perlu dimonitoring oleh DPJP / drg dg
makanan yang diberikan konsisten dengan nakes terkait pada rawat inap PKM
kondisi dan kebutuhan pasien ( tercatat dan didokumentasikan )
7.9.1.5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang Perlu disiapkan edukasi bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyiapkan makanan diluar PKM
menyediakan makanan bagi pasien.
7.9.2.1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dg ahli
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan gizi dg pasien mendapatkan gzi sesuai
prosedur penyiapan, penanganan,
penyimpanan serta distribusi makanan
yg aman sesuai prosedur yg telah
ditetapkan ( lampirkan notulen, absensi
)
7.9.2.2 Makanan disimpan dengan cara yang baku Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dg ahli
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan gizi dg pasien mendapatkan gizi tanpa
berisiko dan menjadi budaya nakes dan
staf dapur higienis kepada pasien
( lampirkan notulen, absensi )
7.9.2.3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dg ahli
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan gizi dg pasien mendapatkan gizi tepat
khusus waktu dan memenuhi permintaan
khusus ( lampirkan notulen, absensi )
7.9.3.1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dg ahli
nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi dg pasien mendapatkan terapi gizi
( lampirkan notulen, absensi )
7.9.3.2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dg ahli
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi dg pasien mendapatkan terapi gizi
pemberian asuhan gizi sesuai perencanaan, memberikan,
memonitor ( lampirkan notulen,
absensi )
7.9.3.3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Perlu dibudayakan terus menerus utk
menjadi budaya mutu pemberian gizi
berbasis respon cepat, tepat dan sesuai
sasarannya
7.9.3.4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Perlu dibudayakan terus menerus utk
dalam rekam medis menjadi budaya mutu pemberian gizi
berbasis respon cepat, tepat dan sesuai
sasarannya tercatat dalam RM
7.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut Perlu diimplementasikan dilayanan

pasien segera
7.10.1.2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Perlu diimplementasikan dilayanan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut segera
7.10.1.3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk Perlu diimplementasikan dilayanan

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut segera
pasien
7.10.1.4 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Perlu diimplementasikan dilayanan
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan segera
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
7.10.1.5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan Perlu diimplementasikan dilayanan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut segera
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.2.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak Perlu diimplementasikan dilayanan

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada segera
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
7.10.2.2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang Perlu diimplementasikan dilayanan

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga segera
pasien
7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Perlu dirapatkan evaluasi tsb
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut ( undangan rapat, absensi dan notulen )
7.10.3.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan Perlu segera dirapatkan dg DPJP
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, kelengkapan berkas harus dirangkap
petugas kompeten yang mendampingi, sarana agar terdokumentasikan di RMnya
medis dan keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
7.10.3.2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Perlu segera direvisi SOP Rujukan secara
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, detail dan terarah kriteria pasien, dalam
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang rapat antara DPJP dan nakes terkait
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih ( lampirkan Absensi dan notulen )
sarana pelayanan yang diinginkan
7.10.3.3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP Perlu sosialisasi dan penerapannya
rujukan segera agar terbudaya kerja nakes yg
optimal ( absensi dan notulen
terlampir )
7.10.3.4 Dilakukan persetujuan rujukan dari Perlu sosialisasi dan penerapannya

pasien/keluarga pasien segera agar terbudaya kerja nakes yg
optimal ( absensi dan notulen
terlampir )
Menyediakan mesin antrian untuk pasien lansia, Tersedianya mesin antrian yang berisi nomor
bumil, bayi, dan difabel antrian untuk lansia, bumil, bayi, dan difabel
1. Melakukan renovasi terhadap ruangan 1. Tersedianya ruangan pendaftaran yang

pendaftaran 2. Menyediakan petugas non RM minimalis sesuai alur pendaftaran 2.
dari bagian admin Terpenuhinya jumlah petugas pendaftaran
Menyediakan buku bukti penyampaian informasi Tersedianya buku bukti penyampaian informasi
untuk ditandatangani oleh pasien setelah
dilakukan pemberian informasi
1. Melakukan sosialisasi ke petugas PKM 1. Tersedianya undangan, absensi, notulen, dan

mengenai koin kepuasan pelanggan terhadap bukti foto sosialisasi kepuasan pelanggan
proses pendaftaran 2. Menyediakan kotak koin kepada petugas PKM 2. Tersedianya kotak koin
kepuasan pelanggan di area pendaftaran yang kepuasan pelanggan di area pendaftaran yang
mudah dijangkau mudah dijangkau
1. Melakukan pengumpulan kepuasan pelanggan Tersedianya buku keluhan pelanggan yang berisi
melalui berbagai instrumen (survey kepuasan (keluhan pelanggan, analisis keluhan, proses
masyarakat, kotak saran, koin kepuasan, sosial tindak lanjut, serta bukti tindak lanjut yang
media) per bulan 2. Melakukan proses tindak sudah dilakukan) secara berkala/perbulan
lanjut terhadap keluhan pelanggan secara
berkala/perbulan
Menyediakan buku bukti penyampaian informasi Tersedianya buku bukti penyampaian informasi
Menyediakan sarana penyampaian informasi Tersedianya sarana penyampaian informasi

melalui audio dan televisi (disampaikan setiap tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
hari pukul 08.00 & 14.00) serta banner dan pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
leaflet untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
Menyediakan buku bukti penyampaian informasi informasi lain
Tersedianya yangbukti
buku dibutuhkan
penyampaian informasi
1. Menyediakan media penyampaian informasi 1. Tersedianya media penyampaian informasi 2.
hak dan kewajiban melalui audio dan televisi Tersedianya buku bukti penyampaian informasi
(disampaikan setiap hari pukul 08.00 & 14.00), yang sudah ditandatangani oleh pasien dan
banner dan leaflet 2. Menyediakan buku bukti pemberi informasi
penyampaian informasi hak dan kewajiban

1. Menyediakan buku bukti penyampaian 1. Tersedianya buku bukti penyampaian

informasi hak dan kewajiban untuk informasi yang sudah ditandatangani oleh pasien
ditandatangani oleh pasien setelah dilakukan dan pemberi informasi 2. Tersedianya undangan,
pemberian informasi 2. Melakukan sosialisasi absensi, notulen, dan bukti foto dilakukannya
hak dan kewajiban terhadap pasien dan petugas sosialisasi hak dan kewajiban terhadap pasien
PKM dan petugas PKM
1. Mengajukan pelatihan RM kepada petugas Sudah dilakukan transfer knowledge dari

pendaftaran petugas rekam medik terhadap petugas
pendaftaran
Menyediakan petugas non RM dari bagian admin Terpenuhinya jumlah petugas pendaftaran

Menyediakan buku bukti rujukan ke sarana Tersedianya buku bukti rujukan ke sarana
kesehatan lain kesehatan lain
Melakukan minlok mutu mengenai identifikasi Tersedianya undangan, absensi, notulen, dan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan bukti foto pelaksanaan minlok mengenai
penghalang yang paling sering terjadi pada identifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani
Membuat SK tentang identifikasi hambatan, Tersedianya SK tentang identifikasi hambatan,

bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat dan yang paling sering terjadi pada masyarakat dan
petugas penanggung jawab petugas penanggung jawab
1. Melakukan minlok mutu mengenai identifikasi 1. Tersedianya undangan, absensi, notulen, dan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan bukti foto pelaksanaan minlok mengenai
penghalang yang paling sering terjadi pada identifikasi hambatan 2. Tersedianya SK tentang
masyarakat yang dilayani 2. Membuat SK tentang identifikasi hambatan, bahasa, budaya,
identifikasi hambatan, bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat dan petugas
terjadi pada masyarakat dan petugas penanggung jawab
penanggung jawab
1. Mengadakan pelatihan pengisian rekam medis 1. Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan
sesuai standar kepada tenaga kesehatan yang bukti foto diadakannya pelatihan pengisian
bertugas di layanan klinis 2. Melakukan rekam medis dan sosialisasinya
sosialisasi kepada tenaga kesehatan yang
bertugas di pelayanan klinis
Melakukan audit klinis secara berkala 1 tahun 2x Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan
bukti foto diadakannnya audit klinis
Melakukan rapat evaluasi audit klinis Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan
bukti foto diadakannnya rapat tim audit klinis
Melakukan rapat evaluasi audit klinis Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan
bukti foto diadakannnya rapat tim audit klinis
Mengadakan rapat UKP secara rutin setiap bulan Tersedianya bukti undangan, absensi, notulensi,
dan bukti foto rapat UKP
1. Melakukan monitoring kelengkapan RM oleh Tersedianya buku evaluasi dan tindak lanjut
petugas RM yang dilaporkan kepada DPJP setiap kelengkapan RM
3 bulan 2. Menyediakan buku evaluasi dan
tindak lanjut kelengkapan RM
1. Menyediakan bukti rujukan internal antar unit 1. Tersedianya bukti rujukan internal antar unit
1. Mengupdate SOP pendelegasian wewenang 2. 1. Tersedianya SOP pendelegasian wewenang

Melakukan sosialisasi SOP pendelegasian yang sudah di update 2. Tersedianya undangan,
wewenang kepada petugas PKM absensi, notulen, dan bukti foto sosialisasi SOP
pendelegasian wewenang
1. Membuat daftar persentase pelatihan yang 1. Tersedianya hasil identifikasi kesesuaian

telah diikuti oleh tenaga kesehatan 2. pelatihan yang diikuti oleh tenaga kesehatan
Mengajukan pelatihan kepada petugas yang diupdate setiap tahun
kesehatan yang belum mengikuti pelatihan
Melakukan kalibrasi alat kesehatan setiap Tersedianya alat kesehatan yang telah dikalibrasi
tahunnya di bulan november
Menyediakan lembar monitoring pemelihaaraan Tersedianya lembar monitoring pemeliharaan

alat kesehatan di setiap unit layanan alkes di setiap unit layanan
1. Melakukan kalibrasi dan pemeliharaan alkes 1. Tersedianya alat kesehatan yang telah
dan non-alkes setiap tahunnya di bulan dikalibrasi 2. Tersedianya lembar monitoring
november 2. Menyediakan lembar monitoring pemeliharaan alkes di setiap unit layanan
pemelihaaraan alat kesehatan di setiap unit
layanan
1. Melakukan revisi SOP layanan 2. Melakukan rapat 1. Tersedianya SK jenis-jenis layanan 2. Tersedianya
evaluasi layanan yang dihadiri tenaga kesehatan yang SOP layanan yang telah direvisi 3.Tersedianya
berperan dalam pemberian layanan secara absensi, notulensi, dan bukti foto adanya rapat
berkala/perbulan evaluasi layanan yang diadakan secara
berkala/perbulan
1. Melakukan revisi SOP layanan 2. Melakukan rapat 1. Tersedianya SK jenis-jenis layanan 2. Tersedianya
evaluasi layanan yang dihadiri tenaga kesehatan yang SOP layanan yang telah direvisi 3. Tersedianya
berperan dalam pemberian layanan secara absensi, notulensi, dan bukti foto adanya rapat
berkala/perbulan evaluasi layanan yang diadakan secara
berkala/perbulan
Melakukan rapat evaluasi kendala pelayanan setelah Tersedianya buku notulensi rapat rutin tiap layanan
pelayanan secara berkala seminggu sekali
Melakukan rapat penyusunan rencana layanan

Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan bukti
foto diadakannya pertemuan yang membahas
rencana layanan

rencana layanan

rencana layanan

rencana layanan
rencana layanan

rencana layanan

rencana layanan
Manajemen resiko sudah dibuat Tersedianya hasil identifikasi resiko tiap unit layanan
1. Efek samping dan resiko pengobatan 1. Tersedianya bagian edukasi pada lembar RM 2.
diinformasikan oleh tenaga kesehatan yang bertugas Tersedianya bukti tanda tangan pasien pada resep
di layanan dan ditulis dalam form edukasi 2. setelah dilakukan edukasi
Penyampaian informasi di loket farmasi
Melakukan pengisian RM yang meliputi rencana Tersedinya bagian planning pada rekam medis yang
layanan secara lengkap terisi secara lengkap
Melakukan pengisian RM yang meliputi rencana Tersedinya bagian planning pada rekam medis yang
layanan secara lengkap terisi secara lengkap
1. Penyediaan informed consent sebelum Tersedianya lembar informed consent yang telah
melakukan tindakan 2. Melakukan pengisian terisi secara lengkap
informed consent secara lengkap
Melakukan revisi SOP pemberian informed consent Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan bukti
foto dilakukannya sosialisasi SOP yang telah direvisi
Melakukan pertemuan rutin yang mebahas evaluasi Tersedianya undangan, absensi, notulensi, dan bukti
dan tindak lanjut pemberian informed consent foto dilakukannya rapat evaluasi dan tindak lanjut
pemberian informed consent
1. Melakukan sosialisasi mengenai rujukan kepada 1. Tersedianya absensi dan notulensi sosialisasi
pasien/keluarga pasien 2. Melakukan rapat evaluasi rujukan kepada pasien/keluarga pasien 2.
pelaksanaan sosialisasi rujukan Tersedianya absensi dan notulensi rapat evaluasi
pelaksanaan sosialisasi rujukan
pelaksanaan sosialisasi rujukan Tersedianya absensi dan notulensi rapat evaluasi
pelaksanaan sosialisasi rujukan
pelaksanaan sosialisasi rujukan Tersedianya absensi,notulensi, dan gambar rapat
evaluasi pelaksanaan sosialisasi rujukan
1. Tersedianya SOP rujukan yang telah direvisi 2.

1. Melakukan revisi SOP rujukan pasien 2. Melakukan Tersedianya absensi, notulensi, dan gambar
sosialisasi terhadap SOP rujukan yang telah direvisi sosialisasi revisi rujukan




1. Membuat daftar persentase pelatihan yang telah 1. Tersedianya hasil identifikasi kesesuaian pelatihan
diikuti oleh tenaga kesehatan 2. Mengajukan yang diikuti oleh tenaga kesehatan yang diupdate
pelatihan kepada petugas kesehatan yang belum setiap tahun
mengikuti pelatihan
Tersedianya SOP Pelayanan Klinis yang sudah direvisi

Melakukan revisi SOP Pelayanan Klinis (masih dalam proses revisi)
Tersedianya notulensi, absensi, dan bukti foto
Melakukan sosialisasi SOP Pelayanan Klinis sosialisasi SOP Pelayanan Klinis
Tersedianya notulensi, absensi, dan bukti foto

Melakukan sosialisasi SOP Pelayanan Klinis sosialisasi SOP Pelayanan Klinis
1.Melakukan monitoring kelengkapan RM oleh Tersedianya buku evaluasi dan tindak lanjut
petugas RM yang dilaporkan kepada DPJP setiap 3 kelengkapan RM
bulan 2. Menyediakan buku evaluasi dan tindak
lanjut kelengkapan RM
1. Penyediaan informed consent sebelum melakukan
tindakan 2. Melakukan pengisian informed consent
secara lengkap
Tersedianya lembar informed consent yang telah
terisi secara lengkap
Melakukan rapat mengenai kasus-kasus gawat

darurat atau pasien beresiko Tersedianya notulensi, absensi rapat mengenai
kasus-kasus gawat darurat atau pasien beresiko
Tersedianya notulensi, absensi sosialisasi SK dan SOP
Melakukan sosialisasi SOP Penanganan Pasien Gawat penanganan pasien gawat darurat
Darurat
Melakukan rapat mengenai kasus-kasus gawat
darurat atau pasien beresiko Tersedianya notulensi, absensi rapat mengenai
kasus-kasus gawat darurat atau pasien beresiko
Melakukan rapat mengenai kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain Tersedianya notulensi, absensi rapat mengenai
kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain
Mengadakan pelatihan pencegahan kewaspadaan Tersedianya notulensi, absensikegiatan pelatihan
universal pencegahan kewaspadaan universal
Melakukan revisi SOP penggunaan dan pemberian Tersedianya SK dan SOP penggunaan dan pemberian
obat dan cairan intravena obat dan cairan intravena
Pemberian cairan/obat intra vena di ruang tindakan / Pemberian cairan/obat intra vena dilakukan sesuai
layanan 24 jam dan RB terpantau dan tercatat dalam kebijakan dan prosedur
rekam medik
Sudah ada pertemuan penetapan indikator dan Terlaksananya SK penetapan indikator dan standar
standar mutu klinis di bulan Januari 2018 melibatkan mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
DPJP dan Kapuskesmas pkm. Sudah dilakukan klinis tahun 2018
pemantauan setiap bulan dengan PIC Rachmawati,
Apt. Sebagai koordinator.
Sudah ada pertemuan penetapan indikator dan Terlaksananya SK penetapan indikator dan standar
standar mutu klinis di bulan Januari 2018 melibatkan mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
DPJP dan Kapuskesmas pkm. Sudah dilakukan klinis tahun 2018
pemantauan setiap bulan dengan PIC Rachmawati,
Apt. Sebagai koordinator.
Pelaporan sarmut dilakukan setiap bulan. Sudah Terlaksananya pertemuan bulanan membahas
dilaksanakan pertemuan berkala untuk menganalisis pencapaian sarmut. Terlaksananya pembahasan
pencapaian sarmut secara berkala pada rapat minlok dalam RTM.
bulanan UKP. Pertemuan dengan kapuskes dilakukan
saat RTM
Kepala Puskesmas terlibat dalam evaluasi dan tindak Terlaksana evaluasi dan tindak lanjut hasil
lanjut terhadap hasil monitoring penilaian mutu monitoring dan penilaian mutu klinis pada RTM
klinis pada saat RTM
Kepala Puskesmas terlibat dalam evaluasi dan tindak Terlaksana evaluasi dan tindak lanjut hasil
lanjut terhadap hasil monitoring penilaian mutu monitoring dan penilaian mutu klinis pada RTM
klinis pada saat RTM
Melakukan revisi SOP identifikasi keluhan pasien Tersedianya SOP keluhan Pasien yang sudah direvisi
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Revisi SOP Keluhan pelanggan dengan Tersedianya SOP Keluhan Pelanggan

menambahkan sumber lain
Tim Keluhan pelanggan menindaklanjuti keluhan Keluhan pelanggan sudah di dokumentasikan dalam
pelanggan buku keluhan pelanggan
Tindak lanjut keluhan pelanggan di dokumentasikan

pada buku keluhan pelanggan Bukti tindak lanjut keluhan pelanggan
1. Melakukan evaluasi pemahaman pasien 1. Tersedianya bukti evaluasi pemahaman pasien
sebelum dan sesudah diberikan penyuluhan yang tercatat dalam rekam medis 2. Tersedianya
kesehatan dan tercatat dalam rekam medis 2. undangan, absensi, notulensi, dan bukti foto
Membuat undangan, absensi, notulensi, dan bkti diadakannya penyuluhan kesehatan kepada
foto diadakannya penyuluhan kesehatan kepada pasien
pasien
Membuat pedoman penyuluhan kesehatan yang Tersedianya pedoman penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit, yang mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan, medik, aspek etika penggunaan obat, peralatan, medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS di Puskesmas dan PHBS
1. Membuat program selamat pagi Cilincing 2. 1. Tersedianya bukti undangan, absensi,

Menyediakan media penyuluhan melalui audio notulensi, dan bukti foto selamat pagi Cilincing
dan video di setiap ruang tunggu, leaflet, pesan 2. Tersedianya media penyuluhan yang
pintar, dan lembar balik yang memenuhi memenuhi tercapainya pemahaman sasaran
tercapainya pemahaman sasaran penyuluhan penyuluhan
Melakukan rapat evaluasi penyuluhan kesehatan Tersedianya bukti undangan, absensi, notulensi,
secara berkala/perbulan dan bukti foto rapat yang membahas evaluasi
selamat pagi Cilincing
Melakukan rapat pemberian makanan pasien Tersedianya bukti undangan, absensi, notulensi,
sesuai status gizi dan bukti foto rapat yang membahas pemberian
makanan pasien sesuai status gizi setiap 6 bulan
sekali
Membuat form pemesanan dan distribusi Tersedianya form pemesanan dan distribusi
makanan untuk pasien rawat inap makanan untuk pasien rawat inap
Membuat form pemesanan dan distribusi Tersedianya form pemesanan dan distribusi
makanan untuk pasien rawat inap makanan untuk pasien rawat inap
Variasi makanan tidak tersedia karena sudah

sesuai dengan standar menu
Mengisi lembar edukasi yang tercantum pada Tersedianya lembar edukasi yang tercantum
status skrining gizi dan form asuhan gizi pada status skrining gizi dan form asuhan gizi
yang telah diisi dengan lengkap
Melakukan rapat penyiapan, penanganan, Tersedianya notulensi dan absensi rapat

penyimpanan serta distribusi makanan yang penyiapan, penanganan, penyimpanan serta
aman sesuai prosedur distribusi makanan yang aman sesuai prosedur


Melakukan rapat yang membahas pasien Tersedianya notulensi dan absensi rapat
malnutrisi mengenai pasien malnutrisi
Melakukan rapat yang membahas pasien Tersedianya notulensi dan absensi rapat
malnutrisi mengenai pasien malnutrisi
Menyediakan lembar monitoring dan evaluasi Tersedianya lembar monitoring dan evaluasi gizi
gizi
Menyediakan lembar monitoring dan evaluasi Tersedianya lembar monitoring dan evaluasi gizi
gizi
Melakukan revisi SOP pemulangan pasien Tersedianya absensi, notulensi, dan gambar
sosialisasi SOP pemulangan yang telah direvisi
Membuat formulir pernyataan menyetujui/menolak Tersedianya formulir informed consent pernyataan

dilakukannya rujukan menyetujui/menolak dilakukannya rujukan
Membuat formulir pernyataan menyetujui/menolak Tersedianya formulir informed consent pernyataan

dilakukannya rujukan menyetujui/menolak dilakukannya rujukan
Membuat formulir pernyataan menyetujui/menolak Tersedianya formulir pernyataan

dilakukannya rujukan menyetujui/menolak dilakukannya
Melakukan rapat evaluasi pelaksanaan penyampaian Tersedianya absensi, notulensi, dan bukti gambar
informasi rapat evaluasi pelaksanaan penyampaian informasi
1. Menyediakan identifikasi kebutuhan dan pilihan 1. Tersedianya absensi dan notulensi kegiatan rapat
pasien yang tercantum dalam formulir rujukan prosedur rujukan
1. Menyediakan alternatif tempat rujukan yang 1. Tersedianya absensi dan notulensi kegiatan
tercantum dalam formulir rujukan sosialisasi SOP rujukan
1. Melakukan sosialisasi ke tenaga kesehatan SOP 1. Tersedianya absensi dan notulensi kegiatan
rujukan sosialisasi SOP rujukan
1. Tersedianya absensi dan notulensi kegiatan

sosialisasi persetujuan rujukan 2. Tersedianya bukti
1. Melakukan sosialisasi ke tenaga kesehatan lembar informed consent
mengenai pengisian lembar informed consent 2.
Memonitoring pengisian lembar informed consent
secara lengkap
JAWAB
Sep-17 PJ UKP Selesai
Jun-16 PJ UKP Selesai
Jun-16 TIM MUTU On Process

Jun-16 TIM MUTU Selesai
Nov-17 PJ UKP Selesai

Feb-18 TIM MUTU Selesai
Feb-18 PJ UKP Selesai
Nov-16 PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
Jan-18 PJ UKP Selesai
Jan-18 PJ UKP On Process
Jan-18 TIM Selesai

PEMELIHARAAN
ALAT

Feb-18 PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
Sep-17 TIM MANAJEMEN

RESIKO
Selesai
PJ UKP On Process
PJ UKP & RM On Process
PJ UKP & RM On Process
Aug-18 Selesai
PJ UKP
Aug-18 Selesai
PJ UKP
PJ UKP On Process
Aug-18 PJ UKP
Selesai
PJ UKP & TIM MUTU On process

Mar-17 PJ UKP Selesai
Apr-18 PJ UKP On Process
Sep-17 PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
Februari 2018 Tim Mutu Selesai
Oktober 2018 Tim Mutu Selesai
TIM MUTU On process
TIM MUTU On process

On process
Tim Keluhan
Pelanggan
On process
Tim Keluhan
Pelanggan
Jan-18 PJ UKP Continue
Jul-18 TIM GIZI Selesai
Nov-18 TIM GIZI Selesai

Nov-18 TIM GIZI Selesai
TIM GIZI
2/1/18 (Rawat jalan) TIM GIZI On process

15/10/2018 (rawat inap
)
Jan-18 TIM GIZI Selesai

Jan-18 TIM GIZI Selesai
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
PJ UKP On Process
Aug-18 PJ UKP Selesai


Tanggal Survey : 21 Maret 2019

Bidang : UKP - BAB 8
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PENANGGUNG
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

8.1.1.1 laboratorium yang dapat dilakukan di PJ UKP selesai
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

8.1.1.2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka PJ UKP selesai
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

8.1.1.3 PJ UKP selesai
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Revisi kebijakan : disebutkan bahwa SK sebelumnya tidak
8.1.1.4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan sk direvisi SK sudah direvisi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
berlaku
berpengalaman
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
8.1.2.2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium PJ UKP selesai
3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap Revisi SK dan SOP: Pra analitik tidak perlu, langsung untuk
8.1.2.5 SK dan SOP direvisi SK dan SOP sudah direvisi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
atau pada Puskesmas yang menyediakan pemeriksaan di luar jam kerja
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

8.1.2.6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya PJ UKP selesai
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan

8.1.2.7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi PJ UKP selesai
petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
8.1.2.8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur PJ UKP selesai
kesehatan dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

8.1.2.9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil PJ UKP selesai
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

8.1.2.10 laboratorium SOP direvisi terpisah sama obat dan alkes SOP direvisi seusai dengan yang dikerjakan Sop sudah direvisi 25-MAR2-2019 PJ UKP selesai
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

8.1.2.11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah PJ UKP selesai
sesuai dengan prosedur
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu

8.1.3.1 yang diharapkan untuk laporan hasil PJ UKP selesai
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

8.1.3.3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan PJ UKP selesai
pasien
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

8.1.4.1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan PJ UKP selesai
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang Revisi SOP : Nilai ambang kritis untuk setiap pemeriksaan SOP direvisi dengan menambahkan ambang nilai SOP sudah direvisi yaitu telah ditambahkan nilai
8.1.4.2 25Maret-2019 PJ UKP selesai
kritis untuk setiap tes dicantumkan di SOP pada Sop ambang batas
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

8.1.4.3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari PJ UKP selesai
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
8.1.4.4 dicatat di dalam rekam medis pasien PJ UKP selesai
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

8.1.5.2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen PJ UKP selesai
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

8.1.5.4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar PJ UKP selesai
memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

8.1.6.1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang PJ UKP selesai
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

8.1.6.2 dalam catatan klinis pada waktu hasil PJ UKP selesai
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

8.1.6.3 laboratorium luar harus mencantumkan rentang PJ UKP selesai
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

8.1.7.2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak PJ UKP selesai
yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

8.1.7.5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak PJ UKP selesai
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
8.1.7.6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas PJ UKP selesai
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
8.1.8.1 KAK Program KAK Dilaboratorium PJ UKP selesai
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program

8.1.8.2 keselamatan di Puskesmas PJ UKP selesai
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
8.1.8.3 pengelola program keselamatan di Puskesmas PJ UKP selesai
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

8.1.8.4 tentang penanganan dan pembuangan bahan PJ UKP selesai
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

8.1.8.6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan PJ UKP selesai
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
8.1.8.7 penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun PJ UKP selesai
peralatan yang baru.
diluar EP Bagan Alir tidak sesuai dengan langkah-langkah
1. Terdapat metode yang digunakan untuk

8.2.1.1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan PJ UKP selesai
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
8.2.1.3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab PJ UKP selesai
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

8.2.1.7 ketersediaan obat dibandingkan dengan PJ UKP selesai
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang

8.2.2.2 menyediakan obat dengan persyaratan yang PJ UKP selesai
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

8.2.2.5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa PJ UKP selesai
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

8.2.2.6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan PJ UKP selesai
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
8.2.2.7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu PJ UKP selesai
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

8.2.2.8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa PJ UKP selesai
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
8.2.3.1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat PJ UKP selesai
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

8.2.3.5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau PJ UKP selesai
efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8.2.3.8 kebijakan dan prosedur. PJ UKP selesai
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping

obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi

8.2.5.1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan PJ UKP selesai
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

8.2.5.2 dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur PJ UKP selesai
baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
8.2.5.3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk PJ UKP selesai
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

8.2.5.4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki PJ UKP selesai
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

8.2.6.2 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi PJ UKP selesai
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

8.2.6.3 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah buku penggunaan obat emergensi PJ UKP selesai
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

8.4.1.1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten PJ UKP selesai
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

8.4.1.2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh PJ UKP selesai
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

8.4.1.3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan PJ UKP selesai
standar nasional atau lokal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK direvisi dilengkapi hak akese rekam medik untuk melengkapi kebijakan ata SK seusai dengan
8.4.2.1 Sk sudah direvisi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
petugas terhadap informasi medis elektronik. rekomendasi surveyor
2. Akses petugas terhadap informasi yang

8.4.2.2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas PJ UKP selesai
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi

8.4.2.3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan PJ UKP selesai
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

8.4.2.4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan PJ UKP selesai
keamanan informasi
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

revisi SK dengan menambahkan penjelasan sistem kebijakan atau SK diperbaiki sesuai rekomendasi
8.4.3.1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang sk telah direvisi sesuai rekomendasi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
pengkodean rekam medis dipkm cilincing surveyor
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
8.4.3.2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun PJ UKP selesai
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

8.4.4.1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas PJ UKP selesai
asuhan yang diberikan
merevisi rekapitulasi dari hasil evaluasi

pada tindak lanjut disebutkan, pegas RM menginfokan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan RM dengan melengkapi rencana
8.4.4.2 bahwa harus dilengkapi oleh petugas penulis RM dalam 1 rekapan sudah diperbaiki sesuai rekomendasi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis tindak lanjut sesuai yang memang telah
x 24 jam dilakukan
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Revisi SK PJ Kemanan Lingkungan fisik : disebutkan nama kebijakan atau SK diperbaiki sesuai rekomendasi sudah tersedia kebijakan yang telah direvisi dan
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau Pjnya surveyor
8.5.1.1 ceklist yang direvisi sesuai rekomendasi 25-Maret-2019 PJ UKP selesai
secara rutin. Dibuat ceklist per ruangan disesuaikan dengan kondisi Ceklist sudah diperbaiki sesuai rekomendasi surveyor.
ruangan tersebut Surveyor
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

8.5.1.3 Revisi SOP SOP direvisi SOP sudah direvisi PJ UKP selesai
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

8.5.1.4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan PJ UKP selesai
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

8.5.1.5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan PJ UKP selesai
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

8.5.2.1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan PJ UKP selesai
penggunaan bahan berbahaya

8.5.2.2 pengendalian dan pembuangan limbah PJ UKP selesai
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
8.5.2.3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan PJ UKP selesai
prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Dibuat ceklist per ruangan disesuaikan dengan kondisi
8.5.2.4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan PJ UKP selesai
ruangan tersebut
prosedur penanganan limbah berbahaya
1. Ada rencana program untuk menjamin

8.5.3.1 Revisi KAK 2019 sudah tersedia revisi KAK 2019 PJ UKP selesai
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

8.5.3.2 dalam perencanaan dan pelaksanaan program PJ UKP selesai
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,

8.5.3.3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, PJ UKP selesai
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat SOP alat bersih dan kotor harus tersendiri berbeda dengan Dibuat SOP pemisahan alat bersih dan kotor; Dibuat SOP pemisahan alat bersih dan kotor; SK
8.6.1.1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut sterilisasi PJ UKP selesai
Revisi sk sesusai rekomendasi surveyor telah direvisi sesuai rekomendasi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang Revisi SK : Pengelolaan Sarana, Prasarana dan peralatan
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun harus ada ceklist untuk penerimaan bantuan hibah dibuatkan ceklist untuk penerimaan bantuan tersedia ceklist untuk penerimaan bantuan
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi peralatan hibah peralatan hibah peralatan
alat tersebut dapat dipenuhi
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada

di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

8.6.2.2 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis revisi SK yaitu harus disebutkan PJ kalibrasinya juga sk direvisi sk telah direvisi PJ UKP selesai
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin
8.6.2.4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan PJ UKP selesai

8.6.2.5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar PJ UKP selesai
tidak mengganggu pelayanan
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
8.7.1.1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan PJ UKP Adan Admen selesai
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

8.7.1.2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan PJ UKP Adan Admen selesai
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

8.7.1.3 Kasatpel UKP selesai
sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

8.7.1.4 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan PJ UKP Adan Admen selesai
kualifikasi
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

8.7.2.1 yang memberikan pelayanan klinis secara PJ UKP Adan Admen selesai
berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

8.7.2.2 PJ UKP Adan Admen selesai
hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan

8.7.2.3 pelayanan klinis berperan aktif dalam PJ UKP Adan Admen selesai
meningkatkan mutu pelayanan klinis
1. Tersedia informasi mengenai peluang

8.7.3.1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan PJ UKP Adan Admen selesai
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

8.7.3.2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan PJ UKP Adan Admen selesai
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

8.7.3.3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi PJ UKP Adan Admen selesai
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

8.7.3.4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang PJ UKP Adan Admen selesai
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

8.7.4.1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan PJ UKP Adan Admen selesai
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
8.7.4.2 kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan PJ UKP Adan Admen selesai
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
8.7.4.3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang PJ UKP Adan Admen selesai
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

8.7.4.4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi PJ UKP Adan Admen selesai
setiap tenaga kesehatan

Bidang : UKP - BAB 8
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PENANGGUNG
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN
Tersedianya SK Ka PKM dan UANG (Undangan,

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang SK Ka PKM utk disosialisasikan dan diterapkan di yannis PKM
8.1.1.1 sosialisasi SK & SOP tersebut Absen, Notulen, dan Gambar/Foto) 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
dapat dilakukan di Puskesmas (lampirkan absensi dan notulen)
Sosasialisanya.
Dirapatkan dg DPJP antara 2 ass lab di yannis sudah senior dan ass membahas dg DPJP antara 2 ass lab di yannis
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang lab utk surveilan tdk ada ( P2M dll ada ) berbasis data pada UKM , dg sudah senior dan ass lab utk surveilan tdk ada
8.1.1.2 Tersedianya Revisi SK dan UANG Sosialisasinya 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan SK Ka PKM perlu ditinjau lagi utk disosialisasikan dan diterapkan di ( P2M dll ada ) berbasis data pada UKM , dg SK
PKM ( lampirkan absensi dan notulen ) Ka PKM dan mensosialisasikan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Perlu ditambah krn rajal 100 org / hari , Ranap PONED tinggi, kantong telah bertambahnya petugas sebelumnya 2
8.1.1.3 analisis beban kerja analis 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman TB tinggi dan kantong HIV tinggi orang sekarang sudah 4 orang analis
Laporkan pada asesmen analis sesuai standar asesmen laboratorium

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan di dalam RM per pasien berlu dirapatkan dg DPJP antara nakes lain mensosialisasikan analis sesuai standar asesmen
8.1.1.4 Tersedianya UANG Sosialisasinya 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman dan medis lain utk disosialisasikan dan diterapkan di PKM ( lampirkan laboratorium di dalam RM per pasien
absensi dan notulen )
Dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat dan nakes lain utk sosialisasi
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan kebijakan , panduan / pedoman dan SOP pada permintaan, pem, sosialisasi dg DPJP / drg dan ass laborat dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.1 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 23 Maret 2018 PJ UKP selesai
penerimaan spesieman dan pengambilan serta penyimpanannya nakes lain dalam rapat UKP dan Gambar) hasil sosialisasi SOP
penyimpan spesimen ( lengkapi absensi dan notulen )
Disosialisasikan dan diterapkan SOP sesegera mungkin di yan nis lab sosialisasi dg DPJP / drg dan ass laborat dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium PKM oleh DPJP dan Nakes lain disertai absensi dan notulen nakes lain dalam rapat UKP dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP 29 Maret 2018 PJ UKP selesai
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan melakukan rapat dg DPJP / drg dan ass laborat Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.3 Apr-18 PJ UKP selesai
pelaksanaan prosedur tersebut pemantauan secara berkala dan dilengkapi notulen dan absensi utk segera dilakukan pemantauan secara berkala dan Gambar) hasil rapat
melakukan minilok dgn Kasatpel UKP, untuk

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan evaluasi evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan Tersedianyadan
UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.4 12 April 2018 PJ UKP selesai
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi Gambar) hasil rapat
hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat utk segera
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada melakukan rapat dg DPJP / drg, nakes lain dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.5 disosialisasikan kebijakan dan SOP dan dilengkapi notulen dan 12 April 2018 PJ UKP selesai
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam ass laborat utk sosialisasi SK dan SOP tsb dan Gambar) hasil rapat
absensi
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat utk segera sosialisasi dg DPJP / drg, nakes lain dan ass
laborat ttg sk dan sop pemeriksaan yang berisiko Tersedianyadan
8.1.2.6 berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan disosialisasikan kebijakan dan SOP tsb dan dilengkapi notulen dan 12 April 2018 PJ UKP selesai
Gambar) hasil rapat
lainnya) absensi tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera disoialisasikan dan melakukan rapat sosialisasi dg DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.7 13 Februari 2018 PJ UKP selesai
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium diterapkan dan dilengkapi notulen dan absensi ass laborat untuk dan Gambar) hasil rapat
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Ditindak lanjuti kajian monev tsb dg pokja 3 utk disampaikan ke ka
8.1.2.8 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan Des 2018 PJ UKP selesai
PKM dan pengelolah manajemn PKM dilengkapi absensi dan notulen
keselamatan kerja
melakukan minilok dgn KapUs dan DPJP / drg

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera disosialisasikan dan ass laborat tentang prosedur pengelolaan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.9 beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan 7 Mei 2018 PJ UKP selesai
SOP tsb dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi bahan berbahaya dan beracun, dan limbah dan Gambar) hasil rapat
laboratorium medis hasil pemeriksaan laboratorium
melakukan minilok dgn KapUs dan DPJP / drg

Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk disosialisasikan SOP tsb Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium dan ass laborat untuk sosialisasi pengelolaan 7 Mei 2018 PJ UKP selesai
dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi dan Gambar) hasil rapat
reagen di laboratorium
Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan sosialisasi
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pemantauan dan tindak lanjut pada pengelolaan limbah medis sesuai sosialisasi dg DPJP / drg dan ass laborat dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.2.11 pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan 7 Mei 2018 PJ UKP selesai
standar menuju budaya kerja yang bermutu dan dikawal oleh Ka PKM nakes lain dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat
prosedur
dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , nakes lain dan ass laborat , utk segera melakukan minilok dgn KapUs dan DPJP / drg
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.3.1 dilakukan sosialisasi ketepatan waktu , penyampaian hasil pem lab dan ass laborat tentang ketepatan waktu 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. dan Gambar) hasil rapat
dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi penyampaian hasil pem lab
Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat , utk segera melakukan minilok dgn KapUs dan DPJP / drg
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang dilakukan sosialisasi pemantauan, pelaksanaan, pelaporan hasil utk dan ass laborat tentangpemantauan, Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.3.2 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
urgen/gawat darurat diukur. pasien urgent / gwt darurat dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi pelaksanaan, pelaporan hasil utk pasien urgent / dan Gambar) hasil rapat
notulen dan absensi gwt darurat
Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat , utk segera melakukan minilok dgn KapUs dan DPJP / drg
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu dilakukan sosialisasi ketepatan waktu hasil pemantauan pelaporan dan ass laborat tentang ketepatan waktu hasil Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
guna memenuhi kebutuhan pasien hasil pem lab utk pasien urgent / gwt darurat dan dikawal oleh Ka pemantauan pelaporan hasil pem lab utk pasien dan Gambar) hasil rapat
PKM dan dilengkapi notulen dan absensi urgent / gwt darurat
Rapatkan dg DPJP / drg , nakes lain dan ass laborat , utk segera melakukan minilok sosialisasi dgn KapUs dan
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan dilakukansosialisasi SOP pelaporan hasil pem kritis dan dicatat di RM DPJP / drg dan ass laborat tentang ketepatan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.4.1 prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan secara kolaboratif u/ penyampaian hasil lab yg kritis ke pasien 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
waktu hasil pemantauan pelaporan hasil pem dan Gambar) hasil rapat
pemeriksaan diagnostik urgent / gwt darurat dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi lab utk pasien urgent / gwt darurat
notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat , utk segera sosialisasi dg DPJP / drg, nakes lain dan ass
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis dilakukan sosialisasi SOP pelaporan hasil pem kritis , penetapan nilai laborat ttg sk dan sop pelaporan hasil pem kritis Tersedianyadan
untuk setiap tes Gambar) hasil rapat
ambang kritis u/ tiap tes dan dilengkapi notulen dan absensi , penetapan nilai ambang kritis u/ tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat , perawat utk sosialisasi dg DPJP / drg, nakes lain dan ass Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.4.3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus segera dilakukan sosialisasi pelaporan hasil kritis dan tercatat dalam laborat ttg sk dan sop pelaporan hasil pem kritis 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil rapat
dilaporkan RM dan dilengkapi notulen dan absensi , penetapan nilai ambang kritis u/ tiap tes
merapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass
Rapatkan dg DPJP / drg , nakes lain dan ass laborat , utk segera
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di laborat utk penetapan yg dicatat hasil lab yg Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.4.4 dilakukan penetapan yg dicatat hasil lab yg kritis di RM pasien dan 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
dalam rekam medis pasien kritis di RM pasien dan dilengkapi notulen dan dan Gambar) hasil rapat
dilengkapi notulen dan absensi absensi
Dievaluasi hasil monitoring tsb dg DPJP , nakes lain bersama analis melakukan minilok evaluasi dgn KapUs dan
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan DPJP / drg dan ass laborat serta nakes lain untuk Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.4.5 laborat untuk ditindak lanjuti dikawal oleh Ka PKM bersama 18 Jan 2018 PJ UKP selesai
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring dan Gambar) hasil minilok tsb
pengelolah PKM utk kedepannya berbasis mutu layanan lab tindak lanjut evaluasi monitoring
Rapatkan dg DPJP dan Ass Lab utk sosialisasi SK tsb dan diterapkan
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.5.1 jenis reagensia esensial dan bahan lain yg harus tersedia dan lengkapi sosialisasi SK tsb dgn DPJP dan ass Lab 19 Des 2018 PJ UKP selesai
harus tersedia dan Gambar) sosialisasi tsb
absensi dan notulen
Rapatkan dg DPJP dan Ass Lab utk sosialisasi SK tsb dan diterapkan
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.5.2 proses utk menyatakan jika reagen tidak tersedia tersedia dan sosialisasi SK tsb dgn DPJP dan ass Lab 19 Des 2018 PJ UKP selesai
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia dan Gambar) sosialisasi tsb
lengkapi absensi dan notulen
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai Rapatkan dg DPJP dan ass lab utk sosialisasi SOP penyimpanan dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.5.3 pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan sosialisasi SOP tsb dgn DPJP dan ass Lab 19 Des 2018 PJ UKP selesai
distribusi reagensia dan lengkapi notulen dan absensi dan Gambar) sosialisasi tsb
distribusi yang ada pada kemasan
Rapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk melakukan minilok evaluasi dgn KapUs dan
sosialisasi panduan tsb dalam penetapan evaluasi reagensia dan bukti DPJP / drg dan ass laborat serta nakes lain untuk Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.5.4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil 19 Des 2018 PJ UKP selesai
evaluasi dan tindak lanjut dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi dan Gambar) sosialisasi tsb
yang akurat dan presisi tindak lanjut evaluasi monitoring
notulen dan absensi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara Rapatkan dg DPJP dan Ass lab utk sosialisasi SOP pelabelan disertai Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.5.5 sosialisasi SOP tsb dgn DPJP dan ass Lab 18 April 2018 PJ UKP selesai
lengkap dan akurat notulen dan absensi dan Gambar) sosialisasi tsb
Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat utk segera melakukan minilok sosialisasi SK dgn KapUs
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai dilakukan sosialisasi SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pem lab dan DPJP / drg dan ass laborat tentang rentang Tersedianyadan
8.1.6.1 7 Agt 2018 PJ UKP selesai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan Gambar) sosialisasi tsb
dan dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi nilai yg menjadi rujukan hasil pem lab
melakukan rapat dg DPJP / drg, nakes lain dan

Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan ass laborat utk segera
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam dilakukan penetapan form laporan hasil pem lab dalam cacatan klinis ass laborat membahas penetapan form laporan Tersedianya UANG dan form hasil penetapan
8.1.6.2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan hasil pem lab dalam cacatan klinis dan form laporan hasil pem bal 7 Agt 2018 PJ UKP selesai
dan dilengkapi notulen dan absensi dilengkapi notulen dan absensi
melakukan sosialisasi dg DPJP / drg, nakes lain

Rapatkan dg DPJP / drg , nakes lain dan ass laborat utk segera
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar dan ass laborat membahas penetapan form lap Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.6.3 dilakukan sosialisasi form lap hasil pem lab oleh lab luar dengan 7 Agt 2018 PJ UKP selesai
harus mencantumkan rentang nilai hasil pem lab oleh lab luar dengan kelengkapan dan Gambar) sosialisasi tsb
kelengkapan rentang nilai dan dilengkapi notulen dan absensi rentang nilai
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.6.4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya evaluasi kelengkapan rentang nilai , dikawal oleh Ka PKM dan ass laborat tentang evaluasi kelengkapan 7 Agt 2018 PJ UKP selesai
dan Gambar) rapat tsb
dilengkapi notulen dan absensi rentang nilai
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu PMI dan PME sesuai kebijakan , panduan / pedoman dan SOP yg saat ass laborat tentang PMI dan PME sesuai Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
pelayanan laboratorium ini belum lengkap , dikawal oleh Su Din kes Jakarta Utara dan kebijakan , panduan / pedoman dan SOP serta dan Gambar) sosialisasi tsb
dilengkapi notulen dan absensi ditembuskan ke Sudinkes
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.7.2 tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai perencanaan kalibrasi dan dikoordinator oleh Sudin Kes Jakarta Utara ass laborat tentang perencanaan waktu 14 Jan 2018 PJ UKP selesai
prosedur dan dilengkapi notulen dan absensi pelaksanaan dan jenis alat yang akan dikalibrasi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
8.1.7.3 perencanaan kalibrasi disertai dokumentasi dan dikoordinator oleh bukti sertifikat kalibrasi, des-2018 PJ UKP selesai
atau validasi, dan masih berlaku
Din kes kab Bone dan dilengkapi notulen dan absensi
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan melakukan rapat dgn DPJP / drg dan ass laborat Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.7.4 perencanaan perbaikan dan dikoordinator oleh Sudin kes Jakarta 21 Nov 2018 PJ UKP selesai
perbaikan tentang perencanaan perbaikan dan Gambar) rapat tsb
Utara dan dilengkapi notulen dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan melakukan sosialisasi dgn DPJP / drg dan ass
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap sosialisasi SK pemantapan PME dan hasil PME oleh tenaga Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.7.5 laborat tentang pemantapan PME dan hasil 21 Nov 2018 PJ UKP selesai
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten kompeten dan dikoordinator oleh sudin kes Jakarta Utara dan dan Gambar) rapat tsb
PME oleh tenaga kompeten
dilengkapi notulen dan absensi
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk proses rujukan melakukan rapat dgn DPJP / drg dan ass laborat
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, spesimen jika pem lab di PKM tidak melakukannya dan sesuai tentang proses rujukan spesimen jika pem lab di Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.7.6 dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut kebutuhan pasien yang dikawal oleh Sudin Kes jakarta Utara dan PKM tidak melakukannya dan sesuai kebutuhan dan Gambar) rapat tsb 12 Nov 2018 PJ UKP selesai
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dilengkapi notulen dan absensi pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya melakukan rapat dgn DPJP / drg dan ass laborat Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.7.7 proses PMI dan PME dan didokumentasikan yang dikawal oleh Sudin 12 Nov 2018 PJ UKP selesai
pemantapan mutu internal dan eksternal tentang segera dilakukan proses PMI dan PME dan Gambar) rapat tsb
kes Jakarta Utara dan dilengkapi notulen dan absensi
1. Terdapat program keselamatan/keamanan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan ass laborat utk segera dilakukan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.1 proses program KK Lab yang dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi 7 Des 2018 PJ UKP selesai
potensial di laboratorium dan di area lain yang ass laborat dan Gambar) rapat tsb
notulen dan absensi
mendapat pelayanan laboratorium.
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan POKJA IX dan ass laborat utk
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan segera dilakukan proses program KK Lab yg merupakan bagian dari melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.2 di Puskesmas program Keselamatan di PKM yang dikawal oleh Ka PKM dan ass laborat dan Gambar) rapat tsb 7 Des 2018 PJ UKP selesai
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan POKJA IX dan ass laborat utk
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
segera dilakukan proses program KK Lab yg merupakan bagian dari
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.3 program Keselamatan di PKM minimal setahun sekali dan terjadi 20 Des 2018 PJ UKP selesai
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya ass laborat dan Gambar) rapat tsb
insiden keselamatan dalam bentuk laporan , yang dikawal oleh Ka
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan PKM dan dilengkapi notulen dan absensi
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.4 proses penanganan & pembuangan B3 , yang dikawal oleh Ka PKM 28 Des 2018 PJ UKP selesai
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ass laborat dan Gambar) rapat tsb
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg, pokja IX dan ass laborat utk segera
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
8.1.8.5 dilakukan proses manajemen risiko di lab , yang dikawal oleh Ka PKM melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi 28 Des 2018 PJ UKP selesai
keselamatan di laboratorium ass laborat dan Gambar) rapat tsb
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg, pokja IX dan ass laborat utk segera
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dilakukan proses orientasi secara lengkap dan diterapkan utk melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.6 dan praktik keselamatan/keamanan kerja keselamatan keamanan kerja , yang dikawal oleh Ka PKM dan ass laborat dan Gambar) rapat tsb 20 Des 2018 PJ UKP selesai
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk Perlu dirapatkan dg DPJP / drg, pokja IX dan ass laborat utk segera
dilakukan proses perencanaan pendidikan dan pelatihan dlm SOP tsb , melakukan rapat dgn KapUs dan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.1.8.7 prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 20 Des 2018 PJ UKP selesai
maupun peralatan yang baru. ass laborat dan Gambar) rapat tsb
yang dikawal oleh Ka PKM dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan pada sosialisasi SOP utk proses metoda menilai, mengendalikan
8.2.1.1 apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 28 Feb 2018 PJ UKP selesai
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat utk UKP/ UKM dll dan dilengkapi dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
minilok
notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , Apoteker dan ass apoteker dan Ka PKM pada sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan sosialisasi SOP proses penetapan prosedur penyediaan dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.1.2 apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 28 Feb 2018 PJ UKP selesai
penggunaan obat penggunaan obat utk UKP/ UKM dll dan dilengkapi notulen dan dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
minilok
absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , apotekr & ass apoteker pada sosialisasi SK

sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.1.3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab proses penetapan p jwb pengelolah obat utk UKP/ UKM dll dan 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
Rapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass apoteker dan Ka PKM pada sosialisasi SK dan SOP tersebut dengan DPJP /
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi SK 26 Jan 2018 ;
8.2.1.4 soialisasi SK, panduan / pedoman dan SOP proses penjaminan drg dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM PJ UKP selesai
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP SOP 28 Feb 2018
tersedianya obat utk UKP/ UKM dan dilengkapi notulen dan absensi dalam minilok
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker pada proses
8.2.1.5 dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang pelayanan obat gawat darurat selama 7 hari dlm 24 jam perhari utk 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
memberikan pelayanan gawat darurat UKP dan dilengkapi notulen dan absensi
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass Apoteker pada sosialisasi sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.1.7 SOP proses pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dan dilengkapi SOP 28 Feb 2018 PJ UKP selesai
dibandingkan dengan formularium apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker pada sosialisasi
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.1.8 SOP proses pelaksanaan evaluasi peresepan, hasil evaluasi dan tindak SOP 28 Feb 2018 PJ UKP selesai
peresepan dengan formularium. apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
lanjut dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker pada sosialisasi
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan SK utk proses perencanan petugas obat dan pengelolah obat di PKM sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi SOP 18 April 2018
resep apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
Rapatkan dg DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker utk sosialisasi SK
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.2.2 pada proses perencanan petugas obat dan pengelolah obat utk UKP 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
dengan persyaratan yang jelas apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasilminlok sosialisasi SOP
dan UKM di PKM dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , nakes lain dan apoteker & ass apoteker utk
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan sosialisasi SK pada perencanaan pelatihan bagi petugas diberi
8.2.2.3 dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas kewenangan menyediakan obat utk UKP dan UKM di PKM yg belum Februari-2018 PJ UKP selesai
apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
tersebut mendapat pelatihan khusus sesuai persyaratannya / kompetensinya dan dilengkapi notulen dan
absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass apoteker dan nakes lain utk
sosialisasi SK dan SOP pada proses peresepan, pemesanan dan
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, pengelolaan sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.2.4 obat utk UKP dan UKM di PKM , saat ini SK , panduan / 18 April 2018 PJ UKP selesai
dan pengelolaan obat apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
pedoman dan SOP segera direvisi dibawa pengawasan oleh DPJP/ drg
Dikawal oleh DPJP / drg, apoteker & Ass Apoteker utk sosialisasi SOP
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.2.5 tsb segera, pelaksanaan FIFO dan FEFO dan kartu Stok / kendali pada 18 April 2018 PJ UKP selesai
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
obat UKP & UKM di PKM ( Notulen dan absensi didokumentasikan )
Rapatkan dg DPJP / drg, apoteker & ass apoteker dan Ka PKM

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan bukti binwasdal
sosialisasi bukti pelaksanaan pada proses pengawasan oleh Din Kes
8.2.2.6 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam tersedia bukti binwasdal sudah ada -April PJ UKP selesai
Kab Bone utk obat UKP dan UKM di PKM , saat ini bukti pelaksanaan
secara teratur minilok 2018
pengawasan belum terinci dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass Apoteker dan Ka PKM pada
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan sosialisasi SK dan SOP utk proses pelaksanaan peresepan psikotropika sosialisasi SK & SOP tersebut dengan DPJP / drg Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi SK: 28 Feb ; SOP:
8.2.2.7 resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan dan narkotika di PKM , saat ini bukti pelaksanaan pengawasan belum dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP 18 April 2018
narkotika) terinci dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan minilok
absensi
Rapatkan dg DPJP / drg, apoteker & ass apotekr dan nakes lain dan Ka
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan PKM pada proses pelaksanaan penggunaan obat yg dibawa sendiri sosialisasi SK & SOP tersebut dengan DPJP / drg Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi SK: 26 JAN; SOP: 18
8.2.2.8 pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ oleh pasien / keluarga pada pasien ranap di PKM , saat ini segera dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP April 2018
keluarga pasien disosialisasikan SK, panduan / pedoman dan SOP dan perlu dikawal minilok
oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg, apoteker & ass Apoteker dan Ka PKM pada
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
sosialisasi SOP utk proses pengawasan & pengendalian obat
8.2.2.9 obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 18 April 2018 PJ UKP selesai
psikotropika dan narkoba di PKM , saat ini perlu dikawal oleh DPJP/ dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
dikendalikan secara ketat minilok
drg dan dilengkapi notulen dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg, nakes lain dan apoteker & ass Apoteker dan sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat sosialisasikan SPO tsb utk proses penyimpanan obat di PKM , dikawal 18 April 2018 PJ UKP selesai
apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
Dikawal oleh DPJP / drg ,nakes terkait dan apoteker & ass apoteker utk Obat disimpan sesuai suhu, bentuk sediaan, Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat sesuai persyaratan dan menjadi budaya ber tg bukti penyimpanan PJ UKP selesai
golongan farmakologis dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
jawab dan menghindari KTD dll
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , nakes terkait dan Ka PKM pada proses sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label pemberian obat , saat ini segera dibuat terinci SOP, disosialisasi, dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.3 obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 18 April 2018 PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
obat dan frekuensi penggunaannya) minilok
dan absensi
Rapatkan dg DPJP / drg , Apoteker & ass Apoteker dan nakes terkait
4. Pemberian obat disertai dengan informasi dan Ka PKM utk sosialisasi SOP tsb pada proses pemberian obat , sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.4 penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang disertai informasi penggunaan obat dengan bahasa ibu yang lebih apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 18 April 2018 PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil minlok sosialisasi SOP
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien dipahami pasien / keluarga dan dikawal oleh DPJP/ drg dan minilok
Perlu segera dirapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass apoteker dan
5. Petugas memberikan penjelasan tentang nakes terkait dan Ka PKM pada proses penjelasan kemungkinan sosialisasi SOP tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang terjadi efek samping obat atau efek yg tidak diharapkan , saat ini apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dalam 18 April 2018 PJ UKP selesai
dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
tidak diharapkan segera disosialisasikan SOP tsb dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan minilok
Rapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass Apoteker dan nakes terkait
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan pada proses penjelasan penyimpanan obat di rumah , saat ini segera sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.6 18 April 2018 PJ UKP selesai
obat di rumah disosialisasikan SOP tsb dan diterapkan dan dikawal oleh DPJP/ drg apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SOP
Perlu segera dirapatkan dg DPJP / drg ,apoteker & ass apoteker dan
nakes terkait pada proses penanganan obat kadaluwarsa / rusak di
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.2.3.7 PKM , saat ini sosialisasikan SK, panduan / pedoman dan SOP, 26 Jan 2018 PJ UKP selesai
yang kedaluwarsa/rusak apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP dan Gambar) hasil rapat sosialisasi SK
diterapkan dan dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan
absensi
Perlu rutinitas dikawal oleh DPJP / drg , Apoteker & ass apoteker dan
1. tersedia list obat yang akan ed ditahun tsb. 2.
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan nakes terkait penanganan obat kadakuwarsa / rusak dan sosialisasikan sosialisasi SK tersebut dengan DPJP / drg dan
8.2.3.8 tersedia list obat ed yang update setiap Des-2018 PJ UKP selesai
prosedur. dan diterapkan SK dan SOP tsb dan menjadi budaya kerja diapotik dan apoteker & ass apoteker dalam rapat UKP
bulan/label
di UKM ( lengkapi notulen dan absensi )
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass apoteker dan nakes
terkait dan Ka PKM pada proses pelaporan efek samping obat di PKM membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
8.2.4.1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 28 Feb 2018 PJ UKP selesai
, saat ini segera disosialisasikan SOP tsb, dan diterapkan dan perlu mensosialisasikan
dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , apoteker & ass apoteker dan nakes membahas tata cara pendokumentasian efek
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam terkait pada proses dokumentasi efek samping obat dalam RM di samping obat dengan DPJP / drg dan apoteker tersedia bukti pelaporan PIO yang terdapat
8.2.4.2 Des-2018 PJ UKP selesai
medis PKM , dan diterapkan dan dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi & ass apoteker dan Ka PKM dan pemberian efeksamping obat
notulen dan absensi mensosialisasikan
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, terkait pada proses dokumentasi efek samping obat dalam RM di membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
8.2.4.3 PKM , saat ini segera disosialisasikan SOP pencatatan + pemantauan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan + pelaporan efek samping obat dan KTD dan diterapkan dan dikawal mensosialisasikan
pemberian obat oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg, apoteker & ass apoteker dan nakes
membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti terkait dan Ka PKM pada proses tindak lanjutnya di PKM, saat ini
8.2.4.4 apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya UANG hasil rapat sosialisasi SOP Des-2018 PJ UKP selesai
dan didokumentasikan segera disosialisasikan SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal oleh
mensosialisasikan
DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , ass apoteker dan nakes terkait dan Ka
PKM pada proses identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
8.2.5.1 obat dan KNC di PKM , saat ini segera disosialisasikan SOP tsb , dan apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen mensosialisasikan
dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , ass apoteker dan nakes terkait pada
proses laporan kesalahan pemberian obat dan KNC di PKM , saat ini membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
8.2.5.2 apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
waktu menggunakan prosedur baku segera dibuat terinci format laporan tsb , disosialisasi, dan diterapkan
mensosialisasikan
dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung terkait dan tim PKJA IX pada proses petugas yang bertg jwb untuk membahas dan sosialisasi SOP tersebut dengan
8.2.5.3 jawab mengambil tindakan untuk pelaporan menindak lanjuti pelaporan tsb di PKM , saat ini segera dibuat DPJP / drg dan apoteker & ass apoteker dan Ka Tersedianya UANG hasil rapat sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
diidentifikasi terinci di SK tsb , disosialisasi, dan diterapkan dan perlu dikawal oleh PKM dan mensosialisasikan
DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan terkait dan pokja IX pada proses informasi pelaporan kesalahan membahas SOP tersebut dengan DPJP / drg dan Tersedianya UANG hasil rapat sosialisasi SOP.
8.2.5.4 KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan pemberian obat dan KNC di PKM , saat ini segera dibuat terinci apoteker & ass apoteker dan Ka PKM dan Tersedianya dokumentasi pelaporan KTD yang 18 April 2018 PJ UKP selesai
dan pelayanan obat. pemanfaatan dan bukti perbaikan tsb , disosialisasi, dan diterapkan mensosialisasikan terjadi difarmasi dan tindak lanjutnya.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan terkait dan Ka PKM pada proses penyediaan dan daftar obat merapatkan SOP tersebut dengan DPJP / drg
8.2.6.1 diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi emergensi di unit pelayanan di PKM , saat ini segera dibuat terinci dan apoteker & ass apoteker dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
kebutuhan yang bersifat emergensi SK, panduan / pedoman dan SOP tsb , disosialisasi, dan diterapkan mensosialisasikan
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat terkait pada proses penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan di merapatkan SOP tersebut dengan DPJP / drg
8.2.6.2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari PKM , saat ini segera dibuat terinci SOP tsb , disosialisasi, dan dan apoteker & ass apoteker dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
kehilangan atau pencurian diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen mensosialisasikan
dan absensi
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat terkait pada proses monitoring dan hasil monitoring yg ditindak merapatkan SOP tersebut dengan DPJP / drg
8.2.6.3 waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan lanjuti di PKM , saat ini segera dibuat terinci SOP tsb , disosialisasi, dan apoteker & ass apoteker dan Tersedianya UANG hasil minlok sosialisasi SOP 18 April 2018 PJ UKP selesai
atau bila kedaluwarsa atau rusak dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi mensosialisasikan
notulen dan absensi
1. melakukan identifikasi standarisasi kode

1. tersediannya standarisasi kode klasifikasi
Lengkapi standar RM sesuai Pedoman RM dan petugas RM saat ini klasifikasi diagnosis dan terminologi yang diagnosis dan terminologi yang konsisten dan
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan oleh bidan terlatih dan segera diadakan nakes RM . Dan perlu konsisten dan sistematis 2. melakukan sosialisasi
8.4.1.1 sistematis. 2. tersedianya bukti 10 Jan 2018 PJ UKP selesai
terminologi lain yang konsisten dan sistematis disosialisasikan SK tsb dan diterapkan serta dikawal oleh DPJP/ drg SK kepada dokter, dokter gigi dan petugas sosialisasi( undangan, Absensi, Notulen dan
dalam proses RM tsb disertai absensi dan notulen kesehatan lain oleh dalam rapat UKP oleh
Gambar/foto)
kasatpel UKP
1. melakukan analisa kelengkapan RM tentang

lengkap/tidaknya pengisian diagnosis sesuai
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan standarsisasi kode klasifiksai diagnosis yang telah
tersedianya RM yang lengkap sesuai standar dan
8.4.1.2 terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 Lengkapi RM sesuai standar dan memenuhi maksud dan tujuan disusun oleh puskemas (minimal 10 besar 10 Jan 2018 PJ UKP selesai
memenuhi maksud dan tujuan
besar penyakit) penyakit) 2. melakukan evaluasi dan tindak
lanjut kelengkapan RM tentang pengisian
diagnosis dalam RM
1. melakukan identifikasi pembakuan singkatan- 1. tersedianya pembakuan singkatan-singkatan

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Pembakuan singkatan sesuai pedoman Standar pelayanan rekam singkatan yang digunakan dala pelayanan sesuai yang digunakan dala pelayanan sesuai standar
8.4.1.3 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar medis bersama DPJP dan di SK kan oleh Ka PKM disertai absensi dan standar nasional atau lokal 2. melakukan nasional atau lokal. 2. tersedianya bukti 10 Jan 2018 PJ UKP selesai
nasional atau lokal notulen sosialisasi SK kepada dokter, dokter gigi dan sosialisasi SK Pelayanan Rekam Medik
petugas kesehatan lain oleh dalam minilok ( undangan, Absensi, Notulen dan Gambar/foto)
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas terkait dan Ka PKM pada
melakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur
proses penerapan informasi medis di PKM , saat ini segera dibuat
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas akses petugas terhadap akses informasi medis tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.4.2.1 terinci SK, panduan / pedoman dan SOP tsb , disosialisasi, dan 5 Maret 2018 PJ UKP selesai
terhadap informasi medis dalam minlok dengan kepala puskesmas dan gambar/foto) tentang sosialisasi identifikasi
diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen seluruh petugas puskesmas
dan absensi
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Perlu rutinitas ini menjadi budaya kerja petugas yang dikawal oleh dilakukan audit terhadap petugas nakes yang tersedia hasil audit terhadap petugas nakes yang
8.4.2.2 5 Maret 2018 PJ UKP selesai
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab DPJP / drg di yannis tsb dapat mengakses RM dapat mengakses RM
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai Pelaksanaan akses ditingkatkan sesuai kebutuhan pasien / keluarga dilakukan audit terhadap petugas nakes yang tersedia hasil audit terhadap petugas nakes yang
dengan kebijakan dan prosedur dan menjadi budaya kerja petugas dapat mengakses RM dapat mengakses RM
melakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Perlu sosialisasi kebijakan Ka PKM dan dikawal oleh DPJP di Yannis
kerahasiaan rekam medis dalam minlok dengan tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.4.2.4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan diterapkan oleh petugas sesuai tingkat kerahasiaan dan keamanan 5 Maret 2018 PJ UKP selesai
kepala puskesmas dan seluruh petugas gambar/foto) tentang SK tsb.
informasi informasi tsb
puskesmas
Perlu dirapatkan oleh DPJP , nakes terkait dan ka PKM utk

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap melakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur SK tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.4.3.1 mensosialisasikan SK Pelayanan RM dan metode identifikasi dan 10 Jan 2018 PJ UKP selesai
pasien dengan metoda identifikasi yang baku pelayanan RM dalam rapat UKP. gambar/foto) tentang SK Pelayana Rekam Medik
diterapkan serta dikawal oelh DPJP dilengkapi absensi dan notulen
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Rapatkan oleh DPJP , nakes terkait dan petugas RM terlatih utk melakukan sosialisasi SK sistem pengkodean,
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien mensosialisasikan SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.4.3.2 penyimpanan, dokumentasi RM dalam rapat 10 Jan 2018 PJ UKP selesai
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang RM dan diterapkan serta dikawal oelh DPJP dilengkapi absensi dan gambar/foto) tentang SK tsb.
UKP.
diberikan kepada pasien notulen
melakukan sosialisasi SK SK , panduan /

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas Rapatkan oleh DPJP, nakes dan petugas RM terlatih utk sosialisasi SK ,
pedoman dan SOP tsb dan penyimpanan RM tersedia UANG (undangan absen, notulen dan SK: 10 Jan 2018;
8.4.3.3 rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai panduan / pedoman dan SOP tsb dan penyimpanan RM sesuai rg yg sesuai PJ UKP selesai
rg yg ada dan dijaga kerahasiannya dalam gambar/foto) tentang SK tsb. sop: 5 Maret 2018
peraturan perundangan yang berlaku. ada dan dijaga kerahasiannya ( absensi dan notulen di lampirkan ) rapat UKP.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, SK disempurnakan / dilengkapi, dirapatkan dg DPJP, nakes lain, mereview SK dan melakukan minilok dengan 1. tersedianya SK tentang isi rekam medis yang
8.4.4.1 hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan perekam medis terlatih dan Ka PKM disertai absensi dan notulen Kapus lengkap. 2. tersedianya UANG minilok tsb 5 Maret 2018 PJ UKP selesai

proses penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM, bukti penilaian, mensosialisasikan proses penilaian kelengkapan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
8.4.4.2 hasil dan tindak lanjut di PKM , saat ini segera dibuat terinci SK, dan ketepatan isi RM, bukti penilaian, hasil dan tersedianya UANG Sosialisasi SOP tsb 5 Maret 2018 PJ UKP selesai
ketepatan isi rekam medis
panduan / pedoman dan SOP tsb , disosialisasi, dan diterapkan dan tindak lanjut di PKM dalam minilok dgn Kapus
perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
SPO dilengkapi sesuai maksud dan tujun dan perlu dirapatkan dan membahas SOP Tentang kerahasiaan RM dalam
8.4.4.3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis tersedianya UANG rapat tsb dan hasil SOPnya. 5 Maret 2018 PJ UKP selesai
dilengkapi absensi dan notulen rapat UKP
proses pemantauan lingkungan fisik, jadwal dan bukti pelaksanaan di melakukan minilok sosialisasi SK dgn DPJP / drg ,
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara PKM , saat ini segera disosialisasikan SK, panduan / pedoman dan petugas terkait dan Ka PK tentang rentang nilai Tersedianyadan
8.5.1.1 Apr-18 PJ UKP selesai
rutin. Gambar) sosialisasi tsb
SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan yg menjadi rujukan hasil pem lab
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas IP PKM dan Ka PKM pada

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem proses pemeliharaan, pemantauan serta bukti pemantauan dan melakukan minilok sosialisasi SK dgn DPJP /
drg ,petugas IP PKM dan Ka PK tentang rentang Tersedianyadan
8.5.1.2 lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh tindak lanjutnya di PKM , saat ini segera disosialisasikan SOP tsb , Apr-18 PJ UKP selesai
Gambar) sosialisasi tsb
petugas yang diberi tanggung jawab dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi nilai yg menjadi rujukan hasil pem lab
notulen dan absensi
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan dan Ka PKM pada proses
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatandi PKM , drgmelakukan minilok sosialisasi SK dgn DPJP /
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, ,petugas IP PKM dan Ka PK tentang rentang Tersedianyadan
8.5.1.4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan saat ini segera disosialisasikan SK , Panduan / pedoman dan SOP tsb Gambar) sosialisasi tsb Apr-18 PJ UKP selesai
nilai yg menjadi rujukan hasil pem lab
dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi
notulen dan absensi
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan tersedia jadwal Inspeksi, pemantauan,

Perlu ditingkatkan inspeksi tsb oleh ka PKM dan DPJP / drg dan nakes melakukan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, pemeliharaan,
8.5.1.5 alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang dan tindak lanjut perbaikan alat Apr-18 PJ UKP selesai
terkait utk pelaksanan SOP tsb dilengkapi absensi dan laporan dan tindak lanjut perbaikan alat yang rusak
ditetapkan yang rusak
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak Perlu dibudayakan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut melakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tersedianya dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi meliputi pemantauan, tindak lanjut inspeksi meliputi pemantauan,
8.5.1.6 lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan inspeksi meliputi pemantauan, pemeliharaan, disertakan perbaikan yg pemeliharaan, Apr-18 PJ UKP selesai
disertakan perbaikan yg telah pemeliharaan, disertakan perbaikan yg telah
perbaikan yang telah dilakukan. telah dilakukan , walaupun PKM tsb segera direnovasi
dilakukan dilakukan
Rapatkan dg DPJP / drg , petugas inventarisasi, pengelolaan dan melakukan rapat dgn DPJP / drg, petugas
penyimpanan dan penggunaan B3 dan Ka PKM pada proses
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, inventarisasi, pengelolaan dan penyimpanan dan Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
inventarisasi, pengelolaan dan penyimpanan dan penggunaan B3 di
8.5.2.1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan penggunaan B3 dan Ka PKM tentang proses Apr-18 PJ UKP selesai
PKM , saat ini segera disosialisasikan SK , Panduan / pedoman dan dan Gambar) rapat tsb
berbahaya inventarisasi, pengelolaan dan penyimpanan dan
SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan penggunaan B3
Rapatkan dg DPJP / drg , petugas pengendalian dan pembuangan B3 melakukan rapat dgn DPJP / drg, petugas
dan Ka PKM pada proses pengendalian dan pembuangan B3 di PKM , pengendalian dan pembuangan B3 dan Ka PKM Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
8.5.2.2 saat ini segera disosialisasikan SK , Panduan / pedoman dan SOP tsb dan Ka PKM tentang kebijakan dan prosedur Apr-18 PJ UKP selesai
pembuangan limbah berbahaya dan Gambar) rapat tsb
dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi pengendalian dan pembuangan limbah
notulen dan absensi berbahaya
melakukan rapat dgn DPJP / drg, petugas
Rapatkan dg DPJP / drg , petugas pemantauan, evaluasi tindak lanjut
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dan Ka PKM pada proses pemantauan, evaluasi tindak lanjut di PKM , pengendalian dan pembuangan B3 dan Ka PKM
Ka PKM tentang kebijakan dan prosedur Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.2.3 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan Apr-18 PJ UKP selesai
saat ini segera disosialisasikan SOP tsb dan diterapkan dan perlu dan Gambar) rapat tsb
penanganan bahan berbahaya pengendalian dan pembuangan limbah
dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi berbahaya
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas pemantauan, evaluasi tindak melakukan rapat dgn DPJP / drg, petugas
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut lanjut penanganan B3 dan Ka PKM pada proses pemantauan, evaluasi pengendalian dan pembuangan B3 dan Ka PKM Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.2.4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur tindak lanjut penanganan B3 di PKM , saat ini segera disosialisasikan dan Ka PKM tentang proses pemantauan, Apr-18 PJ UKP selesai
penanganan limbah berbahaya SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan evaluasi tindak lanjut penanganan B3 limbah
dilengkapi notulen dan absensi berbahaya
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg merencanakan program melakukan rapat dgn DPJP / drg , petugas
1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik dan Ka PKM pada proses perencanaan program keamanan lingkungan fisik dan Ka PKM Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.3.1 program keamanan lingkungan di PKM , saat ini segera dibuat terinci dan Ka PKM tentang proses pemantauan, Apr-18 PJ UKP selesai
yang aman dan Gambar) rapat tsb
panduan / pedoman tsb , disosialisasi, dan diterapkan dan perlu evaluasi tindak lanjut penanganan B3 limbah
dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi berbahaya
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg diberi tg jawab hal tsb dan melakukan rapat dgn DPJP / drg, petugas
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam Ka PKM pada proses perencanaan program keamanan lingkungan pengendalian dan pembuangan B3 dan Ka PKM Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.3.2 perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin kepada petugas yang kompeten di PKM , saat ini segera dan Ka PKM tentang proses pemantauan, Apr-18 PJ UKP selesai
lingkungan fisik yang aman disosialisasikan SK tsb sampai ke p jwb dan tupoksinya dan diterapkan evaluasi tindak lanjut penanganan B3 limbah
dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi berbahaya
Perlu segera program perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, melakukan rapat dgn DPJP + nakes terkait atau
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelatihan petugas , pemantauan dan evaluasi sesuai panduan yang non nakes da Ka pkm, tentang program Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.3.3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, telah ditetapkan dan disosialisasikan dan diterapkan oleh DPJP + nakes Apr-18 PJ UKP selesai
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, dan Gambar) rapat tsb
pemantauan, dan evaluasi terkait atau non nakes da Ka pkm serta pengelola PKM dilengkapi pelatihan petugas , pemantauan dan evaluasi
absensi dan notulen
Perlu segera dibudayakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut melakukan rapat evaluasi dgn DPJP + nakes
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.5.3.4 proram tsb oleh ka PKM dan pengelola PKM bersama pegawai PKM terkait atau non nakes da Ka pkm, tentang Apr-18 PJ UKP selesai
terhadap pelaksanaan program tersebut. dan Gambar) rapat tsb
dilengkapi absensi dan notulen monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas manajemen peralatan dan Ka
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
PKM pada proses manajemen peralatan sesuai standar di PKM , saat sosialisasi SK dan SOP pemantauan peralatan
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan Tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.1.1 ini segera disosialisasikan SK , panduan / pedoman dan SOP tsb tersebut dengan DPJP / drg , PJ Ruangan dan Ka 18 April 2018 PJ UKP selesai
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat gambar/foto) tentang SK dan SOP tsb.
sampai ke p jwb dan tupoksinya dan diterapkan dan perlu dikawal PKM dalam minilok
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Optimalkan implementasinya dan peralatannya perlu penambahan Melakukan sterilisasi alat-alat yang perlu Tersedianya prosedur untuk mengoptimalkan
disterilkan sesuai standar mutu layanan PKM disterilkan sesuai standart mutu implementasi sterlisasi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas manajemen peralatan dan Ka
PKM pada proses pemantauan peralatan sesuai standar di PKM , saat sosialisasi SOP pemantauan peralatan tersebut
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.1.3 dengan DPJP / drg, PJ Ruangan dan Ka PKM 18 April 2018 PJ UKP selesai
prosedur secara berkala ini segera disosialisasikan SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal gambar/foto) tentang SOP tsb.
dalam minilok

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- PKM pada proses bantuan peralatan sesuai standar di PKM , saat ini sosialisasi SK dan SOP proses bantuan peralatan
Tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.1.4 persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan segera disosialisasikan SK , panduan / pedoman serta SOP tsb dan tersebut dengan DPJP / drg, PJ Ruangan dan Ka des-2018 PJ UKP selesai
gambar/foto) tentang SK dan SOP tsb.
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen PKM dalam minilok
dan absensi
Segera di inventarisasi alat yang ada baik yang masih terpakai dan sosialisasi SK dan SOP proses bantuan peralatan
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di yang tidak terpakai pada layanan di PKM dipimpin oleh Ka PKM dan tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.2.1 tersebut dengan DPJP / drg, PJ Ruangan dan Ka des-2018 PJ UKP selesai
Puskesmas DPJP dan nakes lain dan Non Nakes di PKM dilengkapi absensi dan gambar/foto) tentang SK tsb.
PKM dalam minilok
notulen

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan PKM pada proses p jwb pengelolah alat ukur sesuai standar di PKM , sosialisasi SK pengelolah alat ukur tersebut tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.2.2 dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan saat ini segera disosialisasikan SK , panduan / pedoman tsb dan dengan DPJP / drg, PJ Ruangan dan Ka PKM des-2018 PJ UKP selesai
gambar/foto) tentang SK tsb.
ada buktinya diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dalam minilok
dan absensi

PKM pada proses sistem kontrol dll secara rutin utk di klinis sesuai sosialisasi SOP proses sistem kontrol dll secara
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.2.3 standar di PKM , saat ini segera disosialisasikan SOP tsb dan rutin tersebut dengan DPJP / drg, PJ Ruangan des-2018 PJ UKP selesai
perawatan secara rutin gambar/foto) tentang SK tsb.
diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan Ka PKM dalam minilok
dan absensi
Mendokumentasikan Hasil Pemantauan dan

8.6.2.4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Lakukan dokumentasi Tersedianya Dokumen hasil Pemantauan. des-2018 PJ UKP selesai
pemeliharaan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan PKM pada proses sitem kontrol dll secara rutin utk di klinis sesuai sosialisasi SOP proses sistem kontrol dll secara
tersedia UANG (undangan absen, notulen dan
8.6.2.5 perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu standar di PKM , saat ini segera disosialisasikan SOP tsb dan rutin tersebut dengan DPJP / drg, PJ Ruangan des-2018 PJ UKP selesai
gambar/foto) tentang SK tsb.
pelayanan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan Ka PKM dalam minilok
dan absensi
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg ber tg jawab manajemen melakukan rapat dgn DPJP / drg , petugas yg ber
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di SDM dan Ka PKM pada proses manajemen SDM sesuai standar di tg jawab manajemen SDM dan Ka PKM ,
PKM , saat ini segera dibuat terinci SK , panduan / pedoman dan SOP tentang SK , panduan / pedoman dan SOP tsb Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi
8.7.1.1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan Maret-18 PJ UKP Adan Admen selesai
dan Gambar) minilok tsb dan sosialisasinya
kualifikasi. tsb sampai ke p jwb dan tupoksinya , disosialisasi, dan diterapkan sampai ke p jwb dan tupoksinya dan melakukan
dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi sosialisasinya
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg ber tg jawab penilaian melakukan rapat dgn DPJP / drg , petugas yg ber
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangannya dan Ka PKM pada tg jawab manajemen SDM dan Ka PKM ,
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk tentang SK , panduan / pedoman dan SOP tsb Tersedianya UANG (Undangan, Absen, Notulensi Kasubbag TU dan
8.7.1.2 proses manajemen SDM sesuai standar di PKM , saat ini segera Maret-18 selesai
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan dan Gambar) minilok tsb dan sosialisasinya Kasatpel UKP
dibuat terinci SOP tsb , disosialisasi, dan diterapkan dan perlu sampai ke p jwb dan tupoksinya dan melakukan
dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi sosialisasinya
melakukan kredensial sesuai dengan standar,

Lakukan kredensial sesuai dengan standar, kriteria dan maksud serta
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi kriteria dan maksud serta tujuan yang
8.7.1.3 tujuan yang doikoordinator oleh DPJP + Nakes PKM dan Ka PKM dan Tersedianya dokumentasi Apr-18 Kasatpel UKP selesai
dan lisensi doikoordinator oleh DPJP + Nakes PKM dan Ka
Pengelolah PKM disertai absensi dan notulen PKM dan Pengelolah PKM
melakukan rapat untuk meningkatkan

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga Lakukan upaya tsb dg melibatkan DPJP + nakes PKM dan Ka PKM dan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan Kasubbag TU dan
8.7.1.4 Tersedianya dokumentasi Des-2018 selesai
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi Pengelolah PKM disertai absensi dan Notulen dan kualifikasi dg melibatkan DPJP + nakes PKM Kasatpel UKP
dan Ka PKM
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang Lakukan evaluasi kinerja nakes yg memberikan pelayanan klinis Kasubbag TU dan
8.7.2.1 melakukan evaluasi nakes tersedianya dokumentasi audit klinis Des-2018 selesai
memberikan pelayanan klinis secara berkala secara berkala Kasatpel UKP
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Kasubbag TU dan

8.7.2.2 Lakukan tindak lanjut melakukan tindak lanjut tersedianya dokumentasi tindak lanjut Des-2018 selesai
evaluasi Kasatpel UKP
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Kasubbag TU dan

8.7.2.3 berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan Implementasikan SK audit klinis pelaksanaan tersedianya dokumentasi audit klinis Des-2018 selesai
Kasatpel UKP
klinis
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan Informasi dilengkapi dengan bukti penyediaan peluang pendidikan memberikan informasi pelatihan kepada Kasubbag TU dan
8.7.3.1 pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan Tersedianya dokumentasi Des-2018 selesai
dan pelatihan karyawan Kasatpel UKP
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi Bukti dukungan dan diperjelas dengan surat ka PKM ke Din Kes Kab Tersedianya dokumentasi surat tugas Kasubbag TU dan
8.7.3.2 tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang Des-2018 selesai
Situbondo Kapuskesmas Kasatpel UKP
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan

Kasubbag TU dan
8.7.3.3 atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil Laksanakan evaluasi sesuai SOP yang telah dibuat melakukan evaluasi sesuai sop Tersedianya dokumentasi Des-2018 selesai
Kasatpel UKP
pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

mendokumentasikan pelatihan yang telah Kasubbag TU dan
8.7.3.4 pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga Dokumen dilengkapi Tersedianya dokumentasi Des-2018 selesai
dilakukan Kasatpel UKP
kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Kasubbag TU dan

8.7.4.1 klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang Des-2018 selesai
Kasatpel UKP
didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg ber tg jawab penetapan melakukan sosialisasi dg DPJP / drg , petugas yg
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam kewenangannya dan Ka PKM pada proses yannis sesuai standar di ber tg jawab penetapan kewenangannya dan Ka Kasubbag TU dan
8.7.4.2 PKM tentang penetapan petugas kesehatan tersedianya dokumentasi sosialisasi Maret-18 selesai
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan PKM , saat ini segera disosialisasi SOP tsb dan diterapkan dan perlu Kasatpel UKP
dengan persyaratan tertentu untuk diberi
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus dikawal oleh DPJP/ drg dan dilengkapi notulen dan absensi
kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg , petugas yg ber tg jawab dalam tim melakukan sosialisasi mengenai penilaian
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan kredensial sesuai standar yannis di PKM , saat ini segera disosialisasi terhadap pengetahuan dan keterampilan yang Kasubbag TU dan
8.7.4.3 tersedianya dokumentasi April-18 selesai
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus SOP tsb dan diterapkan dan perlu dikawal oleh DPJP/ drg dan terkait dengan kewenangan khusus yang Kasatpel UKP
yang diberikan dilengkapi notulen dan absensi diberikan
merapatkan dengan Pokja 3 bersama Ka PKM

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Perlu dirapatkan oleh Pokja 3 bersama Ka PKM dan pengelolah PKM dan pengelolah PKM mengenai evaluasi dan Kasubbag TU dan
8.7.4.4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tersedianya dokumentasi Des-2018 selesai
( undangan , absensi dan notulen ) tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas Kasatpel UKP
tenaga kesehatan
dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
PERENC

Bidang : UKP
9.1.1.9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Segera dilaksanakan

meminimalkan risiko pelayanan klinis
9.1.1.10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian Segera dilaksanakan

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
9.1.2.1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam lain untuk dilakukan evaluasi secara
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya periodik , rencanakan dan dibudayakan
keselamatan dan budaya perbaikan yang keselamatan dan upaya perbaikan yang
berkelanjutan. berkelanjutan untuk menuju PMKP dan
segera sosialisasi SK tsb dengan
melibatkan ka PKM dan pengelolah PKM
dilengkapi absensi dan notulen
9.1.2.2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
dalam pelayanan klinis lain untuk sosialisasi SK tsb dan
evaluasi secara berkala dan dilengkapi
absensi dan notulen
9.1.2.3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam lain untuk dilakukan penyusunan
penyusunan indikator untuk menilai perilaku indikator mutu klinis dan indikator
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perilaku pemberi yannis menuju PMKP
perbaikan dan segera disosialisasikan SK , panduan
/ pedoman serta SOP tsb dengan
melibatkan ka PKM ( lampirkan
undangan +,absensi dan notulen )
9.1.3.1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan lain pemberi yannis bersama ka PKM
upaya keselamatan pasien. rencana tsb ( lampirkan undangan ,
absensi dan Notulen )
9.1.3.2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
layanan klinis dan keselamatan pasien yang terkait bersama ka PKM dalam bentuk
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Kerangka acuan , perencanaan, bukti
pelaksanaan dan bukti evaluasi dan
tindak lanjut ( lampirkan undangan ,
9.1.3.3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai absensi
Perlu dan notulen
dirapatkan ) / drg dan nakes
dg DPJP
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti terkait bersama ka PKM dalam bentuk
pelaksanaannya, monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut ( lampirkan undangan ,
9.2.1.1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki terkait bersama Ka PKM untuk memilih
dengan kriteria yang ditetapkan fungsi dan proses yan prioritas yg
9.2.1.2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Perlu dirapatkan
diperbaiki, dg DPJP / drg
kriterianyaserta dan nakes
bukti
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan identifikasi
terkait bersama
, saatKa
iniPKM
segera
untuk
revisi SOP
keselamatan secara berkesinambungan tsb sesuai rincian
dokumentasi pelaksanaan
yang dimaksud
sosialisasi
dan
ditingkatkan dalam organisasi mutu klinisundangan,
dilengkapi dan KP dilaksanakan
absensi dansecara
periodik
notulen , mulai saat ini di sosialisasikan
dan berkesinambungan dan dilengkapi
undangan, absensi dan notulen
9.2.1.3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Perlu segera diproses pemahaman
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pentingnya PMKP di layanan Klinis dan
dalam layanan klinis manajemen , yang dilengkapi Undangan
dan absensi disertai notulen untuk
menjadi budaya kerja SDM PKM
9.2.1.4 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Data ketetapan yan prioritas yang perlu
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki dan bukti perlu dibuat dan
diperbaiki dilengkapi undangan , absensi dan
notulen
9.2.1.5 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Data kelengkapan penyusunan rencana
menyusun rencana perbaikan pelayanan perbaikan baru berupa konsep belum
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang dikaji dalam rapat rutin
jelas
9.2.1.6 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Segera ditindak lanjuti
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
9.2.1.7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Segera ditindak lanjuti

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
9.2.2.1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan terkait bersama Ka PKM untuk
proses pelayanan penetapan standar yan nis dan
dibakukan, dalam SK yg saat ini perlu
direvisi, adanya panduan / pedoman
dan SOP yg perlu segera
disosialisasikan , dilengkapi bukti
monitoring dan hasil monitoring. Dan
dilengkapi undangan, absensi dan
9.2.2.2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Perlu disusun bersama DPJP,/ drg dan
notulen
yang jelas nakes lain melibatkan manajemen dan
ka PKM dan SK yang ada perlu segera
disosialisasikan dilengkapi undangan ,
absensi dan notulen
9.2.2.3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
penyusunan standar terkait bersama Ka PKM untuk
terdokumentasikan acuan tsb dlm
penyusunan standar sesuai standar OP,
dalam SK yg saat ini perlu
disosialisasikan , adanya panduan /
pedoman dan SOP yg perlu segera
disosialisasi , dilengkapi bukti
monitoring dan hasil monitoring. Dan
notulen
9.2.2.4 Ditetapkan prosedur penyusunan Perlu segera penyusunan dokumen SOP
standar/prosedur layanan klinis Layanan Klinis yang terstandar dan
notulen dan disosialisasikan dan
diterapkan
9.2.2.5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Perlu segera dioptimalkan proses tsb
sesuai dengan prosedur dan disepakati dan menjadi budaya
kerja SDM PKM dan didokumentasikan
9.3.1.1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan Rapatkan dg DPJP / drg dan nakes terkait
klinis yang telah disepakati bersama bersama Ka PKM untuk proses
kesepakatan penetapan indikator mutu
yan nis . Dalam SK yg saat ini perlu
disosialisasikan, adanya panduan /
pedoman dan SOP . Dan dilengkapi
9.3.1.2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien Segera sosialisasikan
undangan, absensi danSKnotulen
tsb dan
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. dilampirkan undangan, absensi dan
notulen
9.3.1.3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Perlu segera dirapatkan untuk
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mendapatkan bukti pengukuran tsb ,
penunjang diagnosis, penggunaan obat bukti monitoring, serta tindak lanjutnya
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial dan lampirkan undangan, absensi dan
9.3.1.4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator- notulen
Perlu segera dirapatkan untuk
indikator keselamatan pasien sebagaimana mendapatkan pelaksanaan pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran tsb dan lampirkan undangan, absensi
dan notulen
9.3.2.1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
keselamatan pasien yang akan dicapai terkait bersama Ka PKM dan
manajemen PKM untuk proses
penetapan target yang akan dicapai
pada yan nis . Dan dilengkapi undangan,
9.3.2.2 Target tersebut ditetapkan dengan absensi dan notulen
Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis terkait bersama Ka PKM dan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana manajemen PKM untuk proses
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target dg
dimiliki mempertimbangkan pencapaian
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarkes,dan sumber daya yg dimiliki . Dan
notulen
9.3.2.3 Proses penetapan target tersebut melibatkan Perlu segera diproses
tenaga profesi kesehatan yang terkait
9.3.3.1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Perlu segera data tsb diproses secara
dikumpulkan secara periodik periodik dan sesuai prosedur yang telah
disosialisasikan
9.3.3.2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Perlu segera dilengkapi domumen tsb
didokumentasikan
9.3.3.3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Perlu segera dianalisis berbasis bukti
dianalisis untuk menentukan rencana dan dan dilengkapi undangan , absensi dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis notulen
dan keselamatan pasien
9.4.1.1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan terkait bersama Ka PKM dan
keselamatan pasien manajemen PKM untuk proses siapa yg
bertg jawab pada PMKP yan nis, yang
saat ini SK segera disosialisasikan sesuai
hasil kesepatan pada pertemuan tsb .
Dan dilengkapi undangan, absensi dan
notulen
9.4.1.2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis Segera pembentukan tim dan di SK kan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan dan disosialisasikan dan diterapkan
baik sesuai uraian tugas, program kerja tim
9.4.1.3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Segera dilengkapi uraian tugas dan
tim fungsi masing2 yg diberi tg jawab dan
9.4.1.4 Ada rencana dan program peningkatan mutu Perlu dirapatkan dg DPJP / drg dan nakes
layanan klinis dan keselamatan pasien yang terkait bersama Ka PKM dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang manajemen PKM untuk proses rencana
disusun dan program yg telah dibuat pada PMKP
yan nis, dilengkapi dng bukti dan
terdokumentasi . Dan dilengkapi
undangan, absensi dan notulen
9.4.2.1 Data monitoring mutu layanan klinis dan Segera dirapatkan utk mendapatkan
keselamatan dikumpulkan secara teratur hasil laporan PMKP yg disusun secara
periodik dan didokumentasikan dan
lengkapi undangan, absensi dan notulen
9.4.2.2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Segera dirapatkan utk mendapatkan
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan hasil analiss, kesimpulan, rekomendasi
masalah keselamatan pasien PMKP yan nis tsb dan dilengkapi absensi
dan notulen
9.4.2.3 Dilakukan analisis penyebab masalah Segera ditindak lanjuti permasalahan
tsb dan dilengkapi undangan, absensi
dan notulen
9.4.2.4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu Perlu dilaksanakan segera dan telah
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dilampirkan dokumen tsb dan POA
bangunan PKM
9.4.2.5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Perlu dilaksanakan secepat mungkin dg
keselamatan pasien disusun dengan Ka PKM dan Pengelolah PKM dan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan berkoordinasi dg Din Kes setempat dg
ketersediaan sumber daya pertimbangan lokasi PKM di Jl. By Pass
antara Makassar Sul Sel - Bone ke
Kolaka Sul Tra dg arus lali lintas yang
padat dalam PMKP dan rencana tsb
segera ditindak lanjuti ( lengkapi
undangan, absensi dan notulen )
9.4.2.6 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Segera dirposes dalam rapat dan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang ditindak lanjuti dan didokumentasikan
direncanakan hasil tsb dan SK segera disosialisasikan
dan diterapkan ( lengkapi undangan +
9.4.2.7 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Segera dilaksanakan rekomendasi no 6

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan dan lakukan secara periodik dan
berkesinambungan
9.4.2.8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Perlu dilaksanakan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.1 Petugas mencatat peningkatan setelah Perlu segera dilaksanakan

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Perlu segera dilaksanakan

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
9.4.3.3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Perlu dilaksanakan

standar/prosedur pelayanan.
9.4.3.4 Dilakukan pendokumentasian terhadap Perlu segera dilaksanakan

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Perlu dilaksanakan

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
9.4.4.3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Perlu dilaksanakan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
9.4.4.4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Perlu dilaksanakan

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
9.4.3.1 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Perlu segera dilaksanakan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Perlu segera dilaksanakan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
9.4.3.3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Perlu dilaksanakan

standar/prosedur pelayanan.
9.4.3.4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan Perlu segera dilaksanakan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan Perlu dilaksanakan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
9.4.4.3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Perlu dilaksanakan

dan komunikasi tersebut
9.4.4.4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Perlu dilaksanakan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Membuat Register Resiko di bulan September Analisis dan tindak lanjut dalam Register risiko
2017 (sejak pindah kegedung baru). dikerjakan dan didokumentasikan
Membahas insiden dan analisis resiko yang ada Minlok bulanan membahas register resiko dan
dalam register resiko setiap minlok bulanan. insiden. Upaya peningkatan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya direncanakan, dilaksanakan, di evaluasi dan
ditindak lanjuti.
Melakukan pertemuan membahas tentang Pertemuan dengan DPJP dan tenaga klinis untuk
evaluasi prilaku tenaga klinis yang ditetapkan evaluasi prilaku tenaga klinis.
mencerminkan budaya keselamatan pasien dan Ditetapkan SK tim, item penilaian dan rencana
budaya perbaikan yang berkelanjutan penilaian perilaku tenaga klinis.
SK tentang Perilaku Tenaga Klinis dalam Ditetapkannya SK update 2018 dan SOP sudah
Pelayanan Klinis yang Mencerminkan Budaya dilakukan. Evaluasi 7 sasaran keselamatan pasien
Mutu dan Keselamatan Pasien di tetapkan dan di lakukan secara berkala dengan menggunakan
disosialisasikan. instrumen yang ditetapkan
Pertemuan untuk menetapkan indikator layanan Penetapkan SK indikator mutu layanan klinis
klinis bersama kapuskes. Dan menetapkan tahun 2018 dan Penetapan Sk 7 sasaran
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan keselamatan pasien. Penilaian secara berkala
rekan sesuai dengan instrumen yang sudah ditetapkan.
Pertemuan perbaikan mutu dilakukan saat RTM Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan tertuang pada POA
BLUD dan Dak 2019
penetapan POA anggaran tahun berikut yang Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
relevan dengan kebutuhan perbaikan mutu kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis keselamatan pasien dan tertuang pada POA
BLUD dan Dak 2020
Penyusunan program peningkatan mutu layanan Penetapan Program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien bersama kapuskes klinis dan keselamatan pasien 2018
dan tenaga klinis
Program peningkatan mutu layanan klinis dan ada bukti evaluasi tindak lanjut pelaksanaan
keselamatan pasien di evaluasi tiap 3 bulan dan program peningkatan mutu
ditindaklanjuti
Rapat dengan Kapuskes dan tenaga klinis untuk Ditetapkannya Area Prioritas untuk perbaikan di
menetapkan area prioritas dengan 3H 1P. tahun 2018
Menggalangan komitmen peningkatan mutu Bukti penggalangan komitmen peningkatan
petugas pemberi layanan klinis bersama mutu petugas pemberi layanan klinis bersama
kapuskes kapuskes
Menggalangan komitmen peningkatan mutu Bukti penggalangan komitmen peningkatan

petugas pemberi layanan klinis bersama mutu petugas pemberi layanan klinis bersama
kapuskes kapuskes
Monitoring kegiatan perbaikan pelayanan klinis Bukti monitoring kegiatan perbaikan pelayanan
setiap 3 bulan sekali klinis tahun 2018 setiap 3 bulan sekali
Evaluasi terhadap Monitoring kegiatan Bukti evaluasi monitoring kegiatan perbaikan

perbaikan pelayanan klinis setiap 3 bulan sekali pelayanan klinis tahun 2018 setiap 3 bulan sekali
Review SOP layanan klinis bersama tenaga medis Perbaikan SOP layanan klinis
terkait dan penetapan bersama ka puskes
Sudah ada pertemuan penetapan indikator dan Terlaksananya SK penetapan indikator dan
standar mutu klinis di bulan Januari 2018 standar mutu klinis untuk monitoring dan
melibatkan DPJP dan Kapuskesmas pkm. Sudah penilaian mutu klinis tahun 2018
dilakukan pemantauan setiap bulan dengan PIC
Rachmawati, Apt. Sebagai koordinator.
Pengumpulan setiap bulan dan pembahasan tiap Bukti monitoring pencapaian mutu layanan klinis
3 bulan sekali
Pengumpulan setiap bulan dan pembahasan tiap Bukti monitoring pencapaian mutu layanan klinis
3 bulan sekali
Evaluasi terhadap Monitoring kegiatan Bukti evaluasi monitoring kegiatan perbaikan

perbaikan pelayanan klinis setiap 3 bulan sekali pelayanan klinis tahun 2018 setiap 3 bulan sekali
Penetapan dalam SK penanggung jawab dalam SK YANG MEWAJIBKAN SEMUA PRAKTISI KLINIS
peningkatan mutu layanan klinis dan BERPERAN AKTIF DALAM UPAYA PENINGKATAN
keselamatan pasien MUTU MULAI DARI PERENCANAAN
PELAKSANAAN,MONITORING , EVALUASI sudah
ditetapkan dan disosialisasikan
SK TIM PMKP Sudah ditetapkan dan

disosialisasikan
Pelaksanaan tim didasari oleh program yang Program terlaksana dan terevaluasi setiap 3
telah ditetapkan dan dievaluasi tiap 3 bulan bulan
Penetapan dalam SK penanggung jawab dalam SK TIM PMKP Sudah ditetapkan dan
peningkatan mutu layanan klinis dan disosialisasikan
keselamatan pasien
Penyusunan program peningkatan mutu layanan Penetapan Program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien bersama kapuskes klinis dan keselamatan pasien 2018
dan tenaga klinis
Monitoring kegiatan tim PMKP setiap 3 bulan Pelaksanaan monitoring kegiatan tim PMKP
sekali
Hasil monitoring dilakukan evaluasi setiap 3 Hasil evaluasi sudah didokumentasikan

bulan dalam minlok

bulan dalam minlok

bulan dalam minlok
bulan dalam minlok
Rencana perbaikan memuat PIC/Penanggung Rencana perbaikan dilaksanakan sampai akhir

Jawab perbaikan tahun 2018
Rencana perbaikan memuat PIC/Penanggung Pemantauan rencana perbaikan dilaksanakan

Jawab pemantau upaya perbaikan sampai akhir tahun 2018
Pemantauan upaya perbaikan di pantau dan di Hasil evaluasi sudah didokumentasikan

evaluasi
Pemantauan upaya perbaikan di pantau dan di Hasil evaluasi sudah didokumentasikan

evaluasi
Jika diperlukan perubahan SOP maka dilakukan Revisi SOP mengacu pada hasil tindakan
revisi SOP perbaikan
Hasil upaya peningkatan mutu pelayanan klinis Dokumentasi hasil upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di dokumentasikan layanan klinis dan keselamatan pasien
Proses kegiatan di rapatkan dalam rapat mutu Pertemuan mutu
setiap 3 bulan sekali
Proses kegiatan di rapatkan dalam rapat mutu Pertemuan mutu

setiap 3 bulan sekali
dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis
JAWAB
September 2017 Tim mutu Selesai
Setiap bulan Tim Keselamatan Selesai

pasien dan WMM
Juli 2018 Tim Keselamatan Selesai

pasien dan WMM

pasien dan WMM
Januari 2018 Tim Mutu Selesai

April 2018 Tim Mutu Selesai
Maret 2018 Kasatpel UKP Selesai
Desember 2017 Tim Mutu Selesai
September 2018 Tim PMKP Selesai

September 2018 Tim Mutu Selesai
Kasatpel UKP Dalam Proses


pasien dan WMM

pasien dan WMM

pasien dan WMM

Juli 2018 Tim PMKP Selesai

Juli 2018 Tim PMKP Selesai
Desember 2017 Tim Mutu Selesai

Dalam Proses Tim PMKP Dalam Proses

Dalam Proses

PERENCANAAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENC

Tanggal Survey : 19-21 Mei 2018

1.1.1 Ada Perencanaan Puskesmas yang disusun Melaksanakan Penyusunan Perencanaan

1.1.2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Mendokumentasikan identifikasi

1.1.2 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Mendokumentasikan identifikasi

1.1.5 Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Menyusun mekanisme monitoring di

1.1.5 Ada mekanisme untuk melakukan revisi Menyusun penetapan revisi

1.2.1 Penggunan Pelayanan mengetahui jenis-jenis Membuat rencana sosialisasi jenis

1.2.4 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Menyusun bersama penjadwalan

1.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Membuat hasil pelaksanaan monitoring

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Mengadakan rapat penyusunan perencanaan Sudah ada pertemuan rapat penyusunan

Mensosialisasikan revisi perencanaan Revisi rencana berdasar hasil monitoring

Mendokumentasikan hasil penyusunan jadwal Tersedianya jadwal kegiatan baik program

Mensosialisasikan kembali hasil koordinasi Tersedianya bukti sosialisasi SOP

Mendokumentasikan prosedur dan pencatatan Tersedianya dokumentasi prosedur dan

Melakukan tindak lanjut dan Tersedianya bukti tindak lanjut perbaikan

12 Januari 2018 Tim Admen Selesai

Februari 2017 Tim Admen Berproses tahun

Maret 2018 Tim Admen Berproses

Februari 2016 Tim Admen Berproses

Februari 2016 Tim Admen Berproses

Februari 2016 Tim Admen Berproses

Februari 2016 Tim Admen Berproses

Desember 2018 Tim Admen Berproses

Maret 2018 Tim Admen Berproses

Juli 2018 Tim Admen Tidak ada revisi

Juni 2018 Tim Admen Berproses

Nov-18 Tim Admen Selesai

Nov-18 Tim Admen Selesai

Januari 2018 Tim Admen Berproses

Juni 2018 Tim Admen Berproses

Maret 2018 Tim Admen Berproses

2018 Tim Admen Berproses

2018 Tim Admen Berproses

2018 Tim Admen Berproses

Juli 2018 Tim Admen Berproses

Oktober 2018 Tim Admen Berproses

Desember 2018 Tim Admen selesai

Desember 2018 Tim Admen Berproses

2018 Tim Admen Berproses

Tanggal Survey : 19-21 Mei 2018

2.1.5.2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Buat penjadwalan lebih rasional,

2.1.5.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Lakukan monitoring terhadap fungsi

2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga Usulkan pelatihan Manajemen untuk

2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan tetapkan penanggung jawab

2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Tingkatkan pemahaman terhadap

2.3.3.2 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Lakukan perubahan struktur

2.3.4.2 Ada rencana pengembangan pengelolaan susun rencana pengembangan

2.3.12.4 komunikasi internal dilaksanakan dan Buat bukti dokumen komunikasi

2.3.15.1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ikut sertakan karyawan dalam

2.4.2.2 peraturan internal tersebut sesuai dengan Lakukan evaluasi dengan

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Membuat jadwal pemeliharaan peralatan tersedia jadwal dan bukti pelaksanaan

Membuat jadwal monitoring pemeliharaan tersedia jadwal dan bukti pelaksanaan

Telah dilakukan kajian terhadap struktur Adanya struktur organisasi sesuai

Melakukan perubahan struktur organisasi Sudah adanya struktur organisasi sesuai

Sudah disusun rencana pengembangan Sudah terlaksananya pengembangan

sudah dilakukan evaluasi dan TL penerapan tersedianya bukti evaluasi dan TL

membuat SOP penilaian kinerja penilaian kinerja sudah dilakukan sesuai

Menyusun SOP pengarahan pimpinan dan Pengarahan pimpinan dilaksanakan melalui

dibuatnya uraian tugas untuk semua dilakukannya sosialisasi terhadap kegiatan