Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

N Komponen Hasil Verifikasi Bobo Hasil

o memadai vali asli terkini t Nilai Kelulusan
d
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/ √ √ √ √
Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan √ √ Tidak
b. Karya Pengembangan Lulus
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang
kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari
komponen utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3
pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya
…………………., ……………….……..2023
Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP………

Peserta Uji. FeedBack/Catatan :

(nama)