PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852 Purwodadi 58111

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
JENJANG MAHIR KE PENYELIA
NAMA PESERTA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTANSI :
A. UNSUR UTAMA
NO Jumlah Kriteria penilaian
Butir Kegiatan Definidi Operasional Dokumen Bukti Target Dokumen
M V A T
Butir Kegiatan yang sedang dipangku

1 Melakukan penyiapan Pengelolaan Merekapitulasi data data dan Menyiapkan daftar Dokumen usulan perbekalan 3
Perbekalan farmasi usulan perbekalan farmasi kesehatan
10

2 Melakukan produksi sediaan farmasi non Melakukan pengemasan obat dan pemberian etiket logbook 3
steril pada sediaan farmasi non steril
10

3 Melakukan stock opname sediaan Menghitung jumlah fisik sediaan farmasi, alat Dokumen Hasil Stock Opname 3
farmasi,alat kesehatan dan BMHP kesehatan dan BMHP dan menyesuaikan dengan
kartu stok manual atau elektronik 10

4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam Dokumen usulan perbekalan 1
farmasi dalam rangka Pengadaan rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi Melalui Jalur farmasi jalur pembelian
Perbekalan Farmasi Melalui Jalur Pembelian 10
Pembelian
5 Menyiapkan penghapusan sediaan Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data- Dokumen daftar usulan sediaan 1
farmasi data dalam rangka penghapusan sediaan farmasi farmasi
10

6 Melakukan dispensing resep individual Menyiapkan obat dan membuat etiket berdasarkan logbook 50
resep individual yang dilayani untuk kebutuhan
pelayanan farmasi klinik 100

7 Menyusun laporan kegiatan farmasi Menyususn laporan kegiatan farmasi klinik dalam Dokumen hasil kegiatan 3
klinik rangka pelayanan farmasi 10

8 Melakukan Penerimaan Perbekalan Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai Dokumen SBBK / Faktur 3
farmasi dengan spesifikasi dan persyaratan yang ditentukan
10
 BUTIR KEGIATAN YG AKAN DIPANGKU

9 Melakukan dispensing dosis unit untuk Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya Logbook 50
resep yang dilayani berdasarkan resep yang dilayani
100

10 Penyusunan laporan kegiatan Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan Dokumen kegiatan 3
pengelolaan perbekalan farmasi farmasi dalam rangka pelayanan farmasi
10

280

TIDAK
B KOMPONEN TAMBAHAN RELEVAN
RELEVAN
1 Sertifikat Pelatihan 30
2 Membuat karya tulis /artikel/jurnal 20
3 Penghargaan

NILAI :
Purwodadi, Agustus 2022

HASIL UJI KOMPETENSI TERHADAP PEJABAT FUNGSIONAL TERSEBUT DIATAS DINYATAKAN :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

CATATAN TIM PENGUJI :

…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL …........................

PENGUJI KETUA TIM PENGUJI
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852 Purwodadi 58111

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
JENJANG MAHIR KE PENYELIA
NAMA PESERTA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTANSI :
A. UNSUR UTAMA
NO Jumlah Kriteria penilaian
Butir Kegiatan Definidi Operasional Dokumen Bukti Target Dokumen
M V A T
Butir Kegiatan yang sedang dipangku

1 Melakukan penyiapan Pengelolaan Merekapitulasi data data dan Menyiapkan daftar Dokumen usulan perbekalan 3
Perbekalan farmasi usulan perbekalan farmasi kesehatan
10

2 Melakukan produksi sediaan farmasi non Melakukan pengemasan obat dan pemberian etiket logbook 3
steril pada sediaan farmasi non steril
10

3 Melakukan stock opname sediaan Menghitung jumlah fisik sediaan farmasi, alat Dokumen Hasil Stock Opname 3
farmasi,alat kesehatan dan BMHP kesehatan dan BMHP dan menyesuaikan dengan
kartu stok manual atau elektronik 10

4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam Dokumen usulan perbekalan 1
farmasi dalam rangka Pengadaan rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi Melalui Jalur farmasi jalur pembelian
Perbekalan Farmasi Melalui Jalur Pembelian 10
Pembelian
5 Menyiapkan penghapusan sediaan Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data- Dokumen daftar usulan sediaan 1
farmasi data dalam rangka penghapusan sediaan farmasi farmasi
10

6 Melakukan dispensing resep individual Menyiapkan obat dan membuat etiket berdasarkan logbook 50
resep individual yang dilayani untuk kebutuhan
pelayanan farmasi klinik 100

7 Menyusun laporan kegiatan farmasi Menyususn laporan kegiatan farmasi klinik dalam Dokumen hasil kegiatan 3
klinik rangka pelayanan farmasi 10

8 Melakukan Penerimaan Perbekalan Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai Dokumen SBBK / Faktur 3
farmasi dengan spesifikasi dan persyaratan yang ditentukan
10
 BUTIR KEGIATAN YG AKAN DIPANGKU

9 Melakukan dispensing dosis unit untuk Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya Logbook 50
resep yang dilayani berdasarkan resep yang dilayani
100

10 Penyusunan laporan kegiatan Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan Dokumen kegiatan 3
pengelolaan perbekalan farmasi farmasi dalam rangka pelayanan farmasi
10

280

TIDAK
B KOMPONEN TAMBAHAN RELEVAN
RELEVAN
1 Sertifikat Pelatihan 30
2 Membuat karya tulis /artikel/jurnal 20
3 Penghargaan

NILAI :
Purwodadi, Agustus 2022

HASIL UJI KOMPETENSI TERHADAP PEJABAT FUNGSIONAL TERSEBUT DIATAS DINYATAKAN :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

CATATAN TIM PENGUJI :

…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL …........................

PENGUJI KETUA TIM PENGUJI
 INSTRUMEN PORTO
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKE
Nama Peserta uji :
Jenjang saat ini : Asisten Apoteker Terampil
Jenjang yang akan diampu : Asisten Apoteker Mahir
Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja : Puskesmas (Rawat inap)

NO
Butir Kegiatan

Butir Kegiatan yang sedang dipangku

1 Melakukan pengecekan dan
penerimaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP
2 Melakukan stock opname sediaan
farmasi,alat kesehatan dan BMHP

3
Melakukan permintaan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan BMHP
4
Melaksanakan pendistribusian
sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
5 Melakukan penyiapan produksi
sediaan farmasi non steril

6 Melakukan penerimaan resep

individual dalam rangka pelayanan
farmasi klinik

Butir kegiatan yang akan dipangku

7 Melakukan dispensing resep

individual dalam rangka pelayanan
farmasi klinik

8 Menyiapkan penghapusan sediaan

farmasi
 NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

1 Pelatihan tingkat nasional

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

TOTAL NILAI
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER JENJANG TERAMPIL - MAHIR
:
: Asisten Apoteker Terampil
: Asisten Apoteker Mahir
Kerja/Unit Kerja : Puskesmas (Rawat inap)

Target
Definisi Operasional Jenis Bukti kompetensi

ang dipangku
Memeriksa kesesuaian antara daftar pengadaan atau permintaan DokumenBerita Acara
dengan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP Penerimaan Sediaan
Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP 10
Dokumen Hasil Stock
Opname yang
Menghitung jumlah fisik sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP dan Dilaksanakan dalam
menyesuaikan dengan kartu stok manual atau elektronik Satu Hari 10
Membuat daftar permintaan dari masing-masing unit ke bagian logistik
atau antar unit lain Dokumen Permintaan
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP 10
Melakukan proses pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
logbook 10
Melakukan penyiapan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi sediaan farmasi non steril
logbook 10
Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta
menghitung harga obatnya

logbook 100

Menyiapkan obat dan membuat etiket berdasarkan resep individual

yang dilayani

logbook 100
Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data dalam rangka Dokumen daftar
penghapusan sediaan farmasi usulan sediaan
farmasi
100
350
 NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan tingkat nasional 30

Membuat karya tulis /artikel/jurnal 20

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN 50

TOTAL NILAI
MPIL - MAHIR

Kriteria penilaian Jumlah dokumen

yang memenuhi 4
kriteria penilaian
M V A T

3
0
 -

#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852 Purwodadi 58111

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
JENJANG MAHIR KE PENYELIA
NAMA PESERTA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTANSI : UPTD GUDANG FARMASI
A. UNSUR UTAMA
NO Jumlah Kriteria penilaian
Butir Kegiatan Definidi Operasional Dokumen Bukti Target Dokumen
M V A T
Butir Kegiatan yang sedang dipangku

1 Melakukan penyiapan Pengelolaan Merekapitulasi data dari berbagai sumber utk acuan Dokumen usulan perbekalan 3
Perbekalan farmasi pembuatan laporan farmasi kesehatan
10

2 Menyiapkan perbekalan kesehatan Menyiapkan perbekalan kesehatan utk pelayanan logbook 3

dasar keshatan dasar
10

3 Melakukan administrasi mutasi obat Mencatat mutasi perbekes dari unit pelayanan Logbook 3
20

4 Melakukan Penerimaan Perbekalan Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai LOgbook 3
farmasi dengan spesifikasi dan persyaratan yang ditentukan
10

5 Melakukan penyimpanan perbekalan Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai Logbook 3

farmasi jenis obat, kelas terapi, dan disusun secara alfabetis
10

6 Melaksanakan pendistribusian sediaan Melakukan proses pendistribusian sediaan farmasi, logbook 10

farmasi, alat kesehatan dan BMHP alat kesehatan dan BMHP
50

7 Melakukan stock opname sediaan Menghitung jumlah fisik sediaan farmasi, alat Dokumen Hasil Stock Opname 3
farmasi,alat kesehatan dan BMHP kesehatan dan BMHP dan menyesuaikan dengan
kartu stok manual atau elektronik 10

8 Memverifikasi data untuk pembuatan memverifikasi data untuk pembuatan laporan logbook 3
laporan bulanan 10
9 membuat laporan mutasi bulanan membuat laporan bulanan sediaan farmasi laporan bulanan 1
sediaan farmasi
1

10 Melakukan penghapusan sediaan farmasi mengumpulkan dan membuat daftar usulan dokumen usulan penghapusan 1
penghapusan sediaan farmasi
1

132

TIDAK
B KOMPONEN TAMBAHAN RELEVAN
RELEVAN
1 Sertifikat Pelatihan 30
2 Membuat karya tulis /artikel/jurnal 20
3 Penghargaan

NILAI :
Purwodadi, Agustus 2022

HASIL UJI KOMPETENSI TERHADAP PEJABAT FUNGSIONAL TERSEBUT DIATAS DINYATAKAN :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

CATATAN TIM PENGUJI :

…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL …........................

PENGUJI KETUA TIM PENGUJI