A Peserta Uji Kenaikan Jenjang Jabatan

1 Peserta dipersilakan memilih delapan (8 ) butir jenjang yg dipangku dan dua (2) butir yg akan
dipangku sesuai dengan Sasaran Kinerja Pegawai
2 Jenis bukti dokumen disesuaikan dengan dokumen yang dikerjakan di rumah jabatan masing-masing peserta
uji
3 Jumlah target kompetensi dan bukti dokumen dapat disesuaikan dengan kondisi di rumah jabatan masing-
masing peserta uji
4
Tidak ada kolom untuk butir pengganti, peserta tinggal menghapus butir yg tidak diambil

B
Peserta Uji kategori Alih Jabatan (Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan/Penyelia ke Apoteker Pertama)
1 Peserta dipersilakan memilih butir jenjang yg dipangku Sesuai dengan Sasaran Kinerja Pegawai
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI PERTAMA
RUMAH JABATAN: RUMAH SAKIT

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
JUMLAH
KRITERIA PENILAIAN
DOKUMEN
TARGET BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI YANG
KOMPETENSI DOKUMEN
M V A T MEMENUHI
4 KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Melakukan penilaian terhadap Menilai penyedia terkait dokumen Logbook,
pemasok terkait dokumen legalitas distributor dok.
kefarmasian. penilaian
pemasok
2 Menyusun surat pesanan dalam Menyusun surat pesanan dalam rangka Logbook,
rangka pengadaan sediaan farmasi, pengadaan sediaan farmasi, alat surat
alat kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP sesuai dengan pesanan
kebutuhan dalam 1 tahun
3 Melakukan pembuatan (compounding ) Membuat sediaan farmasi sesuai Logbook,
sediaan farmasi. formula induk daftar
sediaan
farmasi yang
dibuat
4 Melakukan pemeriksaan hasil Memeriksa kualitas hasil pembuatan Logbook,
pembuatan sediaan farmasi. sediaan farmasi dok.
pemeriksaan
5 Merencanakan kegiatan dan kebutuhan Merencanakan kegiatan dan kebutuhan Logbook,
sediaan yang akan dikemas ulang. sediaan yang akan dikemas ulang dok.
berdasarkan pola kebutuhan tahun perencanaan
sebelumnya atau permintaan baru yang repackaging
telah disepakati
6 Melakukan pengemasan ulang sediaan. Mengemas ulang sediaan Logbook,
daftar
sediaan
repackaging
7 Melakukan pemeriksaan hasil akhir Memeriksa kualitas sediaan farmasi yang Logbook, dok
sediaan farmasi. direpackaging sebelum didistribusikan pemeriksaan

8 Melakukan verifikasi berita acara Melakukan verifikasi berita acara Logbook,

penerimaan sediaan farmasi, alat penerimaan sediaan farmasi, alat faktur
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP meliputi nama
barang, jumlah, harga, no batch dan
tanggal kedaluarsa (pengadaan sendiri)

9 Mengesahkan berita acara penerimaan Melakukan verifikasi berita acara Logbook, BA

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan penerimaan sediaan farmasi, alat serah terima
BMHP kesehatan, dan BMHP meliputi nama
barang, jumlah, harga, no batch dan
tanggal kedaluarsa (dropping Instalasi
Farmasi Kabupaten)

10 Melakukan verifikasi berita acara Melakukan verifikasi berita acara Logbook,

pengembalian barang (retur ) sediaan pengembalian barang (retur ) sediaan konsep BA
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yangfarmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang retur barang
tidak sesuai dengan persyaratan/ tidak sesuai dengan persyaratan
spesifikasi. ( ketidaksesuasian harga, rusak dalam
penyimpanan normal, rusak dalam
pengiriman dan atau mendekati
kedaluarsa)
11 Mengesahkan berita acara pengembalian Mengesahkan konsep (draft) BA Logbook, BA
barang (retur ) sediaan farmasi, alat retur ) sediaan farmasi, alat retur barang
kesehatan, dan BMHP yang tidak sesuai kesehatan, dan BMHP yang tidak
dengan persyaratan/spesifikasi. sesuai dengan persyaratan.
12 Melakukan stock opname. Melakukan perhitungan jumlah Logbook, dok
persediaan farmasi, Alat Kesehatan, stok opname
BMHP
13 Mengkaji permintaan sediaan farmasi, Mengkaji kesesuaian permintaan sediaan Logbook, dok
alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP dari permintaan
unit/depo sub unit

14 Melaksanakan pendistribusian sediaan Melaksanakan pendistribusian sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP ke SBBK sub unit
unit/depo sesuai hasil kajian permintaan

15 Memverifikasi daftar usulan Memverifikasi kesesuaian daftar usulan Logbook,

penghapusan sediaan farmasi, alat penghapuusan dengan fisik barang yang daftar usulan
kesehatan, BMHP yang tidak memenuhi ada (jumlah, nomor batch, sumber dan penghapusan
syarat. alasan penghapusan)

16 Menyusun usulan penghapusan sediaan Menyusun usulan penghapusan untuk Logbook, dok
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. dikirim ke Dinas Kesehatan usulan
penghapusan
17 Melakukan telaah resep. Melakukan analisa adanya masalah Logbook, dok
terkait obat, meliputi: Kesesuaian hasil telaah
persyaratan administrasi, farmasetik dan resep
klinis

18 Melakukan pemeriksaan dan penyerahan Melakukan pemeriksaan dan penyerahan Logbook, dok
obat disertai pemberian informasi. obat kepada pasien disertai dengan penyerahan
pemberian informasi, obat

19 Melakukan rekonsiliasi obat. Melakukan rekonsiliasiobat pasien Logbook, dok

rekonsiliasi

20 Melakukan konseling penggunaan obat. Memberikan informasi kepada pasien Logbook, dok
yang berkenaan dengan penggunaan konseling
obat obat khusus dan memotivasinya
sehingga tujuan terapi tercapai secara
optimal
21 Melakukan konseling obat pada pasien Memberikan solusi atas keluhan – Logbook, dok
dengan penyakit kronis. keluhan pasien yang berkenaan dengan konseling
penggunaan obat dan memotivasinya
sehingga tujuan terapi tercapai secara
optimal pada pasien dengan penyakit
kronis
22 Melakukan konseling penggunaan obat Memberikan informasi kepada pasien Logbook, dok
khusus (Anti Retro Viral, hepatitis, TBC). terkait waktu minum obat, efek samping konseling
obat dan kepatuhan minum obat

23 Melakukan penelusuran dan pengkajian Menelusuri dan mengkaji terapi Logbook,

catatan medik. pasien pada catatan medik data
penelusuran
dan kajian
24 Melakukan analisis, menyimpulkan, dan Melakukan analisis terapi yang Logbook,
memberikan rekomendasi hasil diberikan, menyimpulkan, dan hasil analisa
Pemantauan Terapi Obat memberikan rekomendasi sesuai dan
dengan hasil Pemantauan Terapi rekomendasi
Obat
25 Mengidentifikasi kejadian efek samping Mengidentifikasi dan mendata Logbook,
sediaan farmasi. kejadian efek samping obat data kejadian
dalam MESO

26 Melakukan pemantauan kondisi pasien Melakukan pemantauan kondisi Logbook,

pasien yang dituangkan dalam laporan
laporan Monitoring Efek Samping MESO
Obat
 27 Melakukan preparasi sediaan intravena. Melakukan preparasi sediaan Logbook, dok
intravena sesuai resep yang telah telaah dan
ditelaah preparasi
sediaan IV
28 Melakukan preparasi sediaan Melakukan preparasi sediaan Logbook, dok
radiofarmaka. radiofarmaka sesuai resep dan telaah
protokol yang telah ditetapkan protokol dan
preparasi
sediaan
radiofarmaka
29 Melakukan validasi/verifikasi terhadap Melakukan validasi/verifikasi Logbook, dok
mesin Heat Sealers terhadap mesin Heat Sealers secara hasil
berkala verifikasi
30 Mengidentifikasi skala prioritas teknologi Mengidentifikasi skala prioritas Logbook,
kesehatan yang akan dianalisis. teknologi kesehatan yang akan data skala
dianalisis sesuai kebutuhan prioritas
31 Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Melaksanakan pelayanan Logbook, dok
swamedikasi sesuai kewenangan pelayanan
swamedikasi
Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan Logbook, dok
32 yang dilaksanakan di tempat tinggal kefarmasian yang dilaksanakan di home care
pasien (pelayanan residensial) tempat tinggal pasien
33 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan Logbook, dok
untuk pasien di luar fasyankes. kefarmasian untuk pasien di luar ambulatory
fasyankes. service
34 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook
ahli muda
35 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook
ahli muda
JUMLAH Logbook

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80% 0.00
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan
dikali 80 bobot portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT 0
2 Karya Pengembangan Profesi 0
3 Penghargaan 0
JUMLAH 0
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20% 0.00
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Nasional: 40, Internasional: 50
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI PERTAMA
RUMAH JABATAN: RUMAH SAKIT

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
TARGET BUKTI KRITERIA PENILAIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI
KOMPETENSI DOKUMEN M V A T DOKUMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80%
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

N JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
O
1 Sertifikat DIKLAT
2 Karya Pengembangan Profesi
3 Penghargaan
JUMLAH
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20%
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI MUDA
RUMAH JABATAN: RUMAH SAKIT

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
JUMLAH
KRITERIA PENILAIAN
DOKUMEN
TARGET BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI YANG
KOMPETENSI DOKUMEN
M V A T MEMENUHI
4 KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. Menyusun rencana program Logbook,
kefarmasian selama 1 tahun RUK Farmasi

2 Melakukan kajian terhadap setiap tahap Melakukan kajian terhadap setiap tahap Logbook,
praktik kefarmasian. praktik kefarmasian yang dilaksanakan Laporan
Kajian
Kegiatan

3 Melakukan kajian sediaan farmasi, alat Melakukan kajian sediaan farmasi, alat Logbook,
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP berdasarkan rekap
penggunaan tahun sebelumnya pemakaian

4 Menyusun rencana kebutuhan sediaan Menyusun rencana kebutuhan sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP rencana
dalam waktu 1 tahun kebutuhan
obat, alkes
dan BMHP

5 Melakukan analisis rencana usulan Melakukan analisis rencana usulan Logbook,

pembelian sediaan farmasi, alat pembelian sediaan farmasi, alat dok analisis
kesehatan dan BMHP kesehatan dan BMHP dengan RKO
menyesuaikan alokasi anggaran

6 Menyusun usulan kebutuhan sediaan Menyusun usulan kebutuhan sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP daftar
untuk kebutuhan program usulan obat
program

7 Melakukan penatalaksanaan Melakukan penatalaksanaan Logbook,

penyimpanan sediaan farmasi, alat penyimpanan sediaan farmasi, alat SOP, BA,
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP sesuai dengan Buku
SOP penerimaan,
Buku bantu,
Kartu stok
8 Mengkaji hasil stock opname Melakukan kajian hasil perhitungan Logbook,
jumlah persediaan farmasi, Alat dok kajian
Kesehatan, BMHP hasil stok
opname

9 Melakukan perencanaan dan penetapan Melakukan perencanaan dan penetapan Logbook,

relokasi obat. relokasi obat berdasarkan kebutuhan daftar
relokasi
10 Memverifikasi dan mengesahkan proses Memverifikasi dan mengesahkan Logbook, BA
pendistribusian proses pendistribusian kepada sub unit dan SBBK sub
unit

11 Memverifikasi dan mengesahkan daftar Memverifikasi kesesuaian daftar usulan Logbook, dok
usulan penghapusan sediaan farmasi, penghapuusan dengan fisik barang yang daftar
alat kesehatan, BMHP yang tidak ada (jumlah, nomor batch, sumber dan penghapusan
memenuhi syarat. alasan penghapusan) dan kemudian
mengesahkannya
12 Melakukan pendataan dan telaah Membuat mutasi sediaan farmasi, alat Logbook,
terhadap mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP laporan mutasi
kesehatan dan BMHP secara berkala.

13 Melakukan pendataan dan telaah Membuat lapran ketersediaan dan Logbook,

terhadap pengelolaan sediaan farmasi, atau penggunaan sediaan farmasi, alat LPLPO
alat kesehatan, dan BMHP sesuai kesehatan, dan BMHP
kebijakan pemerintah.

14 Melakukan penelusuran riwayat Melakukan penelusuran riwayat Logbook, dok

penggunaan obat.
15 Melakukan komunikasi, informasi, dan
edukasi baik secara aktif maupun pasif
kepada tenaga kesehatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat
terkait sediaan farmasi, alat kesehatan
dan BMHP.
16 Melakukan konseling obat pada pasien
khusus (geriatrik, pediatrik).
penggunaan obat. penelusuran
riwayat
penggunaan
obat
Melakukan komunikasi, informasi, dan Logbook, PIO,
edukasi, dapat berupa Pelayanan leaflet, brosur,
Informasi Obat, pemasangan OJT
banner/poster edukasi, edukasi melaui
media sosial atau pembagian leaflet.
Memberikan informasi kepada pasien Logbook, dok
terkait waktu minum obat, efek samping konseling
obat, kepatuhan minum obat dan pola
hidup yang menunjang terapi

17 Menyusun data dan telaah obat pasien Membuat data telaah obat pasien Logbook, data
terapi obat
pasien

18 Mengidentifikasi permasalahan Mengidentifikasi permasalahan Logbook, data

penggunaan obat. penggunaan obat. masalah
penggunaan
obat

19 Menyusun rencana tindak lanjut hasil Telaah obat pasien/ data terapi obat Logbook,
visite. pasien rawat inap lembar visite

20 Melakukan pencatatan pada Catatan Melakukan pencatatan pemantauan Logbook, hasil

Pengobatan Pasien (Patient Medication terapi obat pada Catatan PTO
Record ). Pengobatan Pasien (Patient
Medication Record ).

21 Menganalisis mekanisme kerja dan Menganalisis mekanisme kerja dan Logbook, hasil
penyebab efek samping sediaan farmasi penyebab efek samping sediaan analisis
farmasi

22 Menyusun rekomendasi tindak lanjut. Menyusun rekomendasi tindak lanjut Logbook,

terhadap kejadian efek samping obat rekomendasi
dalam dok
MESO
23 Melakukan identifikasi skala prioritas dan Melakukan identifikasi skala prioritas Logbook, data
menyusun indikator terhadap obat yang dan menyusun indikator terhadap obat skala prioritas
akan dievaluasi yang akan dievaluasi dan indicator
yang dievaluasi

24 Melakukan analisis data obat terhadap Membuat analisa data obat terhadap Logbook, dok
indikator yang telah ditetapkan. indikator yang telah ditetapkan hasil analisis

25 Melakukan penyebarluasan informasi Melakukan sosialisasi tentang Logbook, bukti

informasi/evaluasi penggunaan sediaan sosialisasi
farmasi

26 Melakukan peracikan dan pengemasan Melakukan peracikan dan pengemasan Logbook, dok
nutrisi parenteral. nutrisi parenteral sesuai resep yang telah peracikan dan
ditelaah pengemasan

27 Melakukan rekonstitusi sediaan Melakukan rekonstitusi sediaan Logbook, dok

intravena sesuai dengan jadwal yang intravena sesuai dengan jadwal yang hasil
ditentukan ditentukan rekonstitusi

28 Melakukan pemeriksaan dan pemastian Melakukan pemeriksaan dan pemastian Logbook, dok
mutu hasil akhir. mutu hasil akhir pada hasil rekonstitusi pemeriksaan
akhir

29 Melakukan preparasi sediaan sitostatika. Melakukan preparasi sediaan sitostatika Logbook, dok
sesuai resep dan protokol yang telah telaah protokol
ditelaah dan preparasi
sitostatika

30 Melakukan rekonstitusi sediaan Melakukan rekonstitusi sediaan Logbook, dok

radiofarmaka radiofarmaka hasil
rekonstitusi

32 Mengidentifikasi kebutuhan Pemantauan Mengidentifikasi pasien yang Logbook, data

Kadar Obat dalam Darah (PKOD) membutuhkan Pemantauan Kadar Obat pasien yang
dalam Darah (PKOD) dilakukan
PKOD

33 Melakukan supervisi sterilisasi Melakukan supervisi sterilisasi Logbook,

laporan
supervisi
sterilisasi

34 Melakukan pengendalian mutu Melakukan pengendalian mutu Logbook, dok

kasa/kapas/verband yang dipergunakan kasa/kapas/verband yang dipergunakan pengendalian
di rumah sakit di rumah sakit mutu

35 Mengkaji laporan kegiatan sterilisasi Mengkaji laporan kegiatan sterilisasi Logbook,

rutin. rutin. laporan
sterilisasi rutin

36 Mengkaji dan menyimpulkan laporan Membuat kajian terhadap persediaan Logbook,

barang yang kadaluarsa. farmasi yang kadaluarsa dan perlu laporan
disterilisasi ulang pemantauan
barang
kadaluarsa
37 Melakukan telaahan data obat dan harga Melakukan analisa terhadap penggunaan Logbook, hasil
secara farmakoekonomi. obat secara farmakoekonomi telaah secara
farmakoekono
mi
 38 Melakukan manajemen pengelolaan Melakukan manajemen pengelolaan Logbook,
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan laporan
BMHP BMHP untuk kepentingan penelitian pengelolaan

39 Melakukan pelayanan paliatif. Melakukan pelayanan paliatif. Logbook, dok

pelayanan
paliatif

40 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook

ahli madya

41 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook

ahli madya
JUMLAH 0

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80% 0.00
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan
dikali 80 bobot portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT 0
2 Karya Pengembangan Profesi 0
3 Penghargaan 0
JUMLAH 0
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20% 0.00
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Nasional: 40, Internasional: 50
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI MUDA
RUMAH JABATAN: RUMAH SAKIT

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
TARGET BUKTI KRITERIA PENILAIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI JENIS BUKTI
KOMPETENSI DOKUMEN M V A T DOKUMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80%
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT

2 Karya Pengembangan Profesi

3 Penghargaan

JUMLAH
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20%
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI PERTAMA
RUMAH JABATAN: PUSKESMAS

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
JUMLAH
KRITERIA PENILAIAN
DOKUMEN
TARGET BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI YANG
KOMPETENSI DOKUMEN
M V A T MEMENUHI
4 KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Melakukan pembuatan (compounding ) Membuat sediaan farmasi sesuai Logbook,
sediaan farmasi. formula induk daftar
sediaan
farmasi yang
dibuat

2 Melakukan pengemasan ulang sediaan. Memeriksa kualitas hasil pembuatan Logbook,

sediaan farmasi dok.
pemeriksaan

3 Melakukan verifikasi berita acara Melakukan verifikasi berita acara Logbook,

penerimaan sediaan farmasi, alat penerimaan sediaan farmasi, alat faktur
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP meliputi nama
barang, jumlah, harga, no batch dan
tanggal kedaluarsa (pengadaan sendiri)

4 Mengesahkan berita acara penerimaan Melakukan verifikasi berita acara Logbook, BA

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan penerimaan sediaan farmasi, alat serah terima
BMHP kesehatan, dan BMHP meliputi nama
barang, jumlah, harga, no batch dan
tanggal kedaluarsa (dropping Instalasi
Farmasi Kabupaten)

5 Melakukan verifikasi berita acara Melakukan verifikasi berita acara Logbook,

pengembalian barang (retur ) sediaan pengembalian barang (retur ) sediaan konsep BA
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yangfarmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang retur barang
tidak sesuai dengan persyaratan/ tidak sesuai dengan persyaratan
spesifikasi. ( ketidaksesuasian harga, rusak dalam
penyimpanan normal, rusak dalam
pengiriman dan atau mendekati
kedaluarsa)
6 Mengesahkan berita acara pengembalian Mengesahkan konsep (draft) BA retur ) Logbook, BA
barang (retur ) sediaan farmasi, alat sediaan farmasi, alat kesehatan, dan retur barang
kesehatan, dan BMHP yang tidak sesuai BMHP yang tidak sesuai dengan
dengan persyaratan/spesifikasi. persyaratan.

7 Melakukan stock opname. Melakukan perhitungan jumlah Logbook, dok

persediaan farmasi, Alat Kesehatan, stok opname
BMHP

8 Mengkaji permintaan sediaan farmasi, Mengkaji kesesuaian permintaan sediaan Logbook, dok
alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP dari permintaan
unit/depo sub unit

9 Melaksanakan pendistribusian sediaan Melaksanakan pendistribusian sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP ke SBBK sub
unit/depo sesuai hasil kajian permintaan unit
10 Memverifikasi daftar usulan Memverifikasi kesesuaian daftar usulan Logbook,
penghapusan sediaan farmasi, alat penghapuusan dengan fisik barang yang daftar usulan
kesehatan, BMHP yang tidak memenuhi ada (jumlah, nomor batch, sumber dan penghapusa
syarat. alasan penghapusan) n

11 Menyusun usulan penghapusan sediaan Menyusun usulan penghapusan untuk Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. dikirim ke Dinas Kesehatan dok usulan
penghapusa
n

12 Melakukan telaah resep. Melakukan analisa adanya masalah Logbook,

terkait obat, meliputi: Kesesuaian dok hasil
persyaratan administrasi, farmasetik dan telaah resep
klinis

13 Melakukan pemeriksaan dan penyerahan Melakukan pemeriksaan dan penyerahan Logbook,

obat disertai pemberian informasi. obat kepada pasien disertai dengan dok
pemberian informasi, penyerahan
obat

14 Melakukan rekonsiliasi obat. Melakukan rekonsiliasiobat pasien Logbook,

dok
rekonsiliasi

15 Melakukan konseling penggunaan obat. Memberikan informasi kepada pasien Logbook,

yang berkenaan dengan penggunaan dok
obat obat khusus dan memotivasinya konseling
sehingga tujuan terapi tercapai secara
optimal

16 Melakukan konseling obat pada pasien Memberikan solusi atas keluhan – Logbook,
dengan penyakit kronis. keluhan pasien yang berkenaan dengan dok
penggunaan obat dan memotivasinya konseling
sehingga tujuan terapi tercapai secara
optimal pada pasien dengan penyakit
kronis
17 Melakukan konseling penggunaan obat Memberikan informasi kepada pasien Logbook,
khusus (Anti Retro Viral, hepatitis, TBC). terkait waktu minum obat, efek samping dok
obat dan kepatuhan minum obat konseling

18 Melakukan penelusuran dan pengkajian Menelusuri dan mengkaji terapi pasien Logbook,
catatan medik. pada catatan medik data
penelusuran
dan kajian

19 Melakukan analisis, menyimpulkan, dan Melakukan analisis terapi yang Logbook,

memberikan rekomendasi hasil diberikan, menyimpulkan, dan hasil analisa
Pemantauan Terapi Obat memberikan rekomendasi sesuai dan
dengan hasil Pemantauan Terapi Obat rekomendasi
 20 Mengidentifikasi kejadian efek samping Mengidentifikasi dan mendata kejadian Logbook,
sediaan farmasi. efek samping obat data
kejadian
dalam
MESO
21 Melakukan pemantauan kondisi pasien Melakukan pemantauan kondisi pasien Logbook,
yang dituangkan dalam laporan laporan
Monitoring Efek Samping Obat MESO
22 Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Melaksanakan pelayanan swamedikasi Logbook,
sesuai kewenangan dok
pelayanan
swamedikasi
23 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan kefarmasian Logbook,
yang dilaksanakan di tempat tinggal yang dilaksanakan di tempat tinggal dok home
pasien (pelayanan residensial) pasien care
24 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan kefarmasian Logbook,
untuk pasien di luar fasyankes. untuk pasien di luar fasyankes. dok
ambulatory
service
25 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook
ahli muda
26 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook
ahli muda

JUMLAH 0

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80% 0.00
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan
dikali 80 bobot portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT 0
2 Karya Pengembangan Profesi 0
3 Penghargaan 0
JUMLAH 0
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20% 0.00
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Nasional: 40, Internasional: 50
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI PERTAMA
RUMAH JABATAN: PUSKESMAS

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
TARGET BUKTI KRITERIA PENILAIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI JENIS BUKTI
KOMPETENSI DOKUMEN M V A T DOKUMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80%
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan
dikali 80 bobot portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT

2 Karya Pengembangan Profesi

3 Penghargaan

JUMLAH

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20%

Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
3. KOMPETEN
4. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI MUDA
RUMAH JABATAN: PUSKESMAS

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
JUMLAH
KRITERIA PENILAIAN
DOKUMEN
TARGET BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI YANG
KOMPETENSI DOKUMEN
M V A T MEMENUHI
4 KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. Menyusun rencana program Logbook, RUK
kefarmasian selama 1 tahun Farmasi

2 Melakukan kajian terhadap setiap tahap Melakukan kajian terhadap setiap Logbook,
praktik kefarmasian. tahap praktik kefarmasian yang Laporan Kajian
dilaksanakan Kegiatan

3 Melakukan kajian sediaan farmasi, alat Melakukan kajian sediaan farmasi, alat Logbook, rekap
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP berdasarkan pemakaian
penggunaan tahun sebelumnya

4 Menyusun rencana kebutuhan sediaan Menyusun rencana kebutuhan sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP rencana
dalam waktu 1 tahun kebutuhan
obat, alkes dan
BMHP

5 Melakukan analisis rencana usulan Melakukan analisis rencana usulan Logbook, dok
pembelian sediaan farmasi, alat pembelian sediaan farmasi, alat analisis RKO
kesehatan dan BMHP kesehatan dan BMHP dengan
menyesuaikan alokasi anggaran

6 Menyusun usulan kebutuhan sediaan Menyusun usulan kebutuhan sediaan Logbook,

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP untuk daftar usulan
kebutuhan program obat program

7 Melakukan penatalaksanaan Melakukan penatalaksanaan Logbook, SOP,

penyimpanan sediaan farmasi, alat penyimpanan sediaan farmasi, alat BA, Buku
kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP sesuai dengan penerimaan,
SOP Buku bantu,
Kartu stok

8 Mengkaji hasil stock opname Melakukan kajian hasil perhitungan Logbook, dok
jumlah persediaan farmasi, Alat kajian hasil
Kesehatan, BMHP stok opname

9 Melakukan perencanaan dan penetapan Melakukan perencanaan dan penetapan Logbook,

relokasi obat. relokasi obat berdasarkan kebutuhan daftar relokasi

10 Memverifikasi dan mengesahkan proses Memverifikasi dan mengesahkan Logbook, BA -

pendistribusian proses pendistribusian kepada sub unit dan SBBK sub
unit
11 Memverifikasi dan mengesahkan daftar
usulan penghapusan sediaan farmasi,
alat kesehatan, BMHP yang tidak
memenuhi syarat.
Memverifikasi kesesuaian daftar usulan Logbook, dok
penghapuusan dengan fisik barang yang daftar
ada (jumlah, nomor batch, sumber dan penghapusan
alasan penghapusan) dan kemudian
mengesahkannya

12 Melakukan pendataan dan telaah Membuat mutasi sediaan farmasi, alat Logbook,
terhadap mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP laporan mutasi
kesehatan dan BMHP secara berkala.

13 Melakukan pendataan dan telaah Membuat lapran ketersediaan dan atau Logbook,
terhadap pengelolaan sediaan farmasi, penggunaan sediaan farmasi, alat LPLPO
alat kesehatan, dan BMHP sesuai kesehatan, dan BMHP
kebijakan pemerintah.

14 Melakukan penelusuran riwayat Melakukan penelusuran riwayat Logbook, dok

penggunaan obat. penggunaan obat. penelusuran
riwayat
penggunaan
obat

15 Melakukan komunikasi, informasi, dan
edukasi baik secara aktif maupun pasif
kepada tenaga kesehatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat
terkait sediaan farmasi, alat kesehatan
dan BMHP.
Melakukan komunikasi, informasi, dan Logbook, PIO,
edukasi, dapat berupa Pelayanan leaflet, brosur,
Informasi Obat, pemasangan OJT
banner/poster edukasi, edukasi melaui
media sosial atau pembagian leaflet.

16 Melakukan konseling obat pada pasien Memberikan informasi kepada pasien Logbook, dok
khusus (geriatrik, pediatrik). terkait waktu minum obat, efek samping konseling
obat, kepatuhan minum obat dan pola
hidup yang menunjang terapi

17 Menyusun data dan telaah obat pasien Membuat data telaah obat pasien Logbook, data
terapi obat
pasien

18 Mengidentifikasi permasalahan Mengidentifikasi permasalahan Logbook, data

penggunaan obat. penggunaan obat. masalah
penggunaan
obat

19 Menganalisis mekanisme kerja dan Menganalisis mekanisme kerja dan Logbook, hasil
penyebab efek samping sediaan farmasi penyebab efek samping sediaan analisis
farmasi

20 Menyusun rekomendasi tindak lanjut. Menyusun rekomendasi tindak lanjut Logbook,

terhadap kejadian efek samping obat rekomendasi
dalam dok
MESO
 Melakukan identifikasi skala prioritas dan Melakukan identifikasi skala prioritas
dan menyusun indikator terhadap obat Logbook,
menyusun indikator terhadap obat yang yang akan dievaluasi data skala
akan dievaluasi prioritas dan
indicator
yang
dievaluasi
22 Melakukan analisis data obat terhadap Membuat analisa data obat terhadap Logbook,
indikator yang telah ditetapkan. indikator yang telah ditetapkan dok hasil
analisis

23 Melakukan penyebarluasan informasi Melakukan sosialisasi tentang Logbook,

informasi/evaluasi penggunaan sediaan bukti
farmasi sosialisasi

24 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook

madya
25 Butir Kegiatan/unit kompetensi jenjang Logbook
madya
JUMLAH 0

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80% 0.00
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan
dikali 80 bobot portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT 0
2 Karya Pengembangan Profesi 0
3 Penghargaan 0
JUMLAH 0
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20% 0.00
Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Nasional: 40, Internasional: 50
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI MUDA
RUMAH JABATAN: PUSKESMAS

Jenis Jabatan Fungsional : APOTEKER

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
TARGET BUKTI KRITERIA PENILAIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI JENIS BUKTI
KOMPETENSI DOKUMEN M V A T DOKUMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
1

10

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) Jumlah kolom 11 dibagi kolom 5, dikalikan 80%
Keterangan: Nilai komponen utama dihitung dari jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan

B. KOMPONEN TAMBAHAN (TIDAK WAJIB)

NO JENIS KOMPONEN URAIAN JML SKOR JML SKOR
1 Sertifikat DIKLAT

2 Karya Pengembangan Profesi

3 Penghargaan

JUMLAH

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%) Jumlah Nilai dikalikan 20%

Keterangan:
Skor Diklat: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40
Skor Pengembangan Profesi: Penelitian: Ketua 50, Anggota 40; Buku: Kab/Kota: 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40; TTG: Instansi:10, Kab/Kota: 20, Provinsi: 30,
Skor Penghargaan: Kab/Kota; 10, Provinsi: 20, Nasional: 30, Internasional: 40

NILAI AKHIR (A + B) =
Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional APOTEKER tersebut dinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Kajen, ..........................................
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL
APOTEKER
KETUA TIM PENGUJI PENGUJI PENGUJI

Listya Parasmita, S.Farm,Apt Agung Citra Hadi, S.Farm.Apt Maslahah, S.Si,Apt

NIP. 19831104 201001 0 017 NIP. 19840216 200902 1 006 NIP. 19780801 201001 2 009