PENGISIAN FORMULIR REKONSILIASI OBAT

No Dokumen No.Revisi Halaman

RSMW/SPO/MPO/021 0 1/2

RS. MARDI WALUYO Ditetapkan

METRO
Tanggal Terbit
1 Januari 2015
STANDAR dr. Paran Bagionoto, Sp.B
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Prosedur pengisian formulir rekonsiliasi obat.

Sebagai acuan dalam menetapkan langkah-langkah pengisian formulir

TUJUAN rekonsiliasi obat.
1. Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Mardi Waluyo Yakkum di Lampung Nomor : 800/0293
KEBIJAKAN RSMW/II/2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Mardi
Waluyo Metro
2. Surat Keputusan direktur rumah sakit mardi waluyo yakkum di
lampung nomor : 800/0501/RSMW/I/2015 tentang kebijakan
pelayanan farmasi rumah sakit mardi waluyo metro.
1. Tuliskan identitas pasien pada bagian sudut kanan atas dari
formulir ini, ketika memulai proses pengisian formulir ini.
2. Isi dan lengkapi kolom ”tanggal dan waktu”.
3. Isi dan lengkapi kolom ”alergi obat”, yang mengindikasikan
adanya alergi obat, makanan dan lingkungan.
4. Tanyakan Riwayat p e n g g u n a a n obat dari rumah kepada
pasien dan/ataukeluarga pasien saat pasien masuk Rumah Sakit.
Selain itu riwayat obat dari rumah juga bisa diperoleh dari ringkasan
rujukan pasien, bila ada.
5. Isi dan lengkapi kolom ”nama obat, dosis, frekuensi, dan
rute”pemberian dari masing-masing obat (Isi semua nama obat baik
riwayat obat dari rumah maupun obat yang diberikan saat ini)
PROSEDUR 6. Centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak” pada kolom ”permintaan obat
yang diberikan saat masuk?” untuk mengindikasikan apa saja obat
yang diberikan pada saat pasien masuk.
7. Bagi perawat IGD / poliklinik yang menangani pada saat pasien
masuk, lengkapi dan tandatangani kolom ”nama dan tanda tangan
perawat” serta isi tanggal.
8. Bagi dokter jaga IGD / dokter umum poliklinik / dokter spesialis
yang memasukkan pasien, lengkapi dan tandatangani kolom ”nama
dan tanda tangan dokter” serta isi tanggal, untuk memastikan
bahwa proses rekonsiliasi telah dilakukan dan semua obat yang
dibutuhkan pasien telah diresepkan.
9. Saat pasien pulang, centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak”, pada
kolom ”obat dari rumah dilanjutkan saat pulang?”.
10. Contoh Formulir Rekonsiliasi Obat terlampir.

PENGISIAN FORMULIR REKONSILIASI OBAT

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSMW/SPO/MPO/021 0 2/2

RS. MARDI WALUYO

METRO

Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Farmasi
 Nama :
No. RM :

Form Rekonsiliasi Obat

Tanggal : Jam :
Alergi Obat / makanan / lainnya :
Dosis Obat dari rumah
Nama Obat (obat Permintaan Obat dilanjutkan saat
(mg,
yang sedang Frekuensi Rute yang diberikan saat
ml, pulang?
digunakan saat ini) masuk?
mcg, Ya Tidak Ya Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT : TANGGAL :

PETUNJUK BAGI DOKTER :

1. Dokter akan menjelaskan semua pengobatan yang tidak dilanjutkan dan dokumentasikan dalam catatan
perkembangan pasien
2. Dokter akan mereview daftar di atas, yang telah dilengkapi sesuai dengan yang diketahui perawat,
setelah itu membubuhkan nama, tandatangan tanggal dan waktu.

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER : TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER : TANGGAL :