PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RSUD SCHOLOO BLUD RSUD SCHOLOO

Alamat: Jln Teminabuan-Ayamaru, Sorong Selatan, Papua Barat Alamat: Jln Teminabuan-Ayamaru, Sorong Selatan, Papua Barat

Ruangan Poli Penyakit Dalam Teminabuan, 7 Oktober 2016 Ruangan :____________ Teminabuan,________________
Nama Dokter : dr. Ramah Nama Dokter :____________
Riwayat alergi obat Riwayat alergi obat
TIDAK Tidak
IYA Nama Obat : __________ Ya, _________________

R/ Ctm 2 mg R/
Ephedrin 5 mg
Aminophyllin 150 mg
Gliseril guacolat 1 Tab
m.f.pulv.dtd. No XC da in caps

R/ Salbutamol 2 mg No VL
OBAT JANGAN DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER!!

OBAT JANGAN DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER!!

S. 3 dd 1/2

R/ Interhistin No XXX
S. 2 dd 1

R/ Bisolvon syr fl No I
S. 3 dd C 1

Nama Pasien : Tn. Sehat Selalu Nama Pasien :

No. Rekam Medis : 123456 No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir/Umur : 14 F3b 1981 / 35 Thn Tanggal Lahir/Umur :
Berat Badan : 58 kg Berat Badan :
Alamat : Jl. Baik-baik Teminabuan Alamat :
Hanya Berlaku di Lingkungan RSUD SCHOLOO Hanya Berlaku di Lingkungan RSUD SCHOLOO
TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP
- Kejelasan Tulisan Resep - Duplikasi - Kejelasan Tulisan Resep - Duplikasi

- Tepat Obat - Alergi - Tepat Obat - Alergi

- Tepat Dosis - Interaksi Obat - Tepat Dosis - Interaksi Obat

- Tepat Rute - Berat Badan (Pasien Anak) - Tepat Rute - Berat Badan (Pasien Anak)
- Tepat Frekuensi - Tidak Ada Kontra Indikasi - Tepat Frekuensi - Tidak Ada Kontra Indikasi

- Jam Terima Resep :___________________ - Jam Terima Resep :___________________

- Jam Penyerahan Resep :___________________ Penelaah …………………. - Jam Penyerahan Resep :___________________ Penelaah ………………….
G SELATAN

elatan, Papua Barat

n,_________________

alergi obat

_______________

CHOLOO
YA TIDAK

Penelaah ………………….