Nomor : B2-026/ PD IAI / Papua Barat /VII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Pengantar mutasi

Kepada Yth.
Ketua PD IAI ACEH
Di
Tempat

Bersama ini kami memberikan pengantar mutasi bagi sejawat :

Nama : Trisnawati, S.Farm., Apt
No.KTP : 9204015901910001
No.Anggota : 19011991035386
Tempat/Tgl.lahir : Teminabuan, 19 Januari 1991
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Komp. Dwikora Teminabuan

yang akan mutasi ke Kab/Kota Pidie di Provinsi Aceh.

Segala yang menjadi hak dan kewajiban, baik sebagai anggota maupun sebagai apoteker di
tempat praktik / kerja sebelumnya, telah diselesaikan oleh yang bersangkutan.

Bersama ini kami lampirkan :

1) Fotokopi KTA / SKK yang masih berlaku (2 rangkap)
2) Fotokopi KTP yang masih berlaku (2 rangkap)
3) Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya (2 rangkap)
4) Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (2 rangkap)

Demikianlah surat pengantar ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Sorong, 05 Juli 2018

IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS DAERAH PAPUA BARAT

Tembusan
1.Yth, Ketua Umum PP IAI
2. Arsip
 SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN
Nomor : Ket-028/ PD IAI/ Papua Barat / VII/ 2018

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Daerah Papua Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Trisnawati, S.Farm., Apt

No.Anggota : 19011991035386 (dari PP IAI)

Tempat/Tgl.lahir : Teminabuan, 19 Januari 1991

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Komp. Dwikora Teminabuan

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Telah terdaftar sebagai anggota Ikatan Apoteker Indonesia.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya dan harap diserahkan
kembali saat pengambilan Kartu Tanda Anggota.

Sorong, 05 Juli 2018

IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS DAERAH PAPUA BARAT