KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YERIKHO YULIANUS HASAYANGAN, ST

2. Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 10 Juli 1985
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan / Struktural / Fungsional : Struktural
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I ( III/b )
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : Dinas PU Kab. Barito Timur
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
10. Gaji Pokok : 2.326.300
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. A. Yani Tamiang Layang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping Jabatan Utama, bekerja pula sebagai :
-----
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ---- sebulan
b. mempunyai Pensiun / pensiun Janda Rp ---- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri / Suami
Kelahiran / Pekerjaan AK, AT,
. Anak Tanggungan Perkawinan
Umur AA
25 April 16 November
1 HEVY SOPIAWATI PNS
1988 2013

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
tanggungan dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang Tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
saya.

Tamiang Layang, 5 Juni 2014

Mengetahui ;
Kepala Dinas PU Yang Menerangkan
Kab. Barito Timur

ALEX SANGKURUN,ST, MT YERIKHO YULIANUS HASAYANGAN, ST

Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19850710 201001 1 018
NIP. 19580317 197903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
KECAMATAN BENUA LIMA
KANTOR KELURAHAN TANIRAN
Alamat Jl. A.Yani Taniran,Kode Pos 73661

SURAT KEPUTUSAN LURAH TANIRAN

NOMOR : 07 TAHUN 2013

TENTANG
PENUNJUKKAN PENANGGUNGJAWAB OPERASIONAL KEGIATAN
DAN BENDAHARA ALOKASI DANA DESA/KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2013

LURAH TANIRAN

Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan pelaksanaan Alokasi Dana Desa/Kelurahan secara baik dan tertib
secara teknis maupun tertib administrasi;
b. bahwa untuk keperluan tersebut diatas, maka perlu ditunjuk dua orang dari perangkat
Desa/Kelurahan yang bertanggungjawab sebagai Penanggungjawab Operasional Kegiatan dan
Bendahara Alokasi Dana Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 27 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten
Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya dan Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan
Tengah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan;
4. Peraturan Presiden Nomor 49Tahun 2001 tentang Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 47 Tahun 2002 tentang Pedoman Administrasi Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 02 Tahun 2005 tentang Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah;
7. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana
Desa (ADD);
8. Keputusan Bupati Barito Timur Nomor Tahun 2013 tentang Penetapan Alokasi Dana Desa Se-
Kabupaten Barito Timur Tahun 2013.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk nama yang tersebut di dalam lampiran keputusan ini sebagai
Penanggungjawab, Penanggungjawab Operasional Kegiatan dan Bendahara Alokasi Dana Desa
Tahun 2013.
KEDUA : Sejak Keputusan ini ditetapkan maka Keputusan Lurah Taniran Nomor 04 Tahun 2012 tentang
Pengelolaan Dana Desa/Kelurahan (ADD/K) Tahun Anggaran 2012 dinyatakan tidak berlaku lagi.
KETIGA : Seluruh biaya akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada anggaran Alokasi Dana
Desa/Kelurahan (ADD/K) Tahun 2013
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Taniran
pada tanggal : 22 April 2013

LURAH TANIRAN,

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Barito Timur di Tamiang Layang
NYONYO, S.Sos
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa NIP. 19571110 198101 1 007
Kabupaten Barito Timur di Tamiang Layang;
3. Camat Benua Lima di Pasar Panas;
4. Masing-masing yang bersangkutan.