CATATAN PENTING

Sebelum melakukan pengisian formulir pembentukan koperasi baru, diharapkan para

anggota pendiri menyiapkan beberapa persayaratan berikut ini:
1. Menyiapkan File Foto / Fotocopy KTP masing-masing anggota pendiri koperasi
disertai dengan no HP masing-masing.
2. Menyiapkan Logo Koperasi yang akan didirikan.
3. Menentukan daftar usaha koperasi sesuai dengan KBLI.
4. Menyiapkan modal awal selain simpanan pokok, wajib dan sukarela minimal
sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah).
5. Khusus untuk KSP modal awal sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta
Rupiah).
6. Menyertakan File Foto / fotocopy NPWP Ketua Koperasi terpilih berdasarkan
dengan kesepakatan anggota.
 KOPERASI LEMBAH RIUNG RAHAYU
Alamat : Desa Paniis Kecamatan Pasawahan
Kabupaten Kuningan

Kuningan, September 2021

Kepada :
Nomor : 001/K-LRR/IV/2021 Yth. Kepala Dinas Koperasi UKM
Sifat : Penting Perdagangan dan Perindustrian
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Kuningan
Hal : Permohonan Pengesahan di
Akta Pendirian Koperasi Kuningan

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Lembah Riung Rahayu dicatat
dan mendapat Pengesahan Akta Pendirian / Badan Hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi Lembah Riung Rahayu, satu diantaranya
bermaterai cukup ;
2. Data Akta Pendirian Koperasi;
3. Berita Acara Pembentukan Koperasi;
4. Notulen Rapat Pembentukan Koperasi;
5. Daftar Hadir Rapat Pembentukan;
6. Surat Bukti Tersedianya Modal;
7. Rencana Kegiatan Koperasi minimal 3 Tahun;
8. Susunan Pengurus dan Pengawas;
9. Daftar Nama Pendiri;
a. Surat Kuasa;
b. Neraca Permulaan;
10. Fotocopy KTP dari para pendiri.
11. Surat Keputusan Rapat Anggota Tentang Persetujuan Pembentukan Koperasi.
12. Fotocopy Akta Pendirian serta Anggaran Dasar Koperasi Pendiri.
13. Surat Pernyataan/ Kesanggupan dari Pengurus koperasi.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Kuasa Pendiri

Ketua Sekretaris

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI
( Pasal 7 ayat (1) dan pasal 8 UU. No. 25 Tahun 1992 )

1. Nama Koperasi : LEMBAH RIUNG RAHAYU

2. Tempat Kedudukan : Dusun Kliwon, RT/RW : 001/005, Desa Paniis,

Kecamatan Paswahan, Kabupaten Kuningan

3. NPWP Koperasi : -

a. Nomor : -

b. Kantor Pelayanan Pajak Yang : -

mengeluarkan

4. Jenis Koperasi : Konsumen,Pemasaran, Jasa dan Simpan pinjam

(Produsen, Konsumen, Pemasaran, Jasa
dan Simpan Pinjam)*

Identitas Pendirian

5. A. Akta Pendirian

Tanggal dan Nomor Akta :

Nama dan tempat :

Keududkan Notaris : ………………………..di…………………….

B. Akta Perubahan (*)

Tanggal dan Nomor Akta : -

Nama dan tempat : -

Kedudukan Notaris : ………………………..di ……………………

6. Para Pendiri Koperasi

6.1 Nama Lengkap : Santiman

Status Pekerjaan
Tempat dan Tgl. Lahir
Alamat jelas
Kewarganegaraan
No. Telepon / HP
: Wiraswasta
: Kuningan, 11 Oktober 1975
: Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
: WNI
: 081310152740
6.2 Nama Lengkap : Aji Apriyanto
Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 02 April 1998
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 085624347422

6.3 Nama Lengkap : Ade Mohamad Lazuardi, S.Sos.

Status Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 30 Juni 1994
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 002/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081387004308

6.4 Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432

6.5 Nama Lengkap : Filiyanti Rahayu

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Agustus 1998
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081314440268

6.6 Nama Lengkap : Abdul Akbar

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048

6.7 Nama Lengkap : Teti Nurreti

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 03 Agustus 1975
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 001/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081222735949

6.8 Nama Lengkap : Nani Suryani

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 25 Juni 1976
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 001/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081221753991
 6.9 Nama Lengkap : Gina Febriatin
Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Cirebon, 21 Februari 1999
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 083824094770

6.10 Nama Lengkap : Jusa

Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 23 Maret `1973
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 001/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 087770060459

7. Jangka Waktu Didirikan

a. Koperasi didirikan : Dengan jangka waktu yang tidak terbatas
b. Jika dengan waktu : -
terbatas, didirikan untuk
jangka waktu
8. Maksud dan Tujuan Koperasi : Untuk Meningkatkan Kesejahteraan
Anggota Koperasi
9. Kegiatan usaha :

a. Usaha Utama : Taman Nasional (No. 91032)

b. Usaha Pendukung :
1. Taman Rekreasi/Taman Wisata : ( No. 93232 )
2. Seni dan Budaya : ( No. 91029 )
3. Pertanian : ( No . 0111, 0113, 01191 )
4. Peternakan : ( No : 01411, 01412, 01420,
01441, 01442 01461, 01462 )
5. Perkebunan : ( N:01281, 01284, 01289 )
6. Wisata Agro : ( No. 93231 )
7. Agen Perjalanan Wisata ( No. 79111 )
8. Edukasi ( Pelatihan dan Pendidikan ) : ( No.78429 )

10. Modal Pendirian Koperasi

a. Modal Dasar sebesar : Rp. 15.000.000,-
b. Penyetoran Simpanan : Rp. 3.000.000,-
Pokok sebesar
c. Simpanan Wajib yang : Rp. 600.000,-
telah disetor sebesar
d. Simpanan Sukarela : Rp. 0,-
Sebesar
e. Simanan Khusus Sebesar : Rp. 0,-
11. Pemanggilan Rapat Anggota
a. Jangka waktu : 7 hari sebelum tanggal rapat
pemanggilan Rapat
Anggota
b. Jangka waktu : 7 hari sebelum tanggal rapat
pemanggilan Rapat
Anggota Tahunan
c. Jangka waktu : 14 hari sebelum tanggal rapat
pemanggilan Rapat
Anggota Luar Biasa
12. Cara Pemanggilan Anggota : Melalui Surat Undangan (fisik dan elektronik),
Telepon dan Email
13. Tempat Rapat Anggota :
14. Korum Rapat dan Persyaratan Sah-nya Keputusan

NO RAPAT ANGGOTA KORUM KEPUTUSAN

1 2 3 4
a. Rapat Anggota Tahunan
Rapat Anggota 1 Dihadiri lebih dari ½ Disetujui oleh lebih dari
dari jumlah anggota ½ bagian dari jumlah
anggota yang hadir.
Rapat Anggota 2 Dihadiri sekurang- Disetujui 2/3 dari jumlah
kurangnya 1/3 dari anggota yang hadir.
jumlah anggota

b. Rapat Anggota Khusus

Perubahan Anggaran Dihadiri sekurang- Disetujui oleh sekurang-
Dasar kurangnya ¾ dari kurangnya 2/3 dari
Koperasi jumlah anggota. anggota yang hadir.
Pembubaran, Dihadiri sekurang- Disetujui oleh 3/4 dari
Penggabungan, kurangnya ¾ dari jumlah anggota yang
Peleburan dan jumlah anggota. hadir.
Pembagian koperasi.
Pemberhentian, Dihadiri oleh lebih ½ Disetujui oleh ¾
pemilihan dan dari jumlah anggota. darijumlah anggota
pengangkatan Pegurus/ yang hadir.
Pengawas
Memperpanjang jangka Memperpanjang Memperpanjang jangka
waktu berdirinya jangka waktu waktu berdirinya
koperasi karena jangka berdirinya koperasi koperasi karena jangka
waktu berakhir. karena jangka waktu waktu berakhir.
berakhir.
c. Rapat Anggota Luar Biasa
Rapat Anggota Luar Dihadiri oleh sekurang- Disetujui oleh 2/3 dari
Biasa diadakan apabila kurangnya ½ dari anggota yang hadir.
ada permintaan paling jumlah anggota.
sedikit 20% dari jumlah
anggota.
15. Pengurus dan Pengawas
Pengurus
a. Tata cara pencalonan : Diusulkan oleh anggota dalam rapat Anggota
b. Syarat – Syarat Pengangkatan : Sudah menjadi anggota minimal 2 tahun
c. Anggota pengurus diangkat : 5 tahun
oleh Rapat Anggota untuk
jangka waktu
d. Jumlah Anggota Pengurus : 3 orang

Susunan Anggota Pengurus

d.1 Nama Lengkap : Santiman
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

d.2 Nama Lengkap : Aji Apriyanto

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 02 April 1998
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 085624347422
Jabatan : Wakil 1

d.3 Nama Lengkap : Ade Mohamad Lazuardi, S.Sos.

Status Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 30 Juni 1994
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 002/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081387004308
Jabatan : Wakil 2

d.4 Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris 1

d.5 Nama Lengkap : Filiyanti Rahayu

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Agustus 1998
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081314440268
Jabatan : Sekertaris 2
 d.6 Nama Lengkap : Abdul Akbar
Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara 1

d.7 Nama Lengkap : Teti Nurreti

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 03 Agustus 1975
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 001/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081222735949
Jabatan : Bendahara 2

e. Rapat Pengurus
Korum Rapat
Keputusan

Pengawas
a. Tata cara pencalonan : Diusulkan oleh anggota dalam rapat Anggota
b. Syarat – Syarat Pengangkatan : Sudah menjadi anggota minimal 2 tahun
c. Anggota Pengawas diangkat : 3 tahun
oleh Rapat Anggota untuk
jangka waktu
d. Jumlah Anggota Pengawas : 3 orang
Susunan Anggota Pengawas
d.1 Ketua
Nama lengkap :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat jelas :
Kewarganegaraan :
No Telepon / HP :

d.2 Anggota
Nama Lengkap :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat jelas :
Kewarganegaraan :
No. Telepon / HP :

d.3 Anggota
Nama Lengkap :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat jelas :
Kewarganegaraan :
No. Telepon/ HP :
 e. Rapat Pengurus
Korum Rapat
Keputusan

Demikian akta ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuningan, September 2021

Kuasa Pendiri

( )

*) coret yang tidak perlu

 BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini Minggu tanggal sepuluh bulan Januari tahun 2021 telah diselenggarakan
Rapat Pembentukan Koperasi Lembah Riung Rahayu yang bertempat di mana yang
dihadiri oleh 20 (dua puluh) orang anggota. Rapat Pembentukan Koperasi sah menurut
ketentuan Undang-undang No. 25 Tahun 1992 beserta peraturan pelaksanaannya.
Rapat memutuskan :
1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi
2. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar
dan mengajukan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi.
Nama Lengkap : Santiman
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

Nama Lengkap : Aji Apriyanto

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 02 April 1998
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 085624347422
Jabatan : Wakil 1

Nama Lengkap : Ade Mohamad Lazuardi, S.Sos.

Status Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 30 Juni 1994
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 002/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081387004308
Jabatan : Wakil 2

Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris 1
 Nama Lengkap : Filiyanti Rahayu
Status Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Agustus 1998
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081314440268
Jabatan : Sekertaris 2

Nama Lengkap : Abdul Akbar

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara 1

Nama Lengkap : Teti Nurreti

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 03 Agustus 1975
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 001/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081222735949
Jabatan : Bendahara 2

3. Menunjuk Orang-orang yang diberimkuasa untuk menjadi pengawas koperasi

sebagai berikut :
a. Nama lengkap : :
Alamat : :
No Telepon / HP : :
Jabatan : :

b. Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Jabatan :

c. Nama Lengkap :
Alamat jelas :
No. Telepon/ HP :
Jabatan :

4. Menetapkan nama dan alamat koperasi sebagai berikut :

 Nama Koperasi : Lembah Riung Rahayu
 Alamat : Dusun Kliwon, RT/RW : 001/005, Desa Paniis,
 Kecamatan : Pasawahan
 Kabupaten : Kuningan
5. Menetapkan Simpanan Anggota sebagai beriku:
 Simpanan Pokok : Rp.50.000,- / Orang dan
 Simpanan Wajib : Rp.10.000 / Anggota / bulan
6. Menetapkan usaha koperasi berdasarkan KBLI sebagai berikut :
a. Usaha Utama : Taman Nasional (No. 91032)
b. Usaha Pendukung :
1. Taman Rekreasi/Taman Wisata : (No. 93232)
2. Seni dan Budaya : (No. 91029)
3. Pertanian : (No : 0111, 0113, 01191)
4. Peternakan : (No : 01411, 01412, 01420,
01441, 01442 01461, 01462)
5. Perkebunan : (N:01281, 01284, 01289)
6. Wisata Agro : (No. 93231)
7. Agen Perjalanan Wisata : (No. 79111)
8. Edukasi ( Pelatihan dan Pendidikan ) : (No.78429)

c. Usaha Tambahan : Usaha Simpan Pinjam . (No. 64148.)

7. Menetapkan jumlah pengurus minimal 3 (tiga) orang dan maksimal 5 (lima) orang.
8. Menetapkan masa jabatan Pengurus dan Pengawas minimal 3 (tiga) tahun dan
maksimal 5 (lima) tahun.
9. Menetapkan Sisa Hasil Usaha (SHU)
a. 35% untuk cadangan
b. 25% untuk anggota
c. 10% untuk pengurus
d. 10% untuk ekspedisi
e. 5% untuk pengawas/ karyawan
f. 5% untuk dana pendidikan
g. 5% untuk dana sosial
h. 5% untuk dana pembangunan daerah kerja

Kuningan, September 2021

An. PENGURUS

Ketua Sekretaris

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 NOTULEN
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Pimpinan Rapat :
Isi Rapat : 1. Pembukaan
2. Prakata Ketua Pendiri
3. Pengarahan dari Dinas Koperasi UKM Perdagangan dan
Perindustrian Kabupaten Kuningan
4. Pembahasan Rancangan Anggaran Dasar Koperasi
5. Pemilihan Pengurus dan Pengawas

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang didirikan oleh …. orang, dengan
pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
 Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut :
1. Membahas Rancangan Anggaran Dasar Koperasi.
2. Membahas Setoran Pokok dan Sertifikat Modal Koperasi (SMK) serta pembagian
SHU.
3. Pengangkatan Pengurus dan Pengawas
 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat
 Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui isi Anggaran Dasar Koperasi
2. Menyetujui susunan Kepengurusan dan Pengawas
3. Menyetujui besaran Setoran Pokok, Sertifikat Modal Koperasi
4. menyetujui prosentase pembagian SHU koperasi.
Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat. Oleh karena tidak ada lagi yang
dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup rapat pada jam 14:00
WIB. Dari segala sesuatu yang disebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, September 2021

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI Lembah Riung Rahayu
Tanggal ? September 2021

NO. NAMA ALAMAT/UTUSAN TANDA TANGAN

1 RASKI Paniis

2 NANA S Paniis

3 INUN Paniis

4 SYARIF Paniis

5 SANTIMAN Paniis

6 AJI APRIYANTO Paniis

7 ADE MOHAMAD L S.Sos. Paniis

8 SURYANTO Paniis

9 ABDUL AKBAR Paniis

10 TETI NURRETI Paniis

11 GINA FEBRIATIN Paniis

12 NANI SURYANI Paniis

13 JUSA Paniis

14 FILIYANTI RAHAYU Paniis

 DAFTAR ANGGOTA, SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB DAN
SIMPANAN LAIN-LAIN KOPERASI Lembah Riung Rahayu

SIMPANAN SIMPANAN SIMPANAN

NO. NAMA JUMLAH
POKOK WAJIB SUKARELA
1 SANTIMAN 50.000,- 10.000,- - 60.000
2 AJI APRIYANTO 50.000,- 10.000,- - 60.000
3 ADE MOHAMAD L 50.000,- 10.000,- - 60.000
S.Sos.
4 SURYANTO 50.000,- 10.000,- - 60.000
5 ABDUL AKBAR 50.000,- 10.000,- - 60.000
6 TETI NURRETI 50.000,- 10.000,- - 60.000
7 GINA FEBRIATIN 50.000,- 10.000,- - 60.000
8 NANI SURYANI 50.000,- 10.000,- - 60.000
9 JUSA 50.000,- 10.000,- - 60.000
10 FILIYANTI 50.000,- 10.000,- - 60.000
RAHAYU
11 USRIAH 50.000,- 10.000,- - 60.000
12 MULYANI 50.000,- 10.000,- - 60.000
13 UMPIAH 50.000,- 10.000,- - 60.000
14 OCIH 50.000,- 10.000,- - 60.000
15 MUMUH 50.000,- 10.000,- - 60.000
16 ARSIH S 50.000,- 10.000,- - 60.000
17 NURHASAH 50.000,- 10.000,- - 60.000
18 ICIH 50.000,- 10.000,- - 60.000
19 ROHAYATI 50.000,- 10.000,- - 60.000
20 ERU R 50.000,- 10.000,- - 60.000
21 ROHELI 50.000,- 10.000,- 60.000
22 SUKAWAN 50.000,- 10.000,- 60.000
23 AJID S 50.000,- 10.000,- 60.000

Kuningan, September 2021

PENGURUS KOPERASI
Lembah Riung Rahayu

Ketua Sekretaris

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 RENCANA KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN

A. USAHA UTAMA (Sesuai KBLI)

1. Taman Nasional (No. 91032)
B. USAHA PENDUKUNG (Sesuai KBLI)
1. Taman Rekreasi/Taman Wisata : (No. 93232)
2. Seni dan Budaya : (No. 91029)
3. Pertanian : (No : 0111, 0113, 01191)
4. Peternakan : (No : 01411, 01412, 01420,
01441, 01442, 01461, 01462)
5. Perkebunan : (No : 01281, 01284, 01289)
6. Wisata Agro : (No. 93231)
7. Agen Perjalanan Wisata : (No. 79111)
8. Edukasi ( Pelatihan dan Pendidikan ) : (No.78429)

C. USAHA TAMBAHAN (Sesuai KBLI)

1. Usaha Simpan Pinjam . (No. 64148.)

Kuningan, September 2021

PENGURUS KOPERASI
Lembah Riung Rahayu

Ketua Sekretaris

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI LEMBAH RIUNG RAHAYU

Berdasarkan hasil keputusan Rapat Pembentukan Koperasi Lembah Riung Rahayu pada
hari Minggu Tangggal sepuluh bulan Januari Tahun 2021, Dimana salah satu
keputusannya antara lain pembentukan Pengurus dan Pengawas.

Pengurus periode tahun 2021 s/d tahun 2026 sebagai berikut :

1. Ketua : Santiman (No HP 081310152740)
2. Sekretaris : Suryanto (No HP 082129965432)
3. Bendahara : Abdul Akbar (No HP 081911416048)

Pengawas periode tahun 2021 s/d tahun 2024 sebagai berikut :

1.
2.
3.

Kuningan, September 2021

PENGURUS KOPERASI
Lembah Riung Rahayu

Ketua Sekretaris

( SANTIMAN ) ( SURYANTO )
 DAFTAR NAMA PENDIRI KOPERASI LEMBAH RIUNG RAHAYU

Nama Lengkap : Santiman

Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

Nama Lengkap : Aji Apriyanto

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 02 April 1998
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 085624347422
Jabatan : Wakil 1

Nama Lengkap : Ade Mohamad Lazuardi, S.Sos.

Status Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 30 Juni 1994
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 002/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081387004308
Jabatan : Wakil 2

Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris 1

Nama Lengkap : Filiyanti Rahayu

Status Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Agustus 1998
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081314440268
Jabatan : Sekertaris 2
Nama Lengkap : Abdul Akbar
Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara 1

Nama Lengkap : Teti Nurreti

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 03 Agustus 1975
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 001/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081222735949
Jabatan : Bendahara 2
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Pendiri Koperasi Lembah Riung Rahayu
yang berdasarkan Rapat Pendirian Koperasi pada hari Minggu tanggal sepuluh Bulan
Januari 2021 bertempat di Bukit Lambosir :
Nama Lengkap : Santiman
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

Nama Lengkap : Aji Apriyanto

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 02 April 1998
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 085624347422
Jabatan : Wakil 1

Nama Lengkap : Ade Mohamad Lazuardi, S.Sos.

Status Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 30 Juni 1994
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 002/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081387004308
Jabatan : Wakil 2

Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris 1

Nama Lengkap : Filiyanti Rahayu

Status Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Agustus 1998
Alamat jelas : Dusun Kliwon, RT/RW : 003/005, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081314440268
Jabatan : Sekertaris 2
Nama Lengkap : Abdul Akbar
Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara 1

Nama Lengkap : Teti Nurreti

Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 03 Agustus 1975
Alamat jelas : Dusun Pahing, RT/RW : 001/001, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081222735949
Jabatan : Bendahara 2

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama Lengkap : Santiman
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris

Nama Lengkap : Abdul Akbar

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara
------------------------------------------------ K H U S U S -------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani AKTA PERNYATAAN
KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI LEMBAH RIUNG RAHAYU
Demikian Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dijadikan bahan bukti dan pertimbangan
sebagaimana mestinya.

Kuningan, September 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

1. Santiman .......................... 1. Achmad Hidayat ..........................

Materai
6000

2. Dedi Arianto .......................... 2. Toto Sunarto ...........................

3. Nana Suryana .......................... 3. Subandi ...........................

4. Yono Haryono ...........................

5. Suninta ...........................

Pemberi Kuasa :

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

6. Andrian Cahaya N ………………… 12. Mohamad Idris …………………

7. E. Usnadi ………………… 13. Dina Rosdiana …………………

8. Andri Yusman ………………… 14. Iceu Agustinah …………………

9. Duroni ………………… 15. Wiwi Widia …………………

10. Dalim ………………… 16. Derry Agunng …………………

11. Didi Sunardi ………………… 17. Nuhril Adiyanto …………………

 NERACA AWAL
KOPERASI LEMBAH RIUNG RAHAYU
PER SEPTEMBER 2021

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN NO. URAIAN
(Rp.) (Rp.)

1. Kas 15.000.000 1. Simpanan Pokok 3.000.000

2. Bank 0 2. Simpanan Wajib 600.000

3. Piutang Anggota 0 3. Simpanan Khusus 11.400.000

4. Investasi 0 4. Donasi 0

5. Simpanan Lain-lain 0

JUMLAH 15.000.000 JUMLAH 15.000.000

Kuningan, September 2021

Pengurus Koperasi
LEMBAH RIUNG RAHAYU

Sekretaris Ketua Bendahara

( SURYANTO ) ( SANTIMAN ) ( ABDUL AKBAR )

 DATA-DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

I. PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

- Hari/ Tanggal :
- Jam :
- Tempat :
- Jumlah anggota Koperasi : 20 Orang
- Jumlah yang menjadi anggota koperasi : 20 Orang

II. IDENTITAS KOPERASI

- Nama Koperasi : Lembah Riung Rahayu

- Dengan nama singkat : LLR
- Wilayah keanggotaan koperasi : Kabupaten Kuningan
- Mata pencaharian anggota : Wiraswasta dan karyawan Swasta
Alamat koperasi
- Jalan : Desa Paniis
- Desa/ Kel. : Paniis
- Kecamatan : Pasawahan
- Kabupaten : Kuningan

III. PENGELOLA

Susunan Pengurus masa periode tahun 2021 s/d tahun 2026 ( 5 tahun )
- Ketua : Santiman
- Sekretaris : Suryanto
- Bendahara : Abdul Akbar

Susunan Pengawas masa periode tahun 2021 s/d tahun 2024 ( 3 tahun )
- Ketua :
- Anggota :
- Anggota :

IV. PERMODALAN

- Besarnya Simpanan Pokok : Rp. 50.000,- / anggota

- Besarnya Simpanan Wajib : Rp. 10.000,- / anggota/ bulan
- Simpanan Simpanan Lain-lain : Rp. –

IV. USAHA

Rencana usaha
a. Usaha Utama:
Usaha Wisata Alam Di Kawasan TN. Gunung Ciremai KBLI (No. 91032)
b. Usaha Tambahan :
1. Taman Rekreasi/Taman Wisata KBLI (No. 93232)
2. Seni dan Budaya KLBI (No. 91029)
3. Pertanian KLBI (No. 0111,0113, 01191)
4. Peternakan KBLI (No. 01411, 01412, 01420, 01441, 01442,
01461, 01462)
5. Perkebunan KBLI (No. 01281, 01284, 01289)
 6. Wiasata Argo KBLI (No. 93231)
7. Agen Perjalanan Wisata KBLI (No. 79111)
8. Edukasi KBLI (78429)

c. Usaha Pendukung :
Usaha Simpan Pinjam KBLI (No. 64148)

V. PEMBAGIAN SHU

- Dana cadangan koperasi : 35 %

- Dana anggota : 25 %
- Dana pengurus : 10 %
- Dana Ekspedisi : 10 %
- DSana Karyawan/Pengawas : 5%
- Dana pendidikan : 5%
- Dana sosial : 5%
- Dana PMDK : 5%
 SURAT PERNYATAAN/ KESANGGUPAN

Nama Lengkap : Santiman

Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 11 Oktober 1975
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 001/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081310152740
Jabatan : Ketua

Nama Lengkap : Suryanto

Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 09 Juni 1998
Alamat jelas : Dusun Pon, RT/RW : 003/004, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 082129965432
Jabatan : Sekertaris

Nama Lengkap : Abdul Akbar

Status Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat dan Tgl. Lahir : Kuningan, 05 April 1992
Alamat jelas : Dusun Manis, RT/RW : 002/003, Desa Paniis,
Kecamatan Pasawahan, Kabupaten Kuningan
Kewarganegaraan : WNI
No. Telepon / HP : 081911416048
Jabatan : Bendahara

1. Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia melaksanakan tugas sebagai

Pengurus Koperasi Lembah Riung Rahayu dan siap mempertanggungjawabkan
kepada Rapat Anggota setiap akhir tahun buku (RAT).
2. Bersedia melaporkan perkembangan koperasi setiap triwulan 1 (satu) kali kepada
Pemerintah (Dinas Koperasi dan UKM Propinsi Jawa Barat).
3. Apabila Koperasi Lembah Riung Rahayu tidak melakukan kegiatan usahanya
secara nyata dan tidak melaksanakan Rapat Anggota Tahunan (RAT) dua tahun
berturut-turut terhitung sejak tanggal Pengesahan Akta Pendirian Koperasi, maka
Pengesahan Akta Pendirian Koperasi tersebut siap ditinjau kembali/ dicabut.

Demikian surat pernyataan/ kesanggupan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila kami melakukan wanprestasi maka
kami bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

Kuningan, September 2021

Materai
1. Ketua : 10000

Santiman ………………..
2. Sekretaris :
Suryanto …….…………
3. Bendahara :
Abdul Akbar …………….…