PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECEMATAN TIMPAH
DESA PETAK PUTI
Alamat: Desa Petak Puti, Kec. Timpah 73554

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 97 / / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Petak Puti Kecamatan Timpah
Kabupaten Kapuas dengan ini menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Nama : Kursani
Tempat/Tgl Lahir : Kanjarau, 06 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP/ KSK : 6203100606920006
Ala mat : Desa Petak Puti Rt/Rw 004/000 Kec. Timpah
Kab. Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah

Nama tersebut diatas adalah warga Desa Petak Puti Kecamatan Timpah
Kabupaten Kapuas. Dan sampai saat ini yang bersangkutan belum memiliki rumah dan
untuk sementara masih tinggal dirumah sementara (Kontrak). Surat Keterangan ini
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan KPR.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Petak Puti, 18 Januari 2018

Probolinggo , 23 Agustus 2011
KEPALA DESA PETAK PUTI
Yang bersangkutan

Hj. ARAFAH
........................................... NIAP. 160 001 01 090