SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARSIANUS TEDI

2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Padakng Simpudu, 25 Desember 1978
4. N I K : 6108072512780002
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Padang, Desa Saham,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar bisa baca tulis, berhitung dan lancar
berbahasa indonesia serta sanggup menjadi anggota KPPS di TPS 10 Dusun Padang
Desa Saham Kecamatan Sengah Temila Kabupaten Landak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saham, 10 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

MARSIANUS TEDI