RUKUN TETANGGA 05 RUKUN WARGA 02

KEL. PERHENTIAN MARPUYAN KEC. MARPOYAN DAMAI

KOTA PEKANBARU

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……….. / SKET / RT 05 / …… / 201

Ketua Rukun Tetangga 05 Rukun Warga 02 Kelurahan perhentian Marpuyan

Kecamatan Marpoyan Damai Kota pekanbaru.

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama :
Jenis kelamanin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No. KK :
No. KTP :
Alamat :

Nama Tersebut diatas bertempat tinggal dalam Kawasan RT 05 RW 02 Kelurahan

Perhentian Marpuyan Kecamatan Marpoyan Damai.

Surat Keterangan ini di pergunakan untuk :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru,………………..,201
Mengetahui Ketua RT 05
Ketua RW 02

(Drs. H. KADRI JUSMAN) (HASDI WILSON)