SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTIK

KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME ( KKN )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsul Rijal

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12-02-1987
Nomor KTP : 3101011202870002
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : Pulau Panggang
: RT 004 RW 002
: Kelurahan Pulau Panggang
: Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
: Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan praktik Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme ( KKN ) dengan siapapun dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat jasmani / rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini maka saya bersedia
menerima konsekuensi dalam pekerjaan dan bersedia menerima segala tindakan
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 29 November 2019

Yang membuat pernyataan

( Syamsul Rijal )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan