BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBAYARAN GANTI RUGI

OLEH BPJS KESEHATAN

KEPADA FASILITAS KESEHATAN ATAS KETERLAMBATAN PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 875/BA/XIII-02/0718
NOMOR :

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami masing-masing :

Nama : Ansharuddin
Jabatan : Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Unit Kerja : Cabang Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : RSUD DR.RUBINI MEMPAWAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa :

1. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Klaim Pelayanan Kesehatan, klaim RSUD
DR.RUBINI MEMPAWAH bulan Pelayanan (rincian terlampir kolom no. 5) total
sebesar Rp. 7.082.134.400 telah diterima lengkap oleh BPJS Kesehatan Cabang
Pontianak pada tanggal (terlampir kolom no 8).
2. Hasil verifikasi BPJS Kesehatan atas klaim tersebut adalah total sebesar Rp.
7.082.134.400 (rincian terlampir kolom no. 7)
3. Sesuai dengan ketentuan maka klaim pada poin nomor 2 tersebut dibayarkan oleh
BPJS Kesehatan selambat-lambatnya 15 hari (hari kerja) setelah klaim diterima
lengkap yaitu pada tanggal (rincian terlampir kolom no. 8 ).
4. BPJS Kesehatan telah melakukan pembayaran klaim pada poin 2 tersebut sebesar
Rp. 7.082.134.400 (rincian terlampir pada kolom no. 7) pada tanggal (rincian pada
kolom no. 10).
5. Terjadi keterlambatan pembayaran klaim selama (rincian terlampir kolom 11) hari
terhitung mulai tanggal jatuh tempo sampai tanggal pembayaran (rincian terlampir
kolom no. 9 & no. 10).
6. Perhitungan besaran ganti rugi yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan adalah
sebesar Rp. 32.321.452 (rincian terlampir kolom no. 13).
7. Kedua belah pihak bersedia untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang
telah dibuat tanpa mengajukan upaya hukum.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan kesepakatan kedua belah Pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak RSUD DR.RUBINI MEMPAWAH

Ansharuddin ______________________