..................Kop Surat.................

-----------------------------------------------------------------

Sambas, Oktober 2019

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Biasa Kementerian Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Kehutanan
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan IPAL di-
Komunal Kombinasi MCK ( ...nama Jakarta.
yayasan/lembaga...)
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan pendidikan kepada masyarakat muslim terutama di
wilayah Kecamatan ................... Kabupaten Sambas Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini
kami ( ...nama yayasan/lembaga...), Jalan ................, akan membangun Instalasi Pengolahan
Air Limbah (IPAL) Komunal Kombinasi Mandi Cuci Kakus (MCK). Sarana tersebut akan
dibangun dengan biaya RP 800.000.000,- (Delapan Ratus Juta Rupiah). Sehubungan dengan
hal tersebut, dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa hormat, kami mengajukan
permohonan kepada Bapak/Ibu agar sudilah kiranya berkenan memberikan bantuan demi
terlaksananya pembangunan tersebut. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, kami segenap
pengurus ( ...nama yayasan/lembaga...) menyampaikan terima kasih yang setulus-tulusnya.
Wasslamualaikum Wr. Wb,
........................, Mei 2019
(...nama yayasan/lembaga...)
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

......................... .........................
 Kata Pengantar
Rasa syukur yang berlimpah kami panjat kehadirat Allah SWT, atas rahmat serta
karunia-Nya, akhirnya kami dapat menyelesaikan Proposal Permohonan Bantuan Sanitasi di (
...nama yayasan/lembaga...).
Proposal ini diajukan dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia
seutuhnya dan sekolah yang bermutu agar terciptanya proses belajar mengajar yang bermutu
di sekolah tersebut.
Melihat dari lokasi ( ...nama yayasan/lembaga...) yang berada di lingkungan padat
penduduk, sewajarnya perlu diperhatikan pembangunan sanitasi yang mulai tidak mencukupi
memenuhi kebutuhan siswa dalam kegiatan pembelajaran. Apalagi madrasah-madrasah di
bawah naungan ( ...nama yayasan/lembaga...) merupakan madrasah Inti di wilayah
.......................
Dalam hal itu, kami mengajukan proposal ini kiranya dapat memenuhi segala yang
menjadi kebutahan prioritas ( ...nama yayasan/lembaga...).
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpatisipasi dalam
penyusunan proposal ini. Kami menyadari bahwa di dalam proposal ini masih banyak
kekurangan, untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi
kesempurnaan proposal ini.
Pemohon,
(...nama lembaga...)
Ketua Umum,

.........................
1. Latar Belakang
Pengertian umum lingkungan sekolah adalah salah satu kesatuan lingkungan fisik,
mental dan sosial dari sekolah yang memenuhi syarat-syarat kesehatan sehingga dapat
mendukung proses belajar mengajar dengan baik dan menunjang proses pertumbuhan dan
perkembangan murid secara optimal.
Faktor lingkungan sekolah dapat mempengaruhi proses belajar mengajar, juga kesehatan
warga sekolah. Kondisi dari komponen lingkungan sekolah tertentu dapat menyebabkan
timbulnya masalah kesehatan. Faktor resiko lingkungan sekolah tersebut antara lain kondisi
atap, dinding, lantai, dan aspek lainnya sebagai berikut :
a. Air bersih : Ketersediaan air bersih baik secara kualitas maupun kuantitas muklak
diperlukan untuk menjaga hygiene dan sanitasi perorangan maupun lingkungan.
Beberapa penyakit yang dapat ditularkan melalui air antara lain diare, kholera, hepatitis,
penyakit kulit, mata dan lainnya. Idealnya ketersediaan air adalah 15 liter/orang/hari.
b. Toilet (kamar mandi, WC dan urinoir). Kamar mandi : Bak penampungan air dapat
menjadi tempat berkembang biaknya nyamuk, demikian juga kamar mandi yang
pencahayaannya kurang memenuhi syarat kesehatan akan menjadi tempat bersarang
dan beristirahatnya nyamuk. WC dan urinoir : Tinja dan urine merupakan sumber
penularan penyakit perut (diare, cacingan, hepatitis ). Penyakit ini ditularkan melalui
air, tangan, makanan dan lalat. Untuk perlu diperhatikan ketersediaan WC dalam hal
jumlahnya. Perbandingannya adalah : 1 WC untuk 25 siswi dan 1 WC untuk 40 siswa.
c. Pengelolaan sampah : Penanganan sampah yang tidak memenuhi syarat kesehatan
dapat menjadi tempat berkembang biaknya vektor penyakit seperti lalat, tikus, kecoak.
Selain itu dapat juga menyebabkan pencemaran tanah dan menimbulkan gangguan
kenyamanan dan estetika. Untuk itu disetiap ruang kelas harus terdapat 1 buah tempat
sampah dan di sekolah tersebut harus tersedia tempat pembuangan sampah sementara
(TPS).
d. Sarana pembuangan air limbah : Sarana pembuangan air limbah yang tidak memenuhi
syarat kesehatan ataupun tidak dipelihara akan menimbulkan bau, mengganggu estetika
dan menjadi tempat perindukan dan bersarangnya tikus. Kondisi ini berpotensi
menyebabkan dan menularkan penyakit seperti leptospirosis dan filariasis (kaki gajah).
Berdasarkan asfek-asfek tersebut, maka Yayasan Pondok Pesantern ........................
berupaya dan berikhtiar untuk mengadakan sarana dan prasarana sanitasi dan MCK agar
tercipta suasan yang bersih, nyaman, dan asri di sekitar lingkungan yayasan.
2. Tujuan
a. Memenuhi syarat-syarat kesehatan sehingga dapat mendukung proses belajar mengajar
dengan baik dan menunjang proses pertumbuhan dan perkembangan murid secara
optimal.
b. Memberikan kenyamanan bagi guru dan peserta didik dalam proses belajar mengajar.
c. Sebagai pusat kegiatan belajar mengajar.
d. Membina dan mengembangkan sekolah sebagai salah satu sumber belajar.
e. Mengembangkan daya fisik siswa yang lebih aktif dan kreatif serta membutuhkan rasa
percaya diri.
f. Membantu masyarakat belajar (guru dan siswa) dalam memecahkan berbagai persoalan
yang dihadapi dalam kehidupan sehari-hari.
3. Manfaat
Setelah diterimanya bantuan pembangunan sanitasi, manfaat dan hasil yang diharapkan
akan diperoleh oleh madrasah kami serta pemeliharaan yang mudah-muadahan dapat kami
lakukan adalah :
a. Terciptanya sekolah/madrasah yang menunjang lancarnya proses belajar mengajar.
 b. Memacu Guru dan Kepala Sekolah untuk belajar meningkatkan mutu dan tugas serta
tanggung jawab masing-maisng.
c. Tumbuhnya rasa kebersamaan dan kekeluargaan diantara pihak sekolah dengan
masyarakat.
d. Terciptanya pusat kegiatan belajar mengajar yang efektif.
e. Berkembangnya daya fisik siswa yang lebih aktif dan kreatif serta menumbuhkan rasa
percaya diri.
f. Terfasilitasinya guru dan siswa dalam melakukan kegiatan belajar mengajar praktis dan
efektif.
4. Profil Yayasan
Nama Yayasan :
Alamat :
Nomor HP :
Tahun didirikan :
Nomor Statistik :
Tahun beroperasi :
Luas :
Status tanah :
Kepmenhumkam :
5. Program Kegiatan
Program kegiatan di ................... yaitu:
a. Kegiatan belajar mengajar konvensional merupakan kegiatan utama yang dilaksanakan
setiap hari, dimulai sejak pukul 06.30 s/d 13.00.
b. Selain kegiatan pokok tersebut di atas, ( ...nama yayasan/lembaga...) juga mengembang
kegiatan ekstrakurikuler seperti Pramuka, PMR, Marcing Band, Pencak Silat, dan
Kasidah tradisional. Kemudian pada setiap sore Kamis diadakan hiziban akbar dan
pembacaan al-Barzanji secara rutin diikuti oleh seluruh santri.
c. Pengajian umum bagi umat muslim yang diikuti oleh masyrakat luas juga diselenggaran
pada setiap satu kali sebulan.
6. Fasilitas dan Sumber Daya Manusia (SDM)
a. Sumber Daya Manusia (SDM)
b. (...nama lembaga...) dipimpin oleh ketua umum yayasan: (...nama ketua yayasan...)
c. Tenaga pendidik di lingkungan Yayasan Pondolk Pesantern ......................................
terdiri dari guru/pegawai swasta yang rata-rata berpendidikan sarjana (S1) dan
mengajar sesuai dengan kualifikasi pendidikannya. Jumlahnya 70 orang yang terdiri
dari 40 guru laki-laki dan 30 guru perempuan.
d. Jumlah santri dalam 3 (tiga) tahun terakhir:
Lembaga Jumlah Santri
Tahun 2017 Tahun 2018 Tahun 2019
MA
MTs
Jumlah
7. Fasilitas
a. Yayasan ini fasilitasnya masih terbatas, seperti :
1) Ruang kelas (TK belum ada ruang/numpang, MI 6 ruang, MTs. 6 ruang, MA 7
ruang )
2) Kantor pada masing-masing lembaga
3) Perpustakaan pada masing-masing lembaga
4) Gedung serba guna (belum ada)
5) Mushalla (belum ada)
 b. Fasilitas yang akan dibangun
1) Sanitasi dan MCK
8. Jaringan Kerja Sama
a. Yayasan ini bernaung dibawah organisasi ................................ sehingga bekerja sama
dengan Pondok Pesantren ............................................
b. Taman Pendidikan al-Quran .......................... Kecamatan Suralaga Kabupaten
Sambas.
c. Taman Pendidikan al-Quran Desa .......................... Kecamatan ............................
Kabupaten Sambas
d. Taman Pendidikan al-Quran ..................... Desa ...................... Kecamatan
...............Kabupaten Sambas, dan
9. Kebutuhan dan Penggunaan Dana
Agar penyelenggaraan program-program di ( ...nama yayasan/lembaga...) ini dapat
berjalan dengan baik, diperlukan dana yang akan dipergunakan untuk membangun Sanitasi dan
MCK dengan rincian sebagai berikut Pembangunan Sanitasi dan MCK Rp. 800.000.000,00
10. Sumber Dana
Kebutuhan dana tersebut dikumpulkan dari :
a. Dana yang sudah dimiliki (swadaya)
b. Sumbangan dari pemerintah
c. Sumbangan, infaq, amal jariyah, shadaqah dari masyarakar muslim/muslimat.
d. Donatur tetap maupun donatur tidak tetap.
e. Usulan lain yang sah dan halal.
11. Susunan Pengurus Yayasan
Terlampir
12. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Terlampir
13. Sketsa Rencana
Terlampir
14. Badan Hukum
a. Rekening Yayasan/lembaga terlampir.
b. NPWP Yayasan/lembaga, terlampir.
c. Fotocopy KTP Ketua Pengurus Yayasan/lembaga, terlampir.
15. Penutup
Demikian gambaran singkat tentang ( ...nama yayasan/lembaga...) Jalan ..... Semoga mendapat
perhatian. Untuk melengkapi proposal ini, berikut kami lampirkan gambar dan rekapitulasi
rincian biayanya. Selanjutnya dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa hormat pengurus
atau penaggungjawab ( ...nama yayasan/lembaga...) mengetuk pintu hati nurani Bapak untuk
berkenan memberikan bantuan amal jariyah, infaq, shadaqah berupa apa saja demi terwujudnya
madrasah tersebut dalam rangka mengembangkan pendidikan islam untuk kemaslahatan umat.
Semoga amal baik Bapak/Ibu/Saudara diterima di sisi Allah SWT, dan mendapatkan balasan
yang setimpal baik di dunia maupun di akhirat. Aamiin, aamiin, Ya Rabbal’alamiin. ........,
................Mei 2016
(...nama yayasan/lembaga...)
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

......................... .........................