..................Kop Surat.................

-----------------------------------------------------------------

No. :-
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Bantuan Pembangunan Sanitasi dan MCK
( ...nama yayasan/lembaga...)

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. NTB

Jalan Udayana No.06
Mataram, 83122

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan pendidikan kepada masyarakat muslim terutama di wilayah
Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur, dengan ini kami ( ...nama yayasan/lembaga...), Jalan
................, akan membangun sarana sanitasi dan MCK. Sarana tersebut akan dibangun dengan biaya
RP52..200.000,- (Limat Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa hormat, kami
mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudilah kiranya berkenan memberikan bantuan demi
terlaksananya pembangunan tersebut.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami segenap pengurus ( ...nama yayasan/lembaga...)
menyampaikan terimakasih yang setulus-tulusnya.

Wasslamualaikum Wr. Wb.

........, Mei 2016

...nama lembaga...

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

( ................. ) ( ................ )

----------------------------------------

Kata Pengantar

Rasa syukur yang berlimpah kami panjat kehadirat Allah SWT, atas rahmat serta karunia-Nya, akhirnya
kami dapat menyelesaikan Proposal Permohonan Bantuan Sanitasi di ( ...nama yayasan/lembaga...).

Proposal ini diajukan dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia seutuhnya dan sekolah
yang bermutu agar terciptanya proses belajar mengajar yang bermutu di sekolah tersebut.

Melihat dari lokasi ( ...nama yayasan/lembaga...) yang berada di lingkungan padat penduduk,
sewajarnya perlu diperhatikan pembangunan sanitasi yang mulai tidak mencukupi memenuhi
kebutuhan siswa dalam kegiatan pembelajaran. Apalagi madrasah-madrasah di bawah naungan (
...nama yayasan/lembaga...) merupakan madrasah Inti di wilayah Boro’Tumbuh.

Dalam hal itu, kami mengajukan proposal ini kiranya dapat memenuhi segala yang menjadi kebutahan
prioritas ( ...nama yayasan/lembaga...).

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpatisipasi dalam penyusunan
proposal ini. Kami menyadari bahwa di dalam proposal ini masih banyak kekurangan, untuk itu kritik dan
saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaan proposal ini.

Pemohon,
(...nama lembaga...)

Ketua Umum,

(....... nama terang......... )

---------------------------------------------------

1. Latar Belakang
Pengertian umum lingkungan sekolah adalah salah satu kesatuan lingkungan fisik, mental dan sosial dari
sekolah yang memenuhi syarat-syarat kesehatan sehingga dapat mendukung proses belajar mengajar
dengan baik dan menunjang proses pertumbuhan dan perkembangan murid secara optimal.

Faktor lingkungan sekolah dapat mempengaruhi proses belajar mengajar, juga kesehatan warga
sekolah. Kondisi dari komponen lingkungan sekolah tertentu dapat menyebabkan timbulnya masalah
kesehatan. Faktor resiko lingkungan sekolah tersebut antara lain kondisi atap, dinding, lantai, dan aspek
lainnya sebagai berikut :

a. Air bersih : Ketersediaan air bersih baik secara kualitas maupun kuantitas muklak diperlukan untuk
menjaga hygiene dan sanitasi perorangan maupun lingkungan. Beberapa penyakit yang dapat ditularkan
melalui air antara lain diare, kholera, hepatitis, penyakit kulit, mata dan lainnya. Idealnya ketersediaan
air adalah 15 liter/orang/hari.

b. Toilet (kamar mandi, WC dan urinoir). Kamar mandi : Bak penampungan air dapat menjadi tempat
berkembang biaknya nyamuk, demikian juga kamar mandi yang pencahayaannya kurang memenuhi
syarat kesehatan akan menjadi tempat bersarang dan beristirahatnya nyamuk. WC dan urinoir : Tinja
dan urine merupakan sumber penularan penyakit perut (diare, cacingan, hepatitis ). Penyakit ini
ditularkan melalui air, tangan, makanan dan lalat. Untuk perlu diperhatikan ketersediaan WC dalam hal
jumlahnya. Perbandingannya adalah : 1 WC untuk 25 siswi dan 1 WC untuk 40 siswa.

c. Pengelolaan sampah : Penanganan sampah yang tidak memenuhi syarat kesehatan dapat menjadi
tempat berkembang biaknya vektor penyakit seperti lalat, tikus, kecoak. Selain itu dapat juga
menyebabkan pencemaran tanah dan menimbulkan gangguan kenyamanan dan estetika. Untuk itu
disetiap ruang kelas harus terdapat 1 buah tempat sampah dan di sekolah tersebut harus tersedia
tempat pembuangan sampah sementara (TPS).

d. Sarana pembuangan air limbah : Sarana pembuangan air limbah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan ataupun tidak dipelihara akan menimbulkan bau, mengganggu estetika dan menjadi tempat
perindukan dan bersarangnya tikus. Kondisi ini berpotensi menyebabkan dan menularkan penyakit
seperti leptospirosis dan filariasis (kaki gajah).

Berdasarkan asfek-asfek tersebut, maka Yayasan Pondok Pesantern Darul Iman Wattaqwa NW
Boro’Tumbuh berupaya dan berikhtiar untuk mengadakan sarana dan prasarana sanitasi dan MCK agar
tercipta suasan yang bersih, nyaman, dan asri di sekitar lingkungan yayasan.

2. Tujuan
a. Memenuhi syarat-syarat kesehatan sehingga dapat mendukung proses belajar mengajar dengan baik
dan menunjang proses pertumbuhan dan perkembangan murid secara optimal.
b. Memberikan kenyamanan bagi guru dan peserta didik dalam proses belajar mengajar.
c. Sebagai pusat kegiatan belajar mengajar.
d. Membina dan mengembangkan sekolah sebagai salah satu sumber belajar.
e. Mengembangkan daya fisik siswa yang lebih aktif dan kreatif serta membutuhkan rasa percaya diri.
f. Membantu masyarakat belajar (guru dan siswa) dalam memecahkan berbagai persoalan yang dihadapi
dalam kehidupan sehari-hari.

3. Manfaat
Setelah diterimanya bantuan pembangunan sanitasi, manfaat dan hasil yang diharapkan akan diperoleh
oleh madrasah kami serta pemeliharaan yang mudah-muadahan dapat kami lakukan adalah :
1. Terciptanya sekolah/madrasah yang menunjang lancarnya proses belajar mengajar.
2. Memacu Guru dan Kepala Sekolah untuk belajar meningkatkan mutu dan tugas serta tanggung jawab
masing-maisng.
3. Tumbuhnya rasa kebersamaan dan kekeluargaan diantara pihak sekolah dengan masyarakat.
4. Terciptanya pusat kegiatan belajar mengajar yang efektif.
5. Berkembangnya daya fisik siswa yang lebih aktif dan kreatif serta menumbuhkan rasa percaya diri.
6. Terfasilitasinya guru dan siswa dalam melakukan kegiatan belajar mengajar praktis dan efektif.

4. Profil Yayasan
Nama Yayasan :
Alamat :
Nomor HP :
Tahun didirikan :
Nomor Statistik :
Tahun beroperasi :
Luas :
Status tanah :
Kepmenhumkam :

5. Program Kegiatan
Program kegiatan di ................... yaitu:
a. Kegiatan belajar mengajar konvensional merupakan kegiatan utama yang dilaksanakan setiap hari,
dimulai sejak pukul 06.30 s/d 13.00.
b. Selain kegiatan pokok tersebut di atas, ( ...nama yayasan/lembaga...) juga mengembang kegiatan
ekstrakurikuler seperti Pramuka, PMR, Marcing Band, Pencak Silat, dan Kasidah tradisional. Kemudian
pada setiap sore Kamis diadakan hiziban akbar dan pembacaan al-Barzanji secara rutin diikuti oleh
seluruh santri.
c. Pengajian umum bagi umat muslim yang diikuti oleh masyrakat luas juga diselenggaran pada setiap
satu kali sebulan.

6. Fasilitas dan Sumber Daya Manusia (SDM)

a. Sumber Daya Manusia (SDM)
(...nama lembaga...) dipimpin oleh ketua umum yayasan: (...nama ketua yayasan...)
b. Tenaga pendidik di lingkungan Yayasan Pondol Pesantern Darul Iman Wattaqwa NW Boro’Tumbuh
terdiri dari guru/pegawai swasta yang rata-rata berpendidikan sarjana (S1) dan mengajar sesuai dengan
kualifikasi pendidikannya. Jumlahnya 70 orang yang terdiri dari 40 guru laki-laki dan 30 guru
perempuan.

c. Jumlah santri dalam 3 (tiga) tahun terakhir:

Lembaga Jumlah Santri TOTAL

2014-2015 2015-2016 2016-2017
MA 170 150 155 475
MTs 182 165 135 482
MI 145 134 160 439
TK 30 35 37 102
JUMLAH 527 484 487 1.498

7. Fasilitas
a. Yayasan ini fasilitasnya masih terbatas, seperti :
- Ruang kelas (TK belum ada ruang/numpang, MI 6 ruang, MTs. 6 ruang, MA 7 ruang )
- Kantor pada masing-masing lembaga
- Perpustakaan pada masing-masing lembaga
- Gedung serba guna (belum ada)
- Mushalla (belum ada)
b. Fasilitas yang akan dibangun
- Sanitasi dan MCK

8. Jaringan Kerja Sama

a. Yayasan ini bernaung dibawah organisasi Nahdlatul Wathan sehingga bekerja sama dengan Pondok
Pesantren Syaikh Zainuddin NW Anjani Lombok Timur.
b. Taman Pendidikan al-Quran al-Ikhlas Dasan Tumbu Desa Tumbuh Mulia Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur.
c. Taman Pendidikan al-Quran Baitussollah Dasan Tumbu Desa Tumbuh Mulia Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur,
d. Taman Pendidikan al-Quran Darul Iman Dasan Tumbu Desa Tumbuh Mulia Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur, dan
e. Taman Pendidikan al-Quran al-Muttaqin Dasan Kulur Desa Tumbuh Mulia Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur

9. Kebutuhan dan Penggunaan Dana

Agar penyelenggaraan program-program di ( ...nama yayasan/lembaga...) ini dapat berjalan dengan
baik, diperlukan dana yang akan dipergunakan untuk membangun Sanitasi dan MCK dengan rincian
sebagai berikut :

- Pembangunan Sanitasi dan MCK : Rp. 52.200.000,00

10. Sumber Dana

Kebutuhan dana tersebut dikumpulkan dari :
a. Dana yang sudah dimiliki (swadaya)
b. Sumbangan dari pemerintah
c. Sumbangan, infaq, amal jariyah, shadaqah dari masyarakar muslim/muslimat.
d. Donatur tetap maupun donatur tidak tetap.
e. Usulan lain yang sah dan halal.

11. Susunan Pengurus Yayasan

Terlampir

12. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Terlampir

13. Sketsa Rencana

Terlampir

14. Badan Hukum

- Rekening Yayasan/lembaga terlampir.
- NPWP Yayasan/lembaga, terlampir.
- Fotocopy KTP Ketua Pengurus Yayasan/lembaga, terlampir.

15. Penutup
Demikian gambaran singkat tentang ( ...nama yayasan/lembaga...) Jalan ..... Semoga mendapat
perhatian.

Untuk melengkapi proposal ini, berikut kami lampirkan gambar dan rekapitulasi rincian biayanya.

Selanjutnya dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa hormat pengurus atau penaggungjawab (
...nama yayasan/lembaga...) mengetuk pintu hati nurani Bapak untuk berkenan memberikan bantuan
amal jariyah, infaq, shadaqah berupa apa saja demi terwujudnya madrasah tersebut dalam rangka
mengembangkan pendidikan islam untuk kemaslahatan umat.

Semoga amal baik Bapak/Ibu/Saudara diterima di sisi Allah SWT, dan mendapatkan balasan yang
setimpal baik di dunia maupun di akhirat. Aamiin, aamiin, Ya Rabbal’alamiin.
........, ................Mei 2016

(...nama yayasan/lembaga...)

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

( ................. ) ( ................ )